噬血细胞综合症HLH发病机制和诊治进展

噬血细胞综合症HLH发病机制和诊治进展第1页/共89页主要内容HLH的定义和分类HLH的关键发病机制及环节HLH的诊断标准及评价HLH的治疗第2页/共89页噬血细胞综合症(hemophagocyticsyndrome，HPS)或噬血性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)是由于细胞毒T淋巴细胞(cytotoxicT-lymphocytes,CTLs)和NK细胞毒效应显著降低和障碍，不能及时有效清除病毒等抗原（免疫无效），巨噬细胞异常持续活化和增生所致的多器官高炎症反应和组织器官免疫损伤的临床综合征HLH起病急、病情进展迅速、病死率高，为一种潜在致死性疾病

(potentiallyfataldisease)。儿童期多见HLH，notanindependentdiseaseentity,butratheraclinicalsyndromeoraconstellationofsymptomsandsigns前言(Introduction)第3页/共89页国际组织细胞学会组织细胞疾病现代分类（ContemporaryClassificationofHistiocyticDisorders）生物学行为各异的组织细胞疾病（Disordersofvariedbiologicalbehavior）

树突状细胞相关性疾病（Dendriticcell-relateddisorders）

郎格罕细胞组织细胞组织细胞增生症（Langerhanscellhistiocytosis，LCH）

继发性树突状细胞过程（Secondarydendriticcellprocesses）

幼年黄色肉芽肿及相关疾病（Juvenilexanthogranulomaandrelateddisorders）具有不同树突状细胞表型的孤立性组织细胞瘤（solitaryhistiocytomasofvariousdendriticcellphenotypes）

巨噬细胞相关性疾病（Macrophage-relateddisorders）

原发性或继发性噬血细胞综合征（Hemophagocyticsyndrome，primaryorsecondary）

罗-道病(Rosai-Dorfmandisease，RD)(淋巴结窦组织细胞增生症伴广泛淋巴结肿大，sinushistiocytosiswithmassivelymphoadenopathy)

孤立性巨噬细胞表型组织细胞瘤（Solitaryhistiocytomawithmacrophagephenotyp）第4页/共89页国际组织细胞学会组织细胞疾病现代分类（ContemporaryClassificationofHistiocyticDisorders）恶性组织细胞疾病（Malignanthistiocyticdisorders）：包括单核细胞白血病（monocyticleukemia，M5）；急性粒单核细胞白血病（acutemyelomonocyticleukemia，M4）；慢性粒单细胞白血病（chronicmyelomonocyticleukemia，CMML）；髓外单核细胞肿瘤和肉瘤（extramedullarymonocytictumororsarcoma）；树突状细胞相关性组织细胞肉瘤（dendriticcell-relatedhistiocyticsarcoma）；巨噬细胞相关性组织细胞肉瘤（macrophage-relatedhistiocyticsarcoma）FavaraBE,

FellerAC,

PauliM,

etal.Contemporaryclassificationofhistiocyticdisorders.TheWHOCommitteeOnHistiocytic/ReticulumCellProliferations.ReclassificationWorkingGroupoftheHistiocyteSociety.MedPediatrOncol.1997;29(3):157-66.第5页/共89页HLH属“巨噬细胞相关性组织细胞疾病”（histiocyticdisorders）范畴共同性组织病理学特点：淋巴细胞和组织细胞异常活化和增生、肝脾淋巴结和骨髓噬血细胞现象HLH起病急、病情进展迅速、病死率高，儿童期多见发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少、肝功能和凝血功能障碍、噬血细胞现象为显著临床特征，相当部分病例具有肺间质和中枢神经系统病变推荐采用噬血性淋巴组织细胞增生症（HLH）这一命名，突出了淋巴细胞和组织细胞增生和噬血细胞现象这两个关键性组织病理学特点第6页/共89页ScottRobbSmith(1939):histiocyticmedullaryreticulosisFarquharClaireaux(1952):familialhemaphagocyticreticulosisRappaport(1969):malignanthistiocytosis(MH)Risdall(1979):virus-associatedhemophagocyticsyndrome(HPS)SteppSE(1999):perforinmutationinfamilialHLHHLH-94toHLH-2004(HistiocyteSociety,foundedin1985)

中华医学会儿科学分会血液学组《噬血淋巴组织细胞增生症诊疗建议》(中华儿科杂志.2012;50(11)历史演进(historicalmilestonesinHLHresearch)第7页/共89页原发性噬血细胞综合征(primaryHLH)：具有特定遗传/基因缺陷(geneticdefects)

家族性HLH(familialhemophagocytic

lymphohistiocytosis,FHL):至少包括五型遗传性免疫缺陷症相关性HLH：切东综合征(Chediak-Higashisyndrome)；X-连锁淋巴增殖性疾病(XLP-1/2)；Wiskott-Aldrichsyndrome和格里塞利合征(Griscellisyndrome)继发性噬血细胞综合征(secondaryHLH)

