个为什么与鱼骨图讲义

8D根本原因分析(fēnxī)——5WHY与鱼骨图2023/3/23第一页，共六十五页。一、8D使用工具(gōngjù)简介二、5Why分析方法培训(péixùn)三、鱼骨图分析方法培训(péixùn)四、8D中5WHY与鱼骨图的应用第二页，共六十五页。脑力激荡、（头脑风暴）因果图（鱼骨图）柏拉图时间线（甘特图）流程图是/不是矩阵Is/Isnot共性分析5WHY故障树分析假设检验回归分析试验设计决策矩阵SPC防错法控制计划Controlplan佩恩特图能力矩阵5W2H直方图趋势图故障检测分类FDC相关分析（散点图）风险评估FMEA7钻石法样本大小和功效层别法1、8D使用(shǐyòng)工具简介第三页，共六十五页。一、8D使用工具(gōngjù)简介二、5Why分析方法培训(péixùn)三、鱼骨图分析方法培训(péixùn)四、8D中5WHY与鱼骨图的应用第四页，共六十五页。1、5WHY分析法介绍(jièshào)千万别无视(hūshì)第一步1.1由来5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人(yǒurén)问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他答复说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么〞，直到答复令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么〞。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底〞的习惯；“打破沙锅问到底〞是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底〞，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后第五页，共六十五页。问题(wèntí)表象直接(zhíjiē)原因(中间(zhōngjiān)原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2问题的冰山性第六页，共六十五页。一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）

