咯血的多层螺旋CT血管成像

咯血的多层螺旋CT血管成像第1页/共45页咯血为常见病。CTA对咯血的诊断非常有价值。今年来，国家的好政策使我们能够买高档的CT。建议大家充分利用这些设备，此为目的第2页/共45页内

容咯血为什么需要行CTA检查咯血概述咯血CTA检查方法（含图像处理注意事项）与咯血有关的血管的影像表现第3页/共45页咯血为什么需要行CTA检查咯血为临床常见急症。大咯血不及时处理后果严重对于临床反复咯血及大咯血往往需要进行介入下支气管动脉栓塞治疗。对咯血患者行支气管动脉栓塞治疗疗效可靠，已经成为急诊处理的重要及首选方法但咯血原因众多，除了支气管动脉外，非支气管动脉体循环系统供血、血管畸形（与颅脑AVM原理不同）、肺动脉疾病等也可引起咯血，一旦遗漏这些情况，治疗会无效或效果差，或再咯血明确责任血管非常重要超声、胸片、透视、MRI无能为力DSA也有很多缺陷，无法全面了解病变情况第4页/共45页咯血为什么需要行CTA检查支气管动脉、肺动脉异常用DSA检查非常麻烦、危险性大，有时DSA无法检查（因为支气管动脉起源变异非常大，特别是老年人；咯血时责任血管起源非常复杂）肺动脉期CTA显示的肺动脉内充盈缺损，可能为支气管动脉-肺动脉瘘。这是由于正常支气管动脉压力高所致。支气管动脉期有对比剂充盈则为瘘第5页/共45页咯血为什么需要行CTA检查胸部CTA对寻找咯血原因比DSA有较多的优势

CTA可以快速、无创、立体显示小血管CT可以薄层扫描及薄层重建图像，通过重组技术可以显示与咯血有关的血管的形态、开口、数目、有无异位等，有无体外循环参与供血等有些疾病只能用CT诊断，DSA无用CTA可以一次成像显示多只血管第6页/共45页咯血概述第7页/共45页咯血的定义咯血是指喉部、气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。凡痰中带有血丝、或痰血相兼、或纯血鲜红，均称为咯血。咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量达500毫升以上）。咯向量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。第8页/共45页咯血的病因1、支气管疾病常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。

2、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。

3、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。

4、其他血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。第9页/共45页第10页/共45页咯血的机理

1.血管通透性增加

由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他代谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。

2.血管壁侵蚀，破裂

肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此种血管瘤多见于空洞性肺结核。

3.肺血管内压力增高

风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。

4.止、凝血功能障碍

常见于血小板减少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基

上也可能出现咯血。

5.机械性损伤

外伤或肺结核钙化灶，支气管结石对血管的机械性损伤引起咯血。第11页/共45页咯血的机理肺动脉内压力较低仅为主动脉压力的1/6左右，但血管床丰富，血流量大全身血液约97%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动脉出血的机会较多，支气管动脉而来自体循环因此压力较高，破裂后可引起大量出血第12页/共45页咯血的分类根据出血部位及发病机理可分为三类

1、渗出性出血

血液从毛细血管渗出，可能由于各种原因导致毛细血管扩张、肺内压的改变、维生素缺乏或凝血功能不全有关、毛细血管透性增加而出血。此类咯血量少，多为痰中带血。

2、肺血管出血

肺结核病变侵蚀血管壁而引起出血，出血量可因损伤血管的大小及深浅程度而不等。当空洞壁上血管瘤（小动脉瘤）破裂时，可出现大量的咯血，甚至发生窒息休克或死亡。

3、支气管血管出血

结核性支气管扩张及支气管内膜充血糜烂型和肉芽溃疡型。由于溃疡面血液渗出或溃疡侵蚀血管壁而致出血。出血量多少不等。第13页/共45页咯血的检查病史询问体格检查实验室检查痰检查

有助于发现结核杆菌真菌、细菌、癌细胞寄生虫卵、心力衰竭细胞等；出血时间凝血时间，凝血酶原时间血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。器械检查第14页/共45页器械检查胸部透视胸部平片CT检查

平扫、增强扫描，CTA（双螺旋、4层、8层、16层、64层、128层、256层、320层、640层螺旋CT）

支气管镜检查

原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核异物等，同时在直视同上取活体组织病理检查或异物取出，出血和痰液吸出等