感染相关性HLH(infection-associated):EBV感染相关性HLH临床最为常见

肿瘤相关性HLH：T/NK细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤和皮下脂膜炎淋巴瘤自身免疫性疾病相关性HLH：JRA和SLE常见，也命名为“巨噬细胞活化综合征”(macrophageactivationsyndrome,MAS)分类(Classification)第8页/共89页家族型噬血细胞综合症(familialHLH,fHLH)：多种基因缺陷导致以NK细胞和细胞毒T细胞的细胞毒效应(cytotoxicity)显著降低(障碍)的临床综合征。目前分为5型，常染色体隐性遗传，儿童年发病率估计约0.12/10万分型基因基因定位外显子数OMIM发现者时间FHL-1Yettobeidentified9q21.3-q22267700FHL-2PRF110q22.13170280Fink1999FHL-3UNC13D(Munc13-4)17q25.132608897Shirakawa2004FHL-4syntaxin-11(STX11

)6q24.22605014Advai,Tang1998FHL-5syntaxin-bindingprotein-2(STXBP2)19p13.2-319601717Ziegler1996UNC13D：Unc-13HomologD；Syntaxin：突触融合蛋白第9页/共89页SteppSE,etal.Perforingenedefectsinfamilialhemophagocyticlymphohistiocytosis.Science.1999;286:1957-1959.PerforingenemutationandfamilialHLH:mostcommon(upto40%)第10页/共89页EricsonKG,FadeelB,Nilsson-ArdnorS,etal.Spectrumofperforingenemutationsinfamilialhemophagocyticlymphohistiocytosis.AmJHumanGenet.2001;68:590-597.16allelicvariantsrecordedinOMIM(assearchedonMarch26,2013)/entry/170280第11页/共89页Perforinmutationsinacohortof30ChinesechildrenwithEBV-HLH30EBV-HLH,including14boysand16girlsadmittedtoBCHfrom2006-2008.3heterozygousmissensemutationofPRF1gene(10%)305GT(C102F);503GA(S168N);1349GT(T450M)第12页/共89页JordanMB,etal.HowItreatHLH.Blood.2011;118:4041-4052.fHLH中以Perforin基因突变最为常见fHLH绝大部分2岁前发病而诊断，尤其是在EBV感染率高的发展中国家和地区第13页/共89页不同国家和地区fHLH发病率有所不同,sHLH发病率差异更大Hunter等1991报道瑞士1971-1986年期间儿童原发性HLH年发病率为0.12/10万(1/5万活产婴)，但可能低估了HLH的实际发病率发病率无性别差异，男女之别1:1家族性呈常染色体隐性遗传，近亲婚配为高危发病因素之一我国尚无关于儿童HLH流行病学的统计数据发病年龄：70%家族性HLH于2岁前发病，但也可迟至8岁起病HunterJI,ElinderG,SoderO,etal.IncidenceinSwedenandclinicalfeaturesoffamilialHLH.ActaPediatricScand.1991;80:428-435.流行病学(Epidemiology)第14页/共89页免疫反应(immuneresponse)特点/类型天然免疫(innateimmunity)适应性免疫(adaptiveimmunity)效应细胞Macrophage,NKcellsdendriticcells,neutrophilsBTcells防御作用FirstlinedefenseSecondlinedefense效应机制phagocytosisGranule-/receptormediatedapoptosis/cytolysis抗原识别limitedExtensiveandexhaustive特异性LimitedorlessspecificSpecificTCRrearrangement免疫记忆NoYes病理生理(Pathogenesis/pathophysiology)天然免疫和适应性免疫交互作用和协调，在抗感染和肿瘤免疫方面发挥关键作用第15页/共89页随着正常免疫反应的消退(contraction)和病原微生物（抗原）的清除，90%-95%抗原特异性T淋巴细胞自身也被清除，仅产生少量抗原特异性免疫记忆细胞(memoryimmunecells)HLH和遗传性免疫缺陷等情况下，天然免疫和适应性免疫协调障碍，不能清除抗原(病毒、肿瘤细胞)，巨噬细胞和CTLs等抗原提呈细胞持续异常活化及所致免疫损伤正是HLH的关键发病机制FilipovichAH.Hemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH)andrelateddisorders.Hematology.2009;127-131.Activation,expansionandtermination(contraction)ofimmuneresponse第16页/共89页TrapaniJA,SmythMJ.Functionalsignificanceoftheperforin/granzymecelldeathpathway.NatRevImmunol.2002;2:735-747.JordanMB，etal.HowItreatHLH.Blood.2011;118:4041-4052.InteractionbetweeneffectorcellsandtargetcellsTCRmediatesrecognitionFasandFasLinteraction:celldeathPerforin-mediatedreleaseofcytotoxicgranuleintotargetcells第17页/共89页Chavez-GalanL,etal.Celldeathmechanismsinducedbycytotoxiclymphocytes.CellMolImmunol.2009;6(1):15-25.Cytotoxicgranule-mediatedcytotoxicityandcellapoptosisCTL与APC之间形成免疫突触（

immunologicalsynapse）为机体适应性免疫反应正常进行的关键环节

。TCR识别APC细胞表面MHC复合体中的特异性抗原FASandFASLinteraction:celldeathPerforin-mediatedreleaseofcytotoxicgranuleintotargetcells-effector

machinary第18页/共89页LawRHP,etal.Thestructuralbasisformembranebindingandporeformationbylymphocyte.Nature,2010;468:447-451.

