咯血的诊治课程

咯血的诊治课程第1页/共101页问题：出血原因不易确定咯血原因的诊断多数是可能性的诊断缺少对大咯血有效的治疗措施流行病学情况变化（结核、支扩减少），文献相对陈旧，新技术推广不够第2页/共101页大咯血：有危及生命倾向的咯血判定标准条件：单位时间内大量咯血一次咯血100ml以上6小时咯血300ml以上24小时咯血600ml以上美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75％南非：24小时咯血200ml以上。死亡率10％，明显增高大咯血发生率在咯血中约为1.5%第3页/共101页咯血造成死亡因素基础肺功能差无力把血咯出肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml以上引起气体交换障碍出血速度、失血量伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍第4页/共101页出血部位解剖第5页/共101页第6页/共101页出血部位支气管动脉90%肺动脉5-10%肺静脉肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎）弥漫性肺泡出血综合征第7页/共101页支气管动脉起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3根分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫是发生大咯血的主要部位多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂第8页/共101页肺动脉肺动静脉畸形――较少见肺栓塞、梗死结核空洞的Rasmussen’s动脉瘤第9页/共101页主动脉动脉瘤第10页/共101页常见咯血原因：感染：支气管扩张支气管炎肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺结核、非结核分枝杆菌病寄生虫：肺吸虫、包虫肺真菌病（肺曲菌病）第11页/共101页常见咯血原因：肿瘤性疾病原发性肺癌转移性肺癌支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮癌第12页/共101页常见咯血原因：心血管疾病肺梗死、肺栓塞二尖瓣狭窄左心功能不全、肺淤血先天性心脏病主动脉瘤肺动静脉瘘支气管血管瘤支气管动脉瘘第13页/共101页非感染性炎症、血管炎Wegener肉芽肿显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征风湿性疾病（SLE等）Behcet病肺出血—肾炎综合征（Goodpasture综合征）常见咯血原因：第14页/共101页常见咯血原因：其他支气管结石、息肉、异物出血性因素（白血病、血小板减少、vWb病）支气管、肺子宫内膜异位症特发性肺含铁血黄素沉着症第15页/共101页其他胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断裂医源性：气管镜活检、TBLB、经皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗凝肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔离症特发性：气道出血、肺泡出血常见咯血原因：第16页/共101页感染性疾病是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死气道任何部位严重感染都可伴发咯血肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，20～50％第17页/共101页肺结核咯血发生率15～36％，大咯血1.5％（专科）肺组织破坏或空洞形成气管内膜结核灶坏死脱落慢性空洞，Rasmussen’s动脉瘤慢性：5～7％，死于大咯血咯血常是活动性肺结核就诊原因非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球第18页/共101页第19页/共101页第20页/共101页男47岁大咯血陈旧结核

A:肺门升高、肺动脉变窄第21页/共101页B:支气管动脉增生，B-Pshunt，肺静脉返流第22页/共101页女67岁陈旧结核脓胸大咯血

A:左肺动脉不显影第23页/共101页B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt第24页/共101页气道炎症性疾病支气管扩张症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大出血来自支气管动脉，有体循环压力HRCT诊断第25页/共101页女43岁支气管扩张大咯血

A：左下叶肺动脉变窄血少第26页/共101页B：支气管动脉扩张迂曲增生

B-Pshunt第27页/共101页支气管炎小量咯血支气管炎COPD气管镜检查可有炎性改变肺不张可造成咯血气道炎症性疾病第28页/共101页女61岁中叶不张

A：中叶肺动脉不显影第29页/共101页B:萎缩中叶支气管动脉增生B-Pshunt第30页/共101页弥漫性泛细支气管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短常伴副鼻窦炎低氧血症、冷凝集试验(+)后期支扩、咯血气道炎症性疾病第31页/共101页DPB第32页/共101页DPB第33页/共101页支气管结石、息肉钙石脱落刺破血管咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见支气管息肉气管镜所见气道炎症性疾病第34页/共101页真菌感染曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌第35页/共101页大咯血肺切除曲菌病标本