治本对策

（永久）1.35WHY分析法的要点(yàodiǎn)①

第七页，共六十五页。了解(liǎojiě)情况抓住形势问题(wèntí)鉴别说明(chǎnmíng)问题原因点〔POC〕原因根源问题发生在哪块？“去看〞问题根本经由调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1〔大、模糊、复杂的问题〕已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策流程标准化/教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.1.45WHY漏斗第八页，共六十五页。5WHY分析法的运用①原因原因直接原因异常现象异常发生真正原因WWWW为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。①③②⑤④为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因5WHY分析法的运用②真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？1.55WHY分析法的运用(yùnyòng)第九页，共六十五页。找出问题发生的根源(gēnyuán)，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强1.65WHY分析法的优点(yōudiǎn)第十页，共六十五页。2使用用(shǐyòòng)“5WHY〞〞本卷须须知千万别无无视(hūshì)第第一步要向有关关人员(rényuáán)清清晰陈述述所发生生的问题题和相关关信息,做到让所所有相关关人员都都了解要要分析问问题是什什么，即即使是不不熟悉该该类问题题的人员员。2.1对问题的的描述——事实、全全面、具具体、确认所描描述的状状态为事事实，而而非推断断、猜测测尽可能分分享所有有的相关关信息可以的话话，使用用数据进进行说明明防止涉及了对对策模糊第十一页页，共六六十五页页。眼见为实实,耳听为虚虚现场(xiàànchǎng)现物现实(xiàànshí)亲自(qīnzì)到现场。亲自看看实物物、接接触实实物。。亲自去去了解解现实情情况。。2.2三个现现场要要素第十二二页，，共六六十五五页。。每个为为什么么的问问题和和答案案间必必须(bììxūū)有必然然关系系。观光(guāngguāāng)缆车的的玻璃璃窗由由于水水蒸气气变得得模糊糊里面(lǐǐmiàn)乘了六六个人人观光缆缆车的的玻璃璃窗由由于水水蒸气气变得得模糊糊观光缆车内内外有温差差观光缆车内内空气湿度度升高了〔水水份饱和度度〕两个为什么么间必须紧紧密相关，，不要跳步步2.3注意层和层层间的相关关性素第十三页，，共六十五五页。假设问题的的答案有一一个以上的的原因(yuányīn)，，那么应找找出每个原原因(yuányīīn)的根根源。问题(wèntí)直接(zhíjiē)原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每个原原因的根源源第十四页，，共六十五五页。CCCCCCCCCCCCCCC异常(yìcháng)的发生(原因(yuányīn)/后果关系系)直接(zhíjiē)原因原因x原因xx原因xxx根本原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?CC(原因/后果关系系)(原因/后果关系系)(原因/后果关系系)(原因/后果关系系)“因此〞测试2.4推导的同时时进行验证证第十五页，，共六十五五页。原那么(yuánzé)：找找到根本原原因五个为什么么问问五五次为什么么52.5不仅仅是5次第十六页，，共六十五五页。要天真一些些要绝对的客客观找原因(yuányīn)，，非找借口口、理由根据数据、、事实，而而非猜测、、假设做到三现，，在现场通通过现物掌掌握现实不要认为答答案是显而而易见的如果你自己己不完全熟熟悉过程，，就组建一一个多功能能的工作组组来完成分分析假设问题的的答案有一一个以上的的原因，那那么应找出出每个原因因的根源。。2.55WHY总的指导方方针第十七页，，共六十五五页。3“5WHY〞案案例(ànlì)说明千万别无视视(hūshì)第第一步问题：“今今天上班(shàngbāān)迟到到了10分分钟〞3.1案例1：迟到第十八页，，共六十五五页。今天上班(shàngbāān)迟到了10分钟为什么会比比平时(píngshí)晚出门？起床(qǐchuáng)比平时晚了了15分钟为什么闹钟钟闹不醒你你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的的太熟呢？？出门比平时时晚15分钟为什么起床床会晚?睡的太熟了了,没听到为什么会迟迟到？没有被闹钟钟闹醒为什么昨天天失眠呢？？昨天下午喝喝了咖啡3.1案例1：迟到第十九页，，共六十五五页。对策:换个时间(shíjiān)如何?换种饮料如如何?3.1案例(ànlì)1：迟到第二十页，，共六十五五页。美国华盛顿顿广场的杰杰弗逊纪念念馆大厦，，1943年建立，，之后因年年久失修，，外表斑驳驳陈旧(chénjiù)，，政府非常常担忧，派派专家调查查原因。3.2案例2：为什么杰杰弗逊纪念念馆大厦墙墙壁(qiángbì)受腐蚀第二十一页页，共六十十五页。1〕为什么么大厦外表表(biǎǎomiààn)班驳驳陈旧？最先认为的的原因是酸酸雨，进一一步实验发发现酸雨的的作用没有有如此明显显〔不是根根本原因〕〕专家发现，，冲洗墙壁壁所用的清清洁剂对建建筑物有腐腐蚀作用，，该大厦墙墙壁每年被被冲洗的次次数大大多多余其他建建筑，腐蚀蚀自然更加加严重。2.〕为什什么经常清清洗呢？因为大厦被被大量的燕燕粪弄得很很脏。3.〕为什什么会有那那么多的燕燕粪呢？因为燕子喜喜欢聚集到到这里，3.2案例2：为什么杰杰弗逊纪念念馆大厦墙墙壁(qiángbì)受腐蚀第二十二页页，共六十十五页。4.〕为什什么燕子以以喜欢聚集集到这里？？是因为建筑筑物上有它它喜欢吃的的蜘蛛？5.〕为什什么会有蜘蜘蛛？蜘蛛爱在这这里安巢，，是因为墙墙上有大量量它爱吃的的飞虫6.〕为什什么墙上飞飞虫繁殖得得这样快？？因为(yīnwèi)黄昏时尘埃埃在从窗外射射进来的强光光作用下，形形成了刺激飞飞虫生长的温温床。解决问题的结结论是：拉上上窗帘。杰弗逊大厦至至今完好无损损。3.2案例(ànlìì)2：为什么杰弗弗逊纪念馆大大厦墙壁受腐腐蚀第二十三页，，共六十五页页。试思考：除了了拉上窗帘，，还有没有(méiyǒu)其它它的解决方法法呢：1.〕使用没没有腐蚀性的的清洁剂2.〕捕杀燕燕子3.〕杀死蜘蜘蛛4.〕杀死房房间内的昆虫虫以上都可视为为有效的改进进(gǎijìn)措施施，但是“灯灯光——拉上上窗帘〞最根根本原因和有有效改进措施施。3.2案例(ànlìì)2：为什么杰弗弗逊纪念馆大大厦墙壁受腐腐蚀第二十四页，，共六十五页页。5why的分分析不是随意意(suíyì)进行行的，必须是是朝解决问题题的方向进行行分析〔主要要原因〕，如如果脱离了这这个方向，5why就可可能会走上死死胡同。例如：一个人人摔了一跤，，分析原因：：