perforin小孔扫描电镜图perforin小孔低温电镜重构图穿孔素拟构晶体结构图Perforinisavitalcomponentofcytotoxicgranuleandhelpstodownregulateorconstrainimmuneresponse第19页/共89页NK/CTL与靶细胞接触形成”免疫突触”(immunologicalsynapse,IS)细胞毒颗粒经历活化(activation)，分选(sorting)，极化(polarization)，转运至IS、对接(docking)、引爆(priming)和融合(fusion)，最终导致靶细胞凋亡和裂解。该过程多种基因缺陷正是原发性HLH发生的重要机制第20页/共89页穿孔素(perforin)和粒酶(granzyme)介导的cytotoxicpathway为NK细胞和CTLs清除病毒和细胞内细菌感染，介导cytolysis的关键效应分子(effectermolecule)Culminatinginthetransportoflyticproteasesfrom抗原提呈细胞（APC）totargetcellsthroughtheimmunologicsynapse.Cytotoxicgranule-mediatedcytotoxicityorcytolysis-multistep

process第21页/共89页Perforin基因(FHL-2)：细胞毒颗粒主要效应分子，占FHL15%-50%。已报道70多种突变类型(1999首例报道)。UNC13D基因(FHL-3)：编码Munc13-4蛋白，为引爆细胞毒颗粒与靶细胞膜融合的关键蛋白，为细胞毒颗粒分泌内容物所必须，同时参与exocyticvesicle的形成。STX11基因(FHL-4)：编码syntaxin11蛋白，为SNARE(solubleN-ethylmaleimidesensitivefactorproteinreceptor)家族成员，介导细胞毒颗粒膜与靶细胞膜的融合STXBP2基因(FHL-5)：编码Munc18-2蛋白，参与调节SNARE复合体的组装和去组装，是调控细胞膜融合的重要分子。第22页/共89页伴有NK和CTL细胞毒功能缺陷的遗传性疾病/先天免疫缺陷病综合征基因定位功能格里塞利综合征(

Griscellisyndrome,GS2)RAB27A15q21细胞毒颗粒与靶细胞膜间的锚链白细胞异常色素减退综合征(Chediak-Higashisyndrome,GHS)LYST1q42.1-2参与细胞毒颗粒的形成赫曼斯基-普德拉克综合征(Hermansky-Pudlak