A：支气管动脉B-Pshunt第36页/共101页肺曲菌病

B:支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支第37页/共101页男48岁发热咯血

A:肺动脉造影B6显示不良、外压第38页/共101页B：支气管动脉肺门血管增生

病理：肺隐球菌第39页/共101页寄生虫感染肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血肺包虫：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血第40页/共101页肿瘤咯血支气管肺癌30-50%有咯血痰中带血2周以上中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症第41页/共101页男58岁咯血右肺腺癌

A:右肺上叶肺动脉闭锁第42页/共101页B:营养肿瘤支气管动脉肿瘤坏死形成空洞第43页/共101页类癌支气管类癌腺样囊性癌（圆柱瘤）粘液表皮癌多数有咯血，可有大咯血气管镜可见深红色或粉色肿瘤，活检可致命性出血第44页/共101页气管镜肿瘤出血第45页/共101页肺转移癌偶尔发生咯血恶性黑色素瘤乳腺癌绒毛膜癌甲状腺癌骨肉瘤第46页/共101页肺血管、心血管疾病肺血管病原发、继发肺动脉高压先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂肺动静脉瘘与小气道相通时咯血第47页/共101页先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）可以是孤立Osler-Weber-Rendu

奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张8%发生过大咯血肺血管、心血管疾病第48页/共101页气管镜下血管扩张迂曲第49页/共101页第50页/共101页肺栓塞常有一定量咯血，特别是肺梗死典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水X线：小面积的渗出性病灶肺血管、心血管疾病第51页/共101页女33岁胸痛咯血

A:舌叶肺动脉狭窄分支无显影第52页/共101页B:舌叶支气管动脉增生第53页/共101页心血管疾病二尖瓣病变左心衰肺充血肺泡水肿静脉系统淤血主动脉瘤与支气管之间滴漏肺血管、心血管疾病第54页/共101页男53岁二尖瓣关闭不全咯血

A：左房右房大第55页/共101页B:支气管动脉造影未见异常气管镜血管网扩张心功能改善后咯血停止第56页/共101页主动脉瘤咯血第57页/共101页免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎肺泡出血Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管中心坏死形成空洞Goodpasture综合征：抗基底膜抗体与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、高安病、Bechset病第58页/共101页女32岁突然大咯血