1、为什什么摔跤？---

因为地面面滑

2、为为什么地面滑滑？---因为地地面有水3、为什么有有水？---因因为喝水水洒洒了

4、为为什么水洒了了？--

因为纸水水杯掉地了5、为什么么纸水杯掉地地了？--因为为没有杯托6、为什么么没有杯托？？--因为总总务小妹休息息了没拿出来来

7、为什什么总务小妹妹休息了？--因为总总务小妹感冒冒了

8、为为什么总务小小妹感冒了？？………如果按照这样样的方法进行行分析的话，，你会发现离离主题越来越越远，要想分分析出真正原原因，几乎是是不可能了，，到头来只能能是无头案。。3.3案例2：一个(yīɡèè)错误使用5why的案例：摔了了一跤第二十五页，，共六十五页页。上述分析(fēnxīī)错在何处？找原因(yuányīn)要找可控控的原因(yuányīīn)，基于于组织内部，，要找内部的的原因(yuányīn)，而不能能去找不可控控的〔比方顾顾客的原因(yuányīn)〕。。1.为什么滑滑倒了因因为没没看到地上有有水

2.为为什么没看到到地上有水仰仰头走路路，没有防范范意识

3、、为什么仰头头走路，没有有防范意识？？

....思维方式的差差异，有些喜喜欢找借口，，这些借口就就是那些不可可控的原因。。1、问到第二二个W时，可可以采取纠正正措施了，将将水去除。2、第一个个至第四个W的潜在因子子都存在摔跤跤者“大意摔摔跤〞，如果果他走路小心心点，既使地地面滑、既使使地面有水，，只要他小心心一点，他完完全可以一步步跨过或者绕绕道走。3、第五个W的答复存在在逻辑错误。。A、纸杯掉地地上一定是因因为没有杯托托吗？B、没有有杯托一定会会导致纸杯掉掉地上吗？3.3案例2：一个(yīɡèè)错误使用5why的案例：摔了了一跤第二十六页，，共六十五页页。次数为什么原因即时的解决方案1换鞋区臭气醺天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走2为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚4为什么员工穿丝袜为什么员工每天不洗脚没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯5为什么员工没有理解棉袜的好处为什么员工在公司里没有养成良好的卫生习惯没有实践过，无切身体验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机制监督指导员工

新入员工(yuángōng)发6双棉袜，收取取半价每双袜子颜色色不同，每天天统一穿一种颜色每天洗脚换袜袜子，宿监监监督员工周日全体员工工将工鞋带回回家清洗3.4案例(ànlìì)4：换鞋区臭味味对策第二十七页，，共六十五页页。好的分析(fēnxīī)Why螺栓(luóshuān)松了螺栓(luóshuān)的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加強系紧螺栓對策不好的分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×3.5“5Why〞原原因追究例子子-1第二十八页，，共六十五页页。沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規劃設備構造改變變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃不好(bùhǎǎo)的例子好的例子(lìzi)×3.5“5Why〞原原因追究(zhuījiū)例子-2第二十九页，，共六十五页页。Why3訂單增加現象CleanRoom（无尘室）內的灰尘量規定以上Why1发生灰尘原因是设备來的设备的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話話，公司的經營就不要(bùyào)进行了×××3.5“5Why〞原原因追究(zhuījiū)例子-3第三十页，共共六十五页。。現象

