四川水利工程质量监督规程-核备核定使用表格(A4格式)3214

(DB/T2201-2016)附录H核与核定2录I缺陷(样) 36wordHH.1-1--别 程 号 称 1H.1-2）份2份3“三检”查份4地图件、地、地基价意见份5测成果，包括开挖剖面图等份6检测试告岩芯试、软基承载力试、结构强度份7影像份8抽查份9设计变更份10缺陷案表份11其他份项目法人应按内提供原件，并对的真实字项目法人代字项目法人：盖章年 月 日wordH.1-2称 称

12

期 月 日

师1

2

月 日见 1）口2）口单 3）4）口口5）口称 称 联合

1“□”内打“如有它括号内明2本引《水利水电与规》 SL176-2007附F。wordH.1-3 --称 期 人报送号 内容 验收结论 机构结论认定人（盖章）技术负责人（签）年月日word1、资料接收时间。2性评价及存在的主要问题。3性评价及存在的主要问题。

4、其它。5、建议经阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规（基本、不规），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充善后重新报送。签名：年 月 日副签名：年 月 日长见签名：年 月 日注：1法人报送一两份，表后附报送的工程备（定）内容对应的资料，后将本表存档一份，反馈法人一份。2法人授权现场管负有关工程评定验收工作的管时，法人认定负人（检部门负人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。wordH.1-4--人报送内容验收结论 机构结论 认定人（盖章）技术负责人（签）word ： 月 日 1、资料接收时间。2性评价及存在的主要问题。3资料性评价及存在的主要问题。、项目站责任员

4其它。、 5、建议经、不规），建议（予以备案、不予备案）

（基本齐全、不齐全）。对于不予备案的，

，填制规（改补充善后重签名：年月日签名：日word年月日12、当授权现场管负责有关评验收作管时认可现场管负责检部门负责盖公章。3共页双面打印。wordH.2-1 --号 称 1份2份3份4份5表 H.2-2）份6份7、中间产品、混凝土砂浆试件等与份8金属构、启闭机、机电产品等及运行试记录份9抽查份10 设计变更份11缺陷案表份12事故份13元划果份14其他份项目法人应按内提供件，并对的真实性负责。技术负责人签字项目法人代签字项目法人盖章）年 月 word： 人全位： 施位全分部： 监位全序号 称 编码 部位 完成完成时间 时间 终检人员 自结果 监师 复核结果监位审核：表 H.2-2 word完美格式位填表: 填表日: 年月日H.2-3--个数

其中重要隐敝关键个数日期内容项目法人报送日期机构（疋）认项目法人盖章技术负责人签日 期年月日word1、资料接收时间。2性评价及存在的主要问题。3性评价及存在的主要问题。

4、其它。5、建议经阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规（基本规不规），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充善后重新报送。签名：年 月 日副签名：年 月 日长见签名：年 月 日注：1法人报送一两份，表后附报送的工程备（定）内容对应的资料，后将本表存档一份，反馈法人一份。2、本表共两页，双面打印。wordH.2-4称

年

年月日类

个数 数 数 12345 6 、关键意见 监复核意见 目法人认意见本的全。率为%，兀及关键兀，%。原材料，间产品，金属结构及启闭机制造量 ，机电产。

复核意见：等级:

认意见：等级：事故及缺陷处情况:

监

现场代：

等级：目技术负责人：

（盖公

总监或副总监：

（盖公章）

技术负责人：章）年日

（盖公章）年核（）意见：核等级：

核（）人：（签）

负责人年:（签）日word1、分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。2、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007GwordH.3-1--号 录 1份2份3H.3-3）份4份5H.3-4）份6份7份8份9份10份11、的建设安排成时间份12申请告份13建设管作告份14建设作告份15设计作告份16管作告份17其他份项法人应按内提供原，并对的真实性负责。技术负责人签字项法人代签字项目法人盖章年 月 wordH.3-2 ： :： :

号

中重要隐蔽中关键

注日期 程 审： 填： 填日期 年月日word美格式H.3-3

期 月日次 目 数 、、家试报告钢、家试报告夕卜加剂及有关技术性能指标粉煤灰及技术性能指标防、家试报告2345

止带及技术性能试报告 土布及技术性能试报告 装饰及技术性能试报告 复报告及统计料 钢复报告及统计料 其他及技术性能试报告 砂、石骨试料 石试料 混凝土拌和物料

混凝土试件统计料 砂浆拌和物及试件统计料 混凝土预制件（块）料 拦污栅及有关技术件 :闸门及有关技术件 启闭机及有关技术件 压力钢管Th产许可及有关技术件 22金属结构22金属结构及闸门、拦污栅安装测记23启闭机压力钢管安装测记录24启闭机安装测记录25焊接记录及探伤报告焊明（复印件） 运行试记录 产品、重大设备缺陷处料 电气设备安装测试记录