syndrometypeII,HPS-II)AP3B15q14.1调节溶酶体蛋白的转运

X-linkedlymphoproliferativesyndrome(XLP)SH2D1AXq25编码SAP蛋白XLP2BIRC4Xq25编码XIAP蛋白TangYM,XuXJ.Advancesinhemophagocyticlymphohistiocytosis:pathogenesis,earlydiagnosis/differentialdiagnosis,andtreatment.TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-708SAP：signalinglymphocyticactivationmolecule(SLAM)-associatedprotein，为B细胞，T细胞和NK细胞分化发育和发挥生物学功能所必须XIAP：X连锁凋亡抑制分子；LYST：lysosomaltransporter；AP3B1：1subunitofadapterprotein3拟诊或诊断为HLH的女性患者不考虑XLP第23页/共89页家族性HLH(FHL)：HLH为本病潜在致死性的唯一临床表现原发免疫缺陷病相关HLH：HLH为潜在致死性临床表现之一，尚存在其他临床表现，如免疫缺陷、色素异常和白细胞异常等多种表现-鉴别诊断的重要依据mutationsinperforinoringenesinvolvedinexocytosisofcytotoxicgranules第24页/共89页HLH的共同病理生理/发病机制：NK细胞和细胞毒T细胞(cytotoxicTlymphocytes,CTLs)持续异常活化，但细胞毒效应缺陷、功能低下病毒或其他抗原不能被有效及时清除，不断刺激和活化免疫细胞，导致淋巴细胞和组织细胞增殖，产生大量细胞因子(“细胞因子风暴”cytokinecascade)，引起多器官高炎症反应、细胞和组织的免疫损伤ExcessiveuncontrolledantigenspecificT-cellexpansion第25页/共89页正常情况下，病毒/细菌感染后巨噬细胞分泌IL-12等，刺激NK和CTL活化，诱导细胞毒效应，进而清除病毒/细菌，防止过度刺激活化免疫细胞HLH情况下，NK细胞和CTL细胞毒功能缺陷，抗原刺激下持续活化和增殖，CTL产生大量细胞因子，尤其是INF，后者进一步刺激巨噬细胞持续活化，分泌大量IL-12和其他细胞因子(IL-1、IL-6、IL-10、IL-18和TNF)。IL-12又刺激CTL扩增，产生INF。Th1型细胞因子风暴引起淋巴组织细胞侵润多种组织，导致高炎症反应和组织损伤CTLs和巨噬细胞异常活化和增生导致细胞因子风暴第26页/共89页临床表现机制持续高热高细胞因子血症，尤其是IL-1、IL-6和TNF-α肝脾肿大、肝功损害和CNS表现淋巴细胞和组织细胞器官侵润，或高细胞因子血症对组织器官的直接免疫损伤效应噬血细胞现象活化巨噬细胞非特异性吞噬血细胞血细胞减少TNF-α和IFN-γ以及Fn-H抑制骨髓造血；噬血细胞现象高甘油三酯血症TNFα水平升高，抑制脂蛋白脂酶活性低纤维蛋白血症活化巨噬细胞分泌纤溶酶原激活物(plasminogenactivator)增多，纤溶酶水平和活性增加高铁蛋白血症活化巨噬细胞分泌铁蛋白增加，??血清sCD25升高活化淋巴细胞(尤其是CTLs)分泌增多所致TangYM,XuXJ.Advancesinhemophagocyticlymphohistiocytosis:pathogenesis,earlydiagnosis/differentialdiagnosis,andtreatment.TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-708.G.Janka.HemophagocyticLymphohistiocytosis:WhentheImmuneSystemRunsAmok.KlinPadiatr2009;221:278-2850.细胞因子风暴和CTL/macrophage器官侵润为HLH临床表现和实验室异常的病理生理基础第27页/共89页高细胞因子血症(hypercytokinemia)是HLH发病的关键环节之一，可能在HLH早期即已出现，是导致各种临床表现的重要机制但严重感染、SIRS和MODS等高炎症状态(hyperinflammatorystate)下也存在高细胞因子血症，因此无特异性明确HLH发生发展过程中，是否存在HLH特异性的细胞因子表达谱(cytokineprofilingorpattern)，对于HLH的早期诊断和鉴别诊断具有重要的临床价值第28页/共89页HPS/HLH：属巨噬细胞相关性“组织细胞疾病”范畴HLH尽管具有相似的临床表现和实验室检查特点，但并非独立疾病

体(Notanindependentdiseaseentity)，只是一种临床综合症，具有多种病因或基础疾病抗原持续刺激所致CTL和巨噬细胞高度活化但免疫无效、以细胞因子风暴为显著特征的高炎症反应综合征(highlystimulatedbutineffectiveimmuneresponsetoantigens，characterizedbylife-threateningcytokinestormandhyperinflammatoryreaction)TangYM,XuXJ.Advancesinhemophagocyticlymphohistiocytosis:pathogenesis,earlydiagnosis/differentialdiagnosis,andtreatment.TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-708HLH：Bring-Home

KeyPoints第29页/共89页

持续高热(unremittinghighfever)黄疸和肝功能损害肝脾肿大(hepatosplenomegaly)CNS表现

淋巴结肿大(Lymphadenopathy)多器官功能衰竭

皮疹(rash)

其他症状和体征sepsis-likeclinicalpresentations临床表现(clinicalmanifestations)第30页/共89页第31页/共89页Janka,etal.EurJPediatr.1983;140:221-230.Clinicalsymptomsandlaboratoryfindingsin65patientswithHLHatfirstpresentationandatthetimeofdiagnosis第32页/共89页病因人数百分比（%）感染相关性噬血细胞综合征3955.71EBV30(77%)42.86