小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.貼警示語或標示商场固定玻璃门没有保护处理×××3.5“5Why〞原原因追究(zhuījiū)例子-4第三十一页，，共六十五页页。31一、8D使用工具(gōngjù)简介二、5Why分析方法培训训(péixùùn)三、鱼骨图分分析方法培训训(péixùùn)四、8D中5WHY与鱼骨图的应应用第三十二页，，共六十五页页。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)鱼骨图案例(ànlìì)特性(tèxìng)分析鱼骨图分析法法的步骤三种类型、根根本结构鱼骨图的定义义、用法第三十三页，，共六十五页页。万事皆有因:问题无时无刻刻不在我们周周围。问题是我们的的朋友(péngyou)，但是它是大大多数人不愿愿意碰到的朋朋友(péngyou)。我们需要秉持持着找朋友的的态度来找出出问题，及其其发生的原因因。鱼骨图可以教教我们如何正正确找出产生生问题的真正正原因。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)第三十四页，，共六十五页页。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)鱼骨图的定义义:1953年，，日本管理大大师石川馨先先生所提出的的一种把握结结果〔特性〕〕与原因〔影影响特性的要要因〕的极方方便而有效的的方法(fāāngfǎ)，故名“石石川图〞。因其形状很像像鱼骨，是一一种发现问题题“根本原因因〞的方法，，是一种透过过现象看本质质的分析方法法，也既称为为“鱼骨图〞〞或者“鱼刺刺图〞。问题的特性总总是受到一些些因素的影响响，我们通过过头脑风暴法法找出这些因因素，并将它它们与特性值值一起，按相相互关联性整整理而成的层层次清楚、条条理清楚，并并标出重要因因素的图形就就叫“特性要要因图〞、““因果图〞。。头脑风暴法〔〔BrainStorming——BS〕：一一种通过集思思广益、发挥挥团体智慧，，从各种不同同角度找出问问题所有原因因或构成要素素的会议方法法。BS有四大原原那么：严禁禁批评、自由由奔放、多多多益善、搭便便车。第三十五页，，共六十五页页。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)鱼骨图的用法法:鱼骨图是一个个非定量的工工具，可以帮帮助我们找出出引起问题潜潜在的根本原原因。它使我们问自自己：问题为为什么会发生生？使工程小小组聚焦于问问题的原因，，而不是问题题的病症。能够集中于问问题的实质内内容，而不是是问题的历史史或不同的个个人观点。以团队努力，，聚集并攻克克(gōngkè)复杂杂难题。辨识导致问题题或情况的所所有原因，并并从中找到根根本原因。分析导致问题题的各原因之之间相互的关关系。采取补救措施施，正确行动动。第三十六页，，共六十五页页。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)鱼骨图的三种种(sānzhǒnɡ)类型各要素与特性性值间不存在在原因关系，，而是结构(jiégòòu)构成团系。鱼头在右，特特性值通常以以“为什么………〞来写。。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特特性值通常以以“如何提高高/改善………〞来写。第三十七页，，共六十五页页。要因：召开头头脑风暴研讨讨会，在最初初的草案阶段段，对于鱼骨骨图的大骨通通常采用(cǎiyòng)6M〔〔5M1E〕〕方法。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)第三十八页，，共六十五页页。6M方法(fāngfǎ)常规图：问题(wèntíí)/特性/结果人测环法机料中间(zhōngjiān)原因鱼骨图分析方方法培训第三十九页，，共六十五页页。头脑风暴研讨讨会时，让所有成员员表达心声，，应尽可能多多而全地找出出所有可能原原因，而不仅仅限于自己能能完全掌控或或正在执行的的内容。对人人的原因，宜宜从行动而非非思想态度面面着手分析。。