A：肺动脉造影右上叶未显影第59页/共101页B:支气管动脉明显扩张

B-Pshunt代偿怀疑血管炎第60页/共101页医源性咯血气管镜检查：TBLB经胸壁针刺活检肺动脉导管球囊扩张药物：抗凝第61页/共101页其他原因外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病、骨髓移植后病因不明咯血：5-34%气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性第62页/共101页诊断思路（临床途径）确定出血是否来自下呼吸道、肺除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查除外上消化道出血：咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性第63页/共101页判定咯血次数、咯血量多年、反复：支扩、曲菌、类癌首次：结核、肺癌小量：感染性、肺癌大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞诊断思路（临床途径）第64页/共101页伴随症状伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌伴发热：低热：结核；高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞诊断思路（临床途径）第65页/共101页相关因素：外伤、医源性、溶媒（Goodpasture）月经：“替代性月经”、子宫内膜异位诊断思路（临床途径）第66页/共101页体格检查：鼻咽部：肿瘤、Wegener皮肤：毛细血管扩张胸部血管杂音：肺动静脉畸形罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位）下肢水肿：心功能不全、静脉血栓诊断思路（临床途径）第67页/共101页胸部X线浸润影：结核、肺炎、肺梗死纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩蜂窝状、卷发样：支扩空洞：结核、肺化脓症、癌性空腔内伴球形影：肺曲菌病球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘诊断思路（临床途径）第68页/共101页肺不张：肺癌、炎症肺水肿：左心功能不全弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB咯血者可X线正常胸部CT：对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义诊断思路（临床途径）第69页/共101页实验室检查血常规、血型、生化凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体痰细菌学、细胞学、真菌有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等血气分析诊断思路（临床途径）第70页/共101页超声心动图诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞心导管：必要时肺动脉、支气管动脉造影气管镜检查：检查时机咯血基本控制，原因不清手术前（有限）诊断思路（临床途径）第71页/共101页咯血的诊断程序第72页/共101页咯血的处理小量出血一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药止血药：安络血：5-10mg，3次/日云南白药：0.5，3次/日止血敏：250mg，肌注，2次/日第73页/共101页中等量、大咯血早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出大量血的恐惧程度用作测试医生素质的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血咯血的处理第74页/共101页预防气道阻塞一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流加强监护生命体征：血压、呼吸、氧合抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置咯血的处理第75页/共101页止血药垂体后叶素：使肺循环血流量减少，肺血管收缩。大咯血首先5～10单位＋5％或50％葡萄糖溶液20～40ml，静注；10单位＋5％葡萄糖溶液500ml，静滴。不良反应：面色苍白、心慌、恶心、腹痛、便意等妊娠禁用；高血压、冠心病慎用咯血的处理第76页/共101页氨甲苯酸（对羧基苄胺）：抗纤维蛋白溶解0.1～0.3，5％GS10～20ml，静注或静滴酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板功能0.25～0.75，肌注、静注或静滴，2～3次/日立止血：类凝血酶作用2克氏单位（KU）静注；1KU，肌注，1次/日咯血的处理第77页/共101页激素：抗炎、减少渗出、抑制肥大细胞脱颗粒、降低肝素水平，用于炎性咯血、结核、肺炎。在抗炎、抗结核基础上应用。地塞米松：10～20mg/日；氢化可的松：100-300mg/日弥漫肺泡出血：强的松1mg/kg/日+环磷酰胺2mg/kg/日血管扩张剂：降低肺动脉压，血液分流到四肢、内脏“内放血”。α受体阻滞剂：酚妥拉明或酚苄明10-20mg，静滴。注意补充血容量。其他药：654－II、少量冬眠灵、普鲁卡因咯血的处理第78页/共101页抗菌药：炎症咯血广谱抗生素硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：甲硝唑：500mg，2～3次/日，静滴替硝唑：400～800mg，2次/日，静滴血浆置换：Goodpasture、血管炎咯血的处理第79页/共101页萎陷疗法药物无效膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血肺下部出血效果好人工气腹：1000-2000ml咯血的处理第80页/共101页经气管镜止血原因不明的咯血小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者经气管插管检查监测、给氧盐水20ml＋肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10ml冰盐水灌洗对患者无益硬质镜不实际支气管肿瘤出血：激光、高频咯血的处理第81页/共101页友谊医院28例咯血经支气管镜

注入凝血酶治疗疗效病因N有效无效腺瘤21(0.5)1(0.5)支扩65(0.83)1(0.17)肺癌65(0.83)1(0.17)淀粉样变11息肉11第82页/共101页友谊医院28例咯血经支气管镜

注入凝血酶治疗疗效病因N有效无效结核33（0.66）1（0.34）肺囊肿11肺炎11支气管炎75（0.71）2（0.29）总有效率78.6%第83页/共101页一侧出血时健侧肺保护方法第84页/共101页动脉造影与栓塞治疗大咯血多数来自支气管动脉体循环：锁骨下、肋间、腋下、侧支10％为肺动脉短期止血效果80～100％大咯血：诊断、治疗方法救命手段咯血的处理第85页/共101页动脉造影、栓塞指征反复咯血、保守治疗无效肺功能差，不具备手术条件胸片正常、怀疑为血管病变反复咯血，出血部位不定咯血的处理第86页/共101页经股动脉、胸5～6、降主动脉、右1～2支、左2～3支造影剂血管外溢、血管扩张、扭曲、增宽、与体动脉、肺动脉交通支栓塞部位在支气管动脉起始4cm处，病变供血部栓塞物：明胶海绵、氧化纤维素、记忆铂金螺旋栓塞环咯血的处理第87页/共101页第88页/共101页第89页/共101页第90页/共101页动脉造影与栓塞第91