放射性放射性核素检查

助于肺癌与肺部其他肿物的鉴别诊断DSA第15页/共45页咯血的治疗药物治疗支气管镜下治疗介入治疗

技术成熟、疗效可靠、安全易行第16页/共45页咯血的CTA（多层螺旋CT血管成像）检查方法双期扫描：最好，肺动脉期和支气管动脉期。对设备性能和技师的技术水平要求高单期扫描：常用，行肺动脉或主动脉单期扫描。一般扫支气管动脉期扫描两次扫描：最好不用，分别扫描肺动脉像和支气管动脉像第17页/共45页双期扫描一次打药进行肺动脉期、支气管动脉期扫描优点：可以分别显示肺动脉和支气管动脉情况，不易误诊、漏诊，特别是一些特殊病人（支气管动脉栓塞术后、特殊疾病等）缺点：达到两期无重叠对设备和扫描技术要求较高。第18页/共45页双期扫描技术使用64层或以上CT。不同的CT扫描技术不同对比剂：优维显370（碘普罗胺注射液），浓度为370mgI/ml。也可以使用其它对比剂，浓度为350mgI/ml或370350mgI/ml均可。使用双筒高压注射器。对比剂用量1.2ml/kg，注射流率4ml/s，之后用30ml生理盐水冲洗。采用自动触发技术，将左肺动脉干阈值设定为80HU，延时4s启动扫描，扫描范围自下颈部至第2腰椎水平。肺动脉期由肺底向肺尖方向扫描，费时3~5s；然后延时12s，进行主动脉期扫描，扫描方向为肺尖到肺底。第19页/共45页有的作者扫描动脉期和静脉期Arterialandvenousphasescanningwasperformed.Inthearterialphase,thescanningdelayafterinitiationofthecontrastmaterialinjectionwasdeterminedbyusingabolus-trackingmethod.Theregionofinterestwaspositionedatthedescendingaorta,andthethresholdforCTangiographywassetat100HUfor16–detectorrowCTandat150HUfor64–detectorrowCT.WhentheCTnumbersurpassedthethreshold,helicalscanningwasautomaticallyinitiatedandfollowedbyvenousphasescanning20secondsaftercompletionofthearterialphase.For16–detectorrowCT,thepatientsheldtheirbreathforapproximately30–40secondsduringscanning,withoxygeninhalationatarateof2–3L/min.第20页/共45页单期扫描为常规咯血CTA检查方法优点：操作简单，成功率高缺点：一般只能观察异常血管的形态、部位，不能观察其来源与去向。约10%的咯血来自肺动脉，可能会遗漏第21页/共45页单期扫描用MSCT碘对比剂，浓度350mgI/ml，剂量1.5ml/kg，注射流率4~5ml/s，之和以相同流率注入生理盐水30~40ml采用bolustracking技术，监控区域选在降主动脉，阈值100HU，延迟5s开始触发扫描120mLofarelativelyhigh-densitycontrastmaterial(350mg/dL)atarateof4mL/secviaan18-gaugecannulaintoanantecubitalveinorcentralvenouscatheter第22页/共45页

ParametersforMulti–DetectorRowCTofHemoptysis*Orathresholdof100HUinthedescendingaortawithbolustracking.†Orathresholdof120HUinthedescendingaortawithbolustracking.第23页/共45页扫描技术要点使用高档的CT是前提触发点的选择阈值设定对比剂总量、流量、流率心率、心功能的影响Imageacquisitionshouldbeperformedinacranio-caudaldirectionfromthebaseofthenecktotheleveloftherenalarteriestoincludethesupraaorticgreatvesselsandtheinfradiaphragmaticarteries,whichmayberesponsibleforanabnormalcollateralcontributiontothelungs第24页/共45页双期扫描成功标准图像质量可用，没有明显伪影肺动脉期

肺动脉主干CT值>300HU，主动脉干CT值<肺动脉主干CT

值200HU，主动脉期

主动脉干CT值>300HU，肺动脉主干CT值<主动脉干CT值200HU第25页/共45页图像处理技术使用专用图形工作站重组方法：MPR、MIP、VR第26页/共45页JohnF.Bruzzi，etal.January2006RadioGraphics,26,3-22.第27页/共45页异常血管分析注意事项注意分析咯血相关血管的起源、数量、形态、相互关系（供血动脉）右支气管动脉非起源于右侧肋间后动脉或降主动脉者为异位起源左支气管动脉非起源于降主动脉或主动脉弓者为异位起源