目标集中，追追求设想数量量，越多越好好。主张独立思考考，各抒己见见。鼓励巧妙地利利用和改善他他人的设想。。禁止批评和评评论，提倡自自由发言，任任意思考，知知无不言，言言无不尽。与会人员一律律平等，各种种设想全部记记录。不强调个人成成绩，以小组组的整体利益益为重，创造造民主环境(huánjìng)。不阻碍个人新新观点的产生生，激发个人人追求更多更更好的主意。。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)第四十页，共共六十五页。。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)绘制时，重点点应放在为什什么会有这样样的原因，并并依照(yīzhàào)5W1H的方方法。1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？第四十一页，，共六十五页页。鱼骨图的根本本(jīběěn)结构:３２１４５６７○○○○○鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)第四十二页，，共六十五页页。鱼骨图分析法法的步骤:①决定问题的的特性。简单的说特性性就是“工作作的结果〞，，首先，对团团队成员讲解解会议目的(mùdì)，然后，认认清、说明需需要解决的问问题，并就此此达成一致意意见。１鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)特性第四十三页，，共六十五页页。②特性和主骨骨。特性写在右端端，用四方框框(fānɡkuànɡɡ)圈起来。主骨用粗线画画，加箭头标标志。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)１２特性主骨第四十四页，，共六十五页页。③大骨和要因因。大骨上分类书写(shūxiě)3～6个要因，用用四方框圈起起来。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)３要点(yàodiǎn)：绘图时，应应保证大骨与与主骨成60度夹角，中中骨与主骨平平行。第四十五页，，共六十五页页。④中骨、小骨骨、孙骨。中骨「事实」」。〔不从事实实开始的话，，要做出对策策的要因的真真实味就淡了了。〕小骨要围绕(wéiràào)「为什什么会那样？？」来写。孙骨要更进一一步来追查「「为什么会那那样？」来写写。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)孙骨曾孙(cénɡsūn)骨中骨大骨小骨４第四十六页，，共六十五页页。⑤记入中骨、、小骨、孙骨骨的“要点〞〞。要因记入[没有对策的的反响｣。例：「没有照照明」「「没有盖子子」「没有报警」」「「没有干劲」」「学习缺乏」」「注注意缺乏」反复寻找为什什么，摸索探探询的话比较较好要因是｢主主语＋谓语｣｣的形式比较较好。例：「软管→→软管长长」「涂料→涂涂料飞溅」」现地现物前要要围绕(wééirào)事实系统的的整理要因。。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)第四十七页，，共六十五页页。⑥深究要因。。考虑对特性影影响的大小和和对策的可能能性，深究要要因(不一定定是最后的要要因)。追查要因的时时候(shííhou)，要由全员员讨论决定。。将深究的要因因称为｢主要因」，用〇标记。「主要因」是对策的内容容可以用眼和和数据确认的的。决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「「和有效对策有有关的要因」中解析，按顺顺序用〇标记标注Ｎｏ．。鱼骨图分析方方法培训(péixùùn)６第四十八页，，共六十五页页。⑦记入关联(guānlián)事项。在制成的鱼骨骨图下栏标注注名称。标注制图日期期。标注制图人姓姓名。鱼骨图分析方方法培训(pééixùùn)「……」的特性要因图名称2010年11月25日***、***、***制图日期及制图人第四四十十九九页页，，共共六六十十五五页页。。