其他病毒34.29

细菌57.14

黑热病11.43非感染相关性噬血细胞综合征710.00

恶性淋巴瘤34.29

结缔组织疾病34.29

狂犬疫苗接种后11.43病因不明2434.29总计70100.00疱疹病毒，尤其是EBV为感染相关性HLH最常见和最重要的原因第33页/共89页临床表现%临床表现%临床表现%发热100肝大97.6脾大95.1淋巴结肿大65.9呼吸系统表现53.7多浆膜腔积液26.8黄疸26.8中枢神经系统14.6消化道出血12.2皮疹12.2全血细胞减少70.7肝功损害100噬血现象92.7凝血功能障碍52.4郭霞，等。儿童噬血细胞综合征41例临床分析.中华血液学杂志.2007;7:449-453.儿童噬血细胞综合征41例临床分析第34页/共89页EBV感染是HLH最常见的病因及其重要的死亡原因我院41例儿童HLH病因分析结果显示：感染相关性HLH占63.4%，而EBV-HLH最常见，占69.2%(28例)。14例死亡患者，感染相关性11例，其中9例为EBV-HLH(9/14=64%)。郭霞，李强，周晨燕。儿童噬血细胞综合征41例临床分析。中华血液学杂志。2007;7:449-453.第35页/共89页比较2000.01～2006.04华西二院儿科收治的430例IM和16例EBV-HLH的临床特点，分析IM并发HLH的临床高危因素IM并发HLH发生率3.72%，病死率50%(8例)多因素Logistic回归分析结果表明：热程10d(OR=8.097)、LDH1000U/L(OR=7.998)、低白蛋白血症(OR=7.838)、ANC1.5109/L(OR=7.587)和血小板100109/L(OR=7.190)是本组IM患儿发生EBV-HLH的临床危险因素郭霞，等。儿童IM并发EBV-HLH临床危险因素分析。中华儿科杂志,2008;46(1):69-73.第36页/共89页临床危险因素分析临床危险因素OR95%confidenceintervalPFever(≥10days)8.0971.742~37.6270.008peaksoftemperature(>39.0C)1.9310.292~12.7690.495hepatomegaly(≥3cm)4.0270.810~20.0240.089splenomegaly(≥3cm)1.6240.225~11.7390.631ANC(<1.5×109/L)7.5871.337~43.0510.022Hb(<110g/L)4.2640.700~25.9730.116Plt(<100×109/L)7.1901.255~41.1960.027ALT(>100U/L)1.9000.321~11.2400.479AST(>100U/L)1.0260.117~9.0270.982LDH(>1000U/L)7.9981.185~53.9730.033GGT(>100U/L)0.8130.103~6.4060.844TB(>24.0mmol/L)1.3900.052~37.4740.845DB(>7.0mmol/L)3.0340.101~91.4210.523ALB(<35g/L)7.8381.117~55.0250.038郭霞，等。儿童IM并发EBV-HLH临床危险因素分析。中华儿科杂志,2008;46(1):69-73.第37页/共89页2000.01～2007.12华西第二医院儿科收治的IM617例、

EBV-HLH27例和其他原因所致HLH16例(自身免疫性疾病3例如，NHL4例，其他病毒或细菌感染9例)。IM并发HLH发生率4.3%不同年龄组IM患儿中EBV-HLH的发生率组别EBV-HLHIM发生率（％）婴幼儿组1513910.8学龄前组83262.5学龄组41522.6总计276174.4ThepossibilityofgeneticdefectsininfantgroupwithincreasedincidenceofEBV-associatedHLHremainstobeelucidated郭霞，等。儿童IM并发EBV-HLH临床危险因素分析。中华儿科杂志,2008;46(1):69-73.第38页/共89页EBV-HLH(27cases)Non-EBV-HLH(16cases)P中位数范围中位数

范围年龄(y)4.11.0~157.40.5~13.50.022男女比例2.0:11.3:10.348热程(d)19.010~24029.58~1200.107肝脏肿大(cm)3.70~73.30~100.518脾脏肿大(cm)3.50~82.70~100.342EBV-HLH与Non-EBV-HLH患儿临床资料比较EBV-HLHNon-EBV-HLHP中位数范围中位数范围WBC(109/L)2.00.3~~24.50.232ANC(109/L)0.50.1~~19.60.253Hb(g/L)

76.947~10881.244~1120.391Plt(109/L)40.06~2025312~28900.176EBV-HLH与Non-EBV-HLH患儿外周血象比较第39页/共89页parametersEBV-HLHgroup（n=55）Non-EBV-HLHgroup(n=22)PmedianRangMedianRangFeverduration125~40227~2100.030ANC(~×109/L)0.490.03~6.861.040.01~16.50.009Fib(mg/dl)14329~40899.50~2740.046SF(ug/L)3910205~165002325.2126~165000.460NKcells(%)3.50.3~~10.60.047第40页/共89页肝肾功能损害、甘油三酯水平、凝血功能异常和顽固性低钠血症是死亡的高危因素相关实验室指标的检测不仅是HLH诊断的重要依据，在预后评估和指导治疗方面也具有重要临床价值第41页/共89页149HLHchildhoodcasesdiagnosedbetween2006.01and2012.04,basedonHLH-2004diagnosticcriteriaClinicalanalysisof149casesofChildhoodHLHyearscasesPercentage(%)2006.01~2006.1296.02007.01~2007.122416.12008.01~2008.122818.82009.01~2009.122013.42010.01~2010.122315.42011.01~2012.044530.2total149100Boys90;girls59M:F=1.5:1Medianageatdiagnosis=3.25yr,(3m-15yr)2yr:42(28.2%);2-8yr:36(24.2%);8yr:71(47.6%)HLHisincreasinglyrecognizedanddiagnosedMorecasesofHLHinchildrenolderthan8yrsislikelyduetohigherincidenceofEBV-associateddiseasesGaoJ,etal.Clinicalanalysisof149childhoodHLHcases.Tobepublished第42页/共89页Fever:100%Hepatomegly:80.5%Splenomegaly:75.2%Respiratorysymptoms:53.0%Effusion:47.6%Lymphadenopathy:46.3%Skinrashes:24.8%Jaundice:19.5%Renalimpairment:9.4%GIbleeding:8.%CNSmanifestations:7.4%第43页/共89页Underlyingdiseasesnumberspercentage（%）感染相关性噬血细胞综合征(Infection-associatedHLH)6342.28Epsein-Barrvirus(EBV)5536.91(87%)单纯疱疹病毒10.67风疹病毒（RV）21.34呼吸道合胞病毒(RSV)10.67铜绿假单胞菌10.67Kala-azar32.01非感染相关性噬血细胞综合征(non-Infection-associatedHLH)149.40朗格罕组织细胞增生症21.34皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤21.34间变大细胞淋巴瘤10.67结外鼻型NK-T细胞淋巴瘤10.67系统性EBV相关性T淋巴细胞增殖性疾病10.67霍奇金淋巴瘤10.67低丙种球蛋白血症10.67自身免疫性疾病10.67SLE10.67