Thepulmonaryarteriesshouldalwaysbeanalyzedtoexcludethepossibilityofpulmonaryemboli,particularlyinthepresenceofsubpleuralareasofenhancementthatcouldrepresentareasoflunginfarctionandthatmayberesponsibleforhemoptysis.Acutethromboembolicdiseaseisafrequentcauseofnonmassivehemoptysisthatrequiresurgentdiagnosisandtreatmentwithanticoagulationtherapy.Thepulmonaryarteriesmayalsobethesourceofhemorrhageincasesofdirectinvasionbyneoplasticdiseaseorbynecrotizinginflammatorydisorderssuchastuberculosis第28页/共45页支气管动脉变异很多，咯血有关的血管更复杂，要耐心处理图像第29页/共45页异常血管分析注意事项支气管动脉与非支气管性体动脉的区分标准：经肺门进入肺内，紧贴支气管及肺动脉壁走形者为支气管动脉；未经肺门入肺，不沿支气管壁走行而参与供血的动脉为非支气管性体动脉（包括肋间动脉、内乳动脉和膈下动脉等）支气管动脉增粗参考标准：右侧支气管动脉主干直径>2.0mm，左侧支气管动脉主干直径>1.5mm第30页/共45页与咯血有关的血管的影像表现咯血相关的支气管动脉及其他非支气管动脉咯血相关的肺动脉第31页/共45页咯血相关的支气管动脉及其他非支气管动脉的影像表现无支气管动脉供血：支气管动脉起源正常，未见明显增粗，病灶内未见支气管动脉供血支气管动脉单支供血：供血支气管动脉主干增粗、扭曲，可伴有分支的增多、增粗，或伴动脉瘤支气管动脉多支供血：表现为向病灶供血的支气管动脉有2~3支，相互交通吻合，形成血管网支气管动脉与非支气管动脉共同供血：支气管动脉与肺外体循环动脉同时向病变供血，包括肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉等直接异常体循环动脉供血：第32页/共45页MartineRemy-Jardin，etal.Radiology2004;233:741–749第33页/共45页MartineRemy-Jardin，etal.Radiology2004;233:741–749第34页/共45页Figure6.Imagesina19-year-oldmanwithchronicrecur-rentminorhemoptysisoriginatingfromtherightlowerlobe.(a)Inferior-superiorMIPobtainedfrommulti–detec-torrowCTofthelowerlungzonesand(b)anteriorvolume-renderedCTimageofthethoracolumbarregiondepicttheabnormalsystemicartery(arrows)supplyingthepostero-basalsegmentoftherightlowerlobeanditsoriginfromtheanteriorwallofthedescendingaorta.(c)Selectivearterio-gramdemonstratestheabnormalsystemicartery(arrows)priortocoildeposition,enablingitscompleteocclusion.第35页/共45页AntoineKhalil,etal.AJRSeptember2010vol.195no.3772-778第36页/共45页74-year-oldmanwithactivetuberculosiswhowasadmittedforhemoptysis.Axial(A)andsagittal(B)multiplanarreconstructionimagesonmediastinalwindowsettingandsagittalmultiplanarreconstructionimage(C)onlungwindowsettingshowpulmonaryarteryfalseaneurysminwallofcavitycorrespondingtoRasmussenaneurysm(arrow).SelectivepulmonaryarteryangiogramwasperformedwithMDCTangiographyguidance.第37页/共45页TypeAPAPin49-year-oldmanwithpulmonarytuberculosis.(a)PulmonaryCTangiogramshowsaPAP(假性肺动脉瘤，arrow)intheposteriorsegmentoftherightupperlobe.(b)MainpulmonaryangiogramshowsaPAP(arrow).SuyoungShin，etal.August2010Radiology,256,656-664.第38页/共45页1A—45-year-oldmanwithhemoptysis.Axial(A),sagittal(B),andcoronal(C)MDCTreconstructionswith1-mm-thicksliceviewedatlungwindowsettingsshowground-glassopacitiesonanteriorsegmentofleftupperlobe.MultiplanarMDCTreconstructions(notshown)didnotaddinformationaboutlocationofbleedingsitetofind