焊缝探伤报告及焊明机组调试及试记录 33 33 小时试运行记录其他 实体 主要建筑物实体测报告 量外观测报告 word37、图表word施工单位单位工程名称核查日期年月日项次项目份数核查情况383940丄程施丄 录振冲桩振冲记录基础排水工程施工记录地下防渗墙施工记录414243其他重要施工记录44质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记 录45464748（）4950设计变更资料其他资料施工单位自查意见监理单位复查意见自查：复查：填表人：监理工程师：质检部门负责人：（盖公章）监理单位：（盖公章）年 月曰年 月曰监督抽查意见抽查：项目站监督检查人员：（单位盖早） 年 月日备注：、本表引自《水利水电工程施工质量检评定程SL176-2007录G表G-表合水利工程行部调整。2、本表单位工程施工质量检资料核查3、本表分查、盖公章单位工程监理工程师复查填复查意见、。4、核查情况主要记录核查资料备情况行5、核查水利水电行施工范、评定评定程要项行。6、 核查意见填： ：单位工程4要数量完整资料。 基本：单位工程质量检资料数量完资料其合设计要。“基本”要单位工程尚备评定单位工程质量等级条件。word完美格式H.3-4 --位 称 专业 职项目法人施组

设计运行管日期 项目法报送日期号 内容 得分率 机构认项目法（盖章）技术负责（签日 期： 年月 日word1、资料接收时间。2性评价及存在的主要问题。3性评价及存在的主要问题。

4、其它。5、建议经阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规（基本规、不规），建议（予以疋、不予疋）。对于不予疋的，应修改补充善后重新报送。签名：年 月 日副长签名：年 月 日长签名：年 月 日负人见签名：年 月 日注：1法人报送一两份，表后附报送定内容所对应的资料，后将本表存档一份，反馈法人一份。2、本表共两页，双面打印。wordH.3-5 --个数

其中主要个数项目法人施日期 项目法人报送日期号 内容 论 机构认

项目法人（盖章）技术负责人（签日 期： 年月 日word1、资料接收时间。2性评价及存在的主要问题。3性评价及存在的主要问题。见

4、其它。5、建议经阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规（基本、不规），建议（予以疋、不予疋）。对于不予疋的，应修改补充善后重新报送。签名：年 月 日副长签名：年 月 日长签名：年 月 日负签名：年 月 日注：1法人报送一两份，表后附报送定内容所对应的资料，后将本表存档一份，反馈项法人一份。2、本表共两页，双面打印。wordH.3-6 称 称 期 量 期 月日级

号 格 良 格2 93 104 115 126 13 7 14 共良 。外观量 应得 实得 得%。检验资料事故处情况观测资料析结论：人：经：（盖公章

监复核：复核人：总监或副总监：（盖公章

法人认：认人：负责人：（盖公章

监督机构核：核人：机构负责人：（盖公章）注：本引《水利水电检验与规》 S L 1 7 6 - 2 0 0 7 附 录 G核（样）wordH.4-1 书建设项目法人名称全称word 书批准:审word、工程概况（工程批复过程、批复号、概算投资、批准的主要工程内容、验收成情况）二、主要设计变更二、主要设计变更（主要设计变更及履行手续情况）工作四、质量检测情况四、质量检测情况（施工单位自检、监单位见证取样送检、平行检测与跟踪检测、项目法人委托检测情况）情况质量缺陷备案和质量事故处情况）理七、工程质量的自评、复核、认定结果八、附件1、项目法人委托检测报告2、工程项目施工质量评定表（竣工验收阶段提供）3、其它wordH.4-2 --号 录 1份2份3份4份5份6份7份8份9、计份10份11其他份应按内供原，并对真实性负责。技术负责（签字）代: （签字）（盖章）年 月 wordH4-3项目称 施::

号

中：主要

间间

日期 审： 施填： 填日期 年月日wordH.4-4 -- 其中主要个数 个数法人设计施验收日期 法人报送日期号 疋内容 验收结论 机构结论认法人（盖章）技术负责人（签）日 期： 年月 日word 1、资料接收时间。2性评价及存在的主要问题。3、资料性评价及存在的主要问题。4、其它。员意见5 本规、不规）:经阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全）（予重新报送。

以定、不予定）。对于不予定的，

，填制规（修改补充善 签名：年 月 日签名：年 月 日签名：年 月 日签名： 注：

年 月 日1、本表由项目法人报送一两份， 表后附报送的工程定内容对应的资料， 后将本表仔档一份，反馈坝曰法人一份。2、本表共两页，双面打印。word表H.4-5 工程项目施工质量评定表word完美格式H.5-1--称 人报送日期号 质里内容 单位见 质量机构结论认定人盖章）技术负责人签日 期： 年月 日word1、资料接收时间。2性评价及存在的主要问题。3、资料性评价及存在的主要问题。员见

4、其它。5

:经阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全）

，填制规（修改补充善本规、不规）（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，重新报送。签名:年 月 日签名:年 月 日签名: 年 月 日注：1、本表由项目法人报送一两份，表后附报送的工程备内容对应的资料， 后将本表仔档一份，反馈坝曰法人一份。2、本表共两页，双面打印。wordH.5-2--称 人报送日期号 质里内容 单位见 质量机构结论认定人盖章技术负责人签日 期： 年月 日word ： 12345） ， 日日见日1质 1■将档 -反馈。 2共页双面打印。 wordword完美格式 I 1-1 XX 位及分部:

日期word1、质量缺陷产Th的部位：（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图、影像资料等）2、质量缺陷产T