幼年类风湿性关节炎(JRA)21.34

狂犬病疫苗接种后10.67不明原因（causesnotidentified）

7248.32第44页/共89页Hemophagocytosis(HP)

documentedin109

of

139caseswithBMsmearstudy(78%),butnotalwaysatinitialdiagnosis.HPidentifiedinpleuraleffusionsamplein1

casesamong3childrenwithoutitinBM.HPprovenbyLNand/orspleenpathologyexamat

autopsy

inanother2casesHemophagocytosis(HP)isanon-specificfindingforthediagnosisofHLHHemophagocytosis(HP)

forDxofHLH:sensitivityof83%

specificityofjust60%,andcouldbefoundindiseasesotherthanHLHMeanhemophagocytosingmacrophagesinHLHwas0.082%(0%-0.31%)asto0.009%(0%-0.04%)innormalcontrols,suggestingthathemophagocytosiscountssignificantlyincreasespecificityto100%

withcutt-offpointof0.05%-0.13%GoelS,

PolskiJM,

ImranH.SensitivityandspecificityofbonemarrowhemophagocytosisinHLH.AnnClinLabSci.

2012;42(1):21-5.第45页/共89页国际组织细胞协会HLH-2004诊断标准分子生物学检测证实存在家族性HLH相关基因缺陷，结合临床可诊断为fHLH符合下述8项中的任何5项，可以诊断HLH

发热

脾脏肿大外周血

两系血细胞减少

高甘油三酯血症和或低纤维蛋白血症骨髓/脾脏/淋巴结噬血细胞NK细胞吞噬活性降低/缺乏

高铁蛋白血症可溶性CD25（即可溶性IL-2受体）≥2400U/mlRapidearlydiagnosisisofpivotalimportanceforimmediatemanagementandcouldbelife-saving诊断(Diagnosis)第46页/共89页患儿父亲杂合子exon-2：C445位点Gly149Ser（c.445G>A)exon-3：C900位点His300His（c.900C>T)患儿母亲杂合子exon-3：C1349位点Thr450Met（c.1349C>T)8岁男性患儿，HLH。Perforin基因突变检测结果：双重杂合子

（1）exon-2：C445位点Gly149Ser（c.445G>A)，致病性错义杂合突变

（2）exon-3：C1349位点Thr450Met（c.1349C>T)，致病性错义杂合突变

（3）exon-3：C900点His300His（c.900C>T)为SNP，无致病性同义突变第47页/共89页

6岁10月男性患儿，HLH。

XIAP基因4号外显子编码区缺失突变c.1021—1022delAA;p.Asn341TyrfsX7.

突变导致整个蛋白质氨基酸与第341位开始移码，并在移码后第7位氨基酸上提前终止。第48页/共89页持续发热、肝脾肿大和血细胞减少为HLH最基本和常见临床表现，其他如皮疹、淋巴结肿大和CNS表现相对较少病程初期可无噬血细胞现象，但多随着疾病发展而出现/被发现血清低纤维蛋白原血症很少见于儿童感染性疾病，是诊断HLH的良好指标高铁蛋白血症10000g/L诊断HLH的敏感性和特异性分别达90%和96%血浆sCD25水平升高是反映CTL活化及其程度的指标。血浆sCD25升高和NK细胞活性减少/缺如为HLH特异性诊断指标，初诊时几乎所有患者均存在异常。国际组织细胞协会HLH-2004诊断标准符合下列8项中的任何5，可以诊断HLH

临床诊断标准发热(持续时间7天，体温≥38.5℃)脾大(肋下≥3cm)

实验室诊断标准外周血2系降低(Hb<90g/L,plt<100109/L,ANC<1.0109/L)高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症(空腹血甘油三酯≥3.0mmol/L；纤维蛋白原<1.5g/L)组织病理学标准骨髓、脾或LN组织细胞非恶性增生伴噬血现象

新增诊断标准NK细胞活性降低或缺乏铁蛋白>500g/L可溶性CD25(可溶性IL-2受体)>2400U/ml第49页/共89页说明HLH主要为临床诊断，强调临床诊断证据强调综合考虑多种诊断指标及其病程中的发展情况肝炎和肝功能损害已纳入临床诊断标准低钠血症为HLH常见实验室异常，具有临床预后评估价值噬血细胞现象尽管为HLH显著病理学特征，但并无特异性，支持HLH的诊断，但并非确诊依据ProposedHLHdiagnosticcriteria,