事实实(shììshíí)推定定(tuīīdììnɡɡ)推定定(tuīīdììnɡɡ)推定定推定定长度度不不良良是是为为什什么么刹车车导导管管长长度度不不良良特性性：例例1尺寸寸混混乱乱是是为为什什么么工件件不不固固定定是是为为什什么么夹紧紧力力不不够够是是为为什什么么气压压过过低低是是为为什什么么机械械・设设备备夹具具夹夹紧紧力力不不够够工件件不不固固定定汽缸缸气气压压过过低低切断断的的尺尺寸寸混混乱乱中骨骨【【事事实实】】所以以所以以所以以所以以所以以切断断尺尺寸寸混混乱乱工件件不不固固定定夹具具夹夹紧紧力力不不够够汽缸缸气气压压过过低低从汽汽缸缸漏漏气气汽缸缸漏漏气气鱼骨骨图图分分析析方方法法培培训训第五五十十页页，，共共六六十十五五页页。。事实实(shììshíí)推定定(tuīīdììnɡɡ)推定定(tuīīdììnɡɡ)推定定推定定花费费时时间间是是为为什什么么搬运运空空箱箱较较费费时时间间特性性：：例例2别离离是是为为什什么么不能能放放是是为为什什么么大是是为为什什么么多是是为为什什么么设备备放空空箱箱架架子子尺尺寸寸大大不能能放放到到作作业业工工程程内内从工工程程下下来来的的空空箱箱多多放空空箱箱的的架架子子和和工工程程别别离离中骨骨【【事事实实】】所以以所以以所以以所以以所以以放空空箱箱的的架架子子和和工工程程别别离离不能能放放到到作作业业工工程程内内放空空箱箱架架子子尺尺寸寸大大从工工程程下下来来的的空空箱箱比比较较多多需要要箱箱子子的的组组装装零零件件种种类类多多需要要箱箱子子组组装装的的零零件件种种类类较较多多鱼骨骨图图分分析析方方法法培培训训第五五十十一一页页，，共共六六十十五五页页。。事实实(shììshíí)推定定(tuīīdììnɡɡ)推定定(tuīīdììnɡɡ)推定定推定定流向向后后工工程程是是为为什什么么毛刺刺流流向向后后工工程程特性性：例例3不知知道道是是为为什什么么没有有时时间间是是为为什什么么竭尽全全力是是为什什么不适应应是为为什么么支援作作业者者竭尽全全力完完成方方案台台数没有检检查毛毛刺的的时间间作业不不适应应不知道道是不不良品品，所所以放放任自自流中骨【【事实实】所以所以所以所以所以不知道道是不不良品品，所所以放放任自自流没有检检查毛毛刺的的时间间竭尽全全力完完成方方案台台数作业不不适应应训练时时间短短训练时时间短短鱼骨图图分析析方法法培训训第五十十二页页，共共六十十五页页。事实(shìshíí)推定(tuīdììnɡɡ)推定(tuīdììnɡɡ)推定推定不活泼泼是为为什么么改善活活动不不活泼泼特性：例4件数少少是为为什么么不能发发现是是为什什么不了解解作业业是为为什么么不教授授是为为什么么临时工工不了解解前后后工程程不能发发现职职场的的问题题点提案件件数少少中骨【【事实实】没有作作业训训练方方案所以所以所以所以所以改善提提案件件数少少不能发发现问问题点点不了解解前后后工程程只教授授自工工程作作业没有作作业训训练方方案只教授授自工工程作作业鱼骨图图分析析方法法培训训第五十十三页页，共共六十十五页页。事实(shìshíí)推定(tuīdììnɡɡ)推定(tuīdììnɡɡ)推定推定不良过过多是是为什什么区别针针安装不不良多多特性：例5为什么么开了了为什打打的方方法不不好为什么么身体体倾斜斜为什么么反手手拉设设备方法反手拉拉设备区别针针开了中骨【【事实实】皮坐椅椅上有有褶皱皱所以所以所以所以所以区别针针开了枪的打打点方方法不不好打时身身体倾倾斜反手拉拉设备皮坐椅椅上有褶皱皱枪的打打点方方法不不好打时身身体倾倾斜鱼骨图图分析析方法法培训训第五十十四页页，共共六十十五页页。一、8D使用工工具(gōōngjùù)简介二、5Why分析方方法培培训(pééixùn)三、鱼鱼骨图图分析析方法法培训训(pééixùn)四、8D中5WHY与鱼骨骨图的的应用用第五十十五页页，共共六十十五页页。1、头头脑风风暴法法是5WHY和和鱼骨骨图的的根底底；2、5WHY和鱼骨骨图可以互互为方法，，穿插(chuānchā)使用，也可以单独独使用；3、鱼骨图图可用来全全面分析问问题，5WHY可可用来分析析问题的根根本原因；；4、建立跨跨职责小组组〔CFT/8DTeam〕是根本本原因分析析的有效保保障。