2009MoleculardiagnosisofHLHorX-linkedlymphoproliferativesyndrome(XLP).Oratleast3of4:(1).fever;(2)splenomegaly;(3)cytopenias(atleast2lineages);(4)hepatitisAnd

atleast1of4:(1)hemophagocytosis;(2)hyperferritinemia;(3)elevatedsIL2Rα(agebased);(4)absentorverydecreasedNKfunctionOtherresultssupportiveofHLHdiagnosis:(1)Hypertriglyceridemia;(2)Hypofibrinogenemia;(3)hyponatremia第50页/共89页将HLH的诊断依据归类分析，有助于(1)了解HLH的病因和预后和临床演变；(2)不仅有助于HLH的诊断，也有助于与其他高炎症反应性疾病的鉴别；(3)强调第2和第3类指标在HLH诊断以及动态监测在指导HLH治疗和预后预测方面的重要价值JordanMB，etal.HowItreatHLH.Blood.2011;118:4041-4052.第51页/共89页JordanMB，etal.HowItreatHLH.Blood.2011;118:4041-4052.第52页/共89页必须紧密结合临床HLH诊断的起点、线索和重要依据除符合HLH诊断标准外，必须重点考虑HLH的原因或原发疾病男性患者，反复感染、阳性家族史，考虑XLP肿瘤相关性HLH应注重肿瘤本身的临床表现HLH相关实验室检查和评价第53页/共89页第54页/共89页第55页/共89页全血细胞减少（pancytopenia）最重要血液学特征，但无特异性进行性加重，血小板和中性粒细胞降低程度重、速率快机制：破坏增加（噬血细胞现象）、生成减少除外肿瘤相关性HLH，形态正常、无幼稚细胞特定原因所致HLH，具有特定细胞学改变和特征血液常规检查第56页/共89页白细胞异常色素减退综合征(Chediak-Higashisyndrome,GHS)中性粒细胞吞噬功能缺陷反复皮肤和呼吸道感染、肝脾淋巴结肿大、silveryhair、皮肤色素减低（hypopigmentation）。易于继发HLH，SCT治愈性治疗手段第57页/共89页排除白血病和其他恶性肿瘤的重要依据，简单快速易行但非特异性和必须的诊断指标，强调多次、反复检查骨髓检查Hemophagocytosis(HP)documentedin109of139caseswithBMstudy(78%),butnotalwaysatinitialdiagnosis.HPidentifiedinpleuraleffusionsamplein1casesamong3childrenwithoutitinBM.HPprovenbyLNorspleenpathologyexamatautopsyinanother2casesGoelS,

PolskiJM,

ImranH.SensitivityandspecificityofbonemarrowhemophagocytosisinHLH.AnnClinLabSci.

2012;42(1):21-5.第58页/共89页Hemophagocytosis(HP)isanon-specificfindingforthediagnosisofHLHHemophagocytosis(HP)forDxofHLH:sensitivityof83%

specificityofjust60%,andcouldbefoundindiseasesotherthanHLHMeanhemophagocytosingmacrophagesinHLHwas0.082%(0%-0.31%)asto0.009%(0%-0.04%)innormalcontrols,suggestingthathemophagocytosiscountssignificantlyincreasespecificityto100%withcutt-offpointof0.05%-0.13%GoelS,

PolskiJM,

ImranH.SensitivityandspecificityofbonemarrowhemophagocytosisinHLH.AnnClinLabSci.

2012;42(1):21-5.第59页/共89页高铁蛋白血症(hyperferritinemia)为HLH重要生化特征和诊断依据尽管无特异性，但为临床诊断HLH的重要线索(importantclue)和HLH病情随访的重要指标HLH情况下高铁蛋白血症发生机制尚未完全阐明血清铁蛋白检测第60页/共89页1093

serumferritinmeasurement500g/LatTexasChildren’sHospital(2003–2005)from330

patients.Medianadmissionferritin:5992

g/L(757-63919g/L)Medianmaximalferritin:15830g/L(994-189721g/L)Specificityof96%andsensitivityof90%

withferritin10000g/Lascut-offpoint第61页/共89页SerumGDF15isremarkablyincreasedinandthalassemias,andispositivelycorrelatedtosTfR,ferritin

andEPO,andnegativelycorrelatedtoHbconcentrationTannoT,etal.NatMed.2007;13(9):1096-1011.SerumGDF15innormalcontrol:45050pg/mlSerumGDF15inthaltrait:820100pg/mlSerumGDF15in-thal:59001200pg/mlSerumGDF15in-thal:66009600pg/ml第62页/共89页第63页/共89页第64页/共89页SerumGDF15levelisremarkablyelevatedinchildrenwithHLHHLHgroup:28childrenControlgroup:20normalchildrenMedianGDF15concinHLHgroup1710pg/ml(190~2400pg/ml)MedianGDF15concincontrols260pg/ml(104~649pg/ml)p0.001万智等，噬血性淋巴组织细胞增生症患儿血清GDF15水平检测及意义。中华实用儿科临床杂志，2013年3月第65页/共89页GDF15水平与HLH患儿血清铁蛋白水平无相关性主要是由于我院2012年前急诊和住院患者血清铁蛋白检测上限分别为2500g/L和5000g/L，而本组HLH中相当病例血清铁蛋白水平超过检测上限而无具体检测值密切相关万智等，噬血性淋巴组织细胞增生症患儿血清GDF15水平检测及意义。中华实用儿科临床杂志，2013年3月第66页/共89页MedianrelativeGDF15mRNAexpressioninHLH(4.585)issignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(1.409)(P=0.039)HLH与对照组儿童缺氧诱导因子1和2mRNA表达水平无统计学显著性差异ExpressionofGDF15mRNAisremarkablyupregulatedandhypoxia-independentinHLH第67页/共89页MedianrelativeferroportinmRNAexpressioninHLH(2.288)issignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(0.936)(P=0.021)IncreasedferroportinexpressionpromotesironeffluxandisimplicatedinthedevelopmentofhyperferritinemiainHLHGFD15与ferroportin(p=0.021)和ferritin(p=0.013)，以及ferroportin与ferritin(p=0.004)表达水平均呈显著正相关关系第68页/共89页Long-termfollow-upoftheHLHcohortswithlowandhighserumferritinlevelsmighthelptoelucidatethepossibleprotectiverolesofferritininreducingfreeradicals-mediatedcellularandtissueoxidativedamage第69页/共89页高细胞因子血症(hypercytokinemia)：HLH以Th1性高细胞因子谱为特征T细胞亚群和NK细胞比例及功能：尤其是EBV-特异性CD8+T细胞定量PCR检测EBV-DNAcopynumber：不能鉴别急性感染和潜伏感染细胞因子(cytokineassay)和（细胞）免疫功能检测INF和IL-10水平显著升高，IL-6中等程度升高这一特定Th1/Th2细胞因子谱对于HLH诊断具有很高的敏感性和特异性，具有重要诊断价值第70页/共89页第71页/共89页NK细胞比例和活性测定流式细胞术检测外周血NK细胞比例（numeration）在诊断HLH方面特异性和价值不高临床观察，HLH患者NK细胞数量可以降低、正常甚至增高HLH的关键发病机制在于巨噬细胞、NK和细胞毒T淋巴细胞细胞毒/吞噬功能缺陷，这些细胞自身往往不能被清除而导致持续免疫损伤以K562细胞作为targetcells，体外培养条件下检测HLH患儿NK细胞吞噬活性（细胞毒效应）才是诊断HLH有价值的检测项目第72页/共89页尽可能明确和积极治疗HLH相关性基础疾病(如黑热病、MAS、恶性肿瘤-NK/T淋巴瘤)基因突变检测，甄别遗传性HLH，早期造血干细胞移植治疗(SCT)根据sHLH基础疾病和治疗反应进行个体化分型治疗。强调VP-16在EBV-HLH治疗方面的重要性，而MAS主张激素+CsAIVIG治疗积极对症支持和抗感染治疗为HLH重要治疗措施新型治疗措施：Prednisolone+ATG+CsA(Frenchtrial)2-CdA,CD52单抗、infliximab(anti-TNFantibody)、daclizumab(anti-CD25Antibody)治疗(treatment)第73页/共89页对因治疗5.4岁男性患儿，四川省蓬溪县人面色苍白、发热3月,发现外周全血细胞减少2周入院完全符合HLH诊断标准HLH2004方案治疗后热退，肝脾肿大显著回缩HLH相关实验室指标显著改善但治疗8周Hb仍未恢复正常（70-90g/L）--重要线索初诊（2010.3.1）BM发现“噬血现象2010.4.28复查BM发现“利杜小体”CDC寄生虫研究所行血清学纸片法rk39抗原（+），明确诊断为黑热病第74页/共89页4例来自和有疫区生活史的患儿临床诊断HLH并予HLH2004方案化疗，尽管体温恢复正常、肝脾明显回缩，但贫血持续存在复查骨髓和或rk39抗原检测，确诊为黑热病，给予锑剂治疗并停用化疗，取得良好疗效一般资料病例年龄性别居住地备注15岁4月男四川省蓬溪县人非疫区，追问病史显示2008年3月至2009年3月曾于甘肃文县生活1年27岁4月男四川省阿坝州茂县流行疫区31岁8月男甘肃省文县流行疫区41岁5月女甘肃省文县流行疫区第75页/共89页长期发热、肝脾肿大、外周血三系降低和血浆球蛋白增高为VL显著临床特征，与HLH表现相似，易于漏诊和误诊Hb持续降低或重新降低是VL-HLH的一个显著特点Rajagopala等2008年总结了VL-HLH50例。首次骨髓检查未能发现利什曼小体比例高