糖皮质激素的临床应用科内

关于糖皮质激素的临床应用科内第一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三CHANGE活动简介自1948年糖皮质激素（以下简称GC）首次被用于临床来，随着其抗炎、免疫抑制等作用逐渐被认识，GC被用于更广泛的临床领域，不断出现新的种类和剂型但目前缺少关于GC应用的权威指南，临床医师对其认识和应用仍有巨大差异，因此有必要行全国性的规范GC使用的继续教育活动。第二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三CHANGE活动简介在上述背景下，由中华医学会内科学分会倡议和组织、辉瑞制药公司独家赞助的中国糖皮质激素临床使用教育（CHANGE）活动于2008年7月正式启动，目前已在全国范围内全面展开CHANGE旨在通过活动使医师了解GC的作用原理、正确用法、适应证与禁忌证、常见不良反应的处理及不同GC间的区别等，活动已成功运行了3个年度，在2011年向着规范GC使用的目标继续迈进。第三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则

糖皮质激素的临床应用

第四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺是位于肾脏上方的三角型样腺体肾脏肾上腺糖皮质激素的来源第五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质-组织结构肾上腺皮质由外向内可分为：球状带（合成盐皮质激素）束状带（合成糖皮质激素）网状带（合成性激素）球状带束状带网状带髓质皮质

肾上腺皮质激素的基本原料为胆固醇：主要来自血液。由于肾上腺皮质各层细胞内存在的酶系不同，因此合成的皮质激素也不相同第六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质-分泌的激素盐皮质激素肾上腺皮质外层的球状带分泌主要有醛固酮、11－去氧皮质酮及皮质酮影响水盐代谢，也有较弱的糖代谢作用糖皮质激素肾上腺皮质中层的束状带分泌主要有皮质醇（氢化可的松）、可的松少量性激素肾上腺皮质内层的网状带分泌第七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质在生命活动的维持中发挥着重要作用通过释放盐皮质激素调节机体的水盐代谢，维持循环血量和动脉血压通过释放糖皮质激素调节糖、蛋白质、脂肪的代谢，提高机体对伤害性刺激的抵抗力。肾上腺皮质第八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺髓质肾上腺髓质嗜铬细胞分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺素和去甲肾上腺素均可通过与细胞膜上不同的肾上腺素能受体结合，发挥作用。第九页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第十页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素分类(一)按生理功能分类肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)正常人体内主要为皮质醇(cortisol考的索),又称氢化可的松(hydrocortisone)健康成人每天分泌量为15~25mg合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)调节肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids)主要为醛固酮(aldosterone),去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮(corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量为200g在体内有很强的保钠排钾作用第十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素分类

（二）按合成激素的结构分类人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的索）人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松(cortisoneacetate)可的松(cortisone,考的松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisoneacetate,强的松)泼尼松龙(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安缩松)地塞米松(dexamethasone,氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟轻松,肤轻松)等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍第十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素分类人工合成的肾上腺盐皮质激素醋酸氟氢可的松(fludrocortisoneacetate)醋酸去氧皮质酮(deoxycortoneacetate)氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激素作用抗炎作用为氢化可的松的15倍水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍第十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺糖皮质激素分类（三）按作用持续时间分类短效药物氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时中效药物泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙作用时间为12-36小时长效药物地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用第十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素可分为：天然糖皮质激素合成糖皮质激素皮质醇（氢化可的松）可的松强的松强的松龙氟氢可的松甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松糖皮质激素作用伴显著盐皮质激素样作用糖皮质激素作用极少盐皮质激素样作用第十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效糖皮质激素(t1/2=12-36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效糖皮质激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用第十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三相同的抗炎作用服用等效剂量糖皮质激素药理作用第十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA轴抑制时间(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氢化可的松1.68-121.25-1.50中效泼尼松2.6-318-361.25-1.50泼尼松龙2-418-361.25-1.50甲泼尼龙2-318-361.25-1.50长效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.25

糖皮质激素半衰期(血浆和生物)

第十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三不同糖皮质激素

抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究

Langhoff等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物ErikLanghoffetal.Int.J.Immunopharmac,Vol9,No.4,469-473,1987甲泼尼龙＞地塞米松＞泼尼松龙

＞氢化可的松＞可的松

112.20.610第十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期三

人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点

与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游离部分多；在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。第二十页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第二十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第二十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？两者之间的关系是什么？发生代谢转换的部位是？氢化可的松可的松氢化可的松可的松在代谢中相互转化肝脏氢化可的松vs可的松关联与差异肝功能障碍患者可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松急性或严重应激状态使用氢化可的松无需代谢的活性成分，直接发挥作用第二十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？两者之间的关系？发生代谢转换的部位是？关联与差异泼尼松龙泼尼松在代谢中相互转化肝脏泼尼松龙vs泼尼松肝功能障碍患者:

直接使用活性成分泼尼松龙泼尼松不能有效代谢成为活性产物。第二十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用更大幅度继续下降组织分布生物半衰期抗炎作用组织穿透性更好代谢降低化学结构变化水钠潴留分布体积更大抗炎作用增强作用时间延长C6位-甲基取代C1,2位不饱和双键甲泼尼龙脂溶性增加生物半衰期延长蛋白结合降低游离增加第二十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用明显下降组织分布生物半衰期抗炎作用组织穿透性加强代谢降低化学结构变化水钠潴留分布体积变大抗炎作用增强作用时间延长C9位-氟代基团C16位-甲基取代C1,2位双键地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受体亲和力增加蛋白结合降低游离增加生物半衰期延长第二十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120中效糖皮质激素(t1/2=12-36h)泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54长效糖皮质激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用第二十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素药理作用超过生理剂量使用糖皮质激素时所起到的对疾病的治疗作用，即为糖皮质激素的药理作用。第二十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗休克抗毒作用应激血液系统中枢神经系统骨骼肌其它第二十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球蛋白浓度动物实验小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子降低机体防御功能，可致感染扩散加重第三十页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺糖皮质激素的药理作用其他刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞；大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡第三十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第三十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第三十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺糖皮质激素类药物使用慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用第三十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。第三十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第三十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三GCs副作用的受累器官

肾上腺—萎缩代谢—糖尿病，Cushing’s综合征，脂代谢异常心血管系统—高血压、血栓形成、血管炎消化系统—消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎中枢神经系统—行为、认知、情绪改变免疫系统—广泛抑制，潜在病毒激活骨骼肌肉系统—骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞肾脏—排钾、保钠皮肤—痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟眼—青光眼，白内障第三十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三GCs副作用严重程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染Cushing’s综合征高血压消化道出血精神症状糖尿病青光眼第三十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三GCs主要副作用的发生机理(2)—心血管系统钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺反应增加高血压第三十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期三GCs主要副作用的发生机理(3)—糖尿病促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高第四十页，共九十八页，编辑于2023年，星期三GCs主要副作用的发生机理(4)—免疫抑制淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR,GC与GR结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡第四十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三GCs主要副作用的发生机理(5)—消化道出血GCs抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血第四十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三关于喷雾吸入GCs的副作用文献报告：每日吸入GCs量>1.5mg同样会出现全身副作用

B.Lipworth,Arch.IntMed,1999第四十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则第四十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则

应按不同治疗目的选择生理性或药理性的不同剂量生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响；药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.第四十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素的作用机制基因组效应非基因组效应不同剂量下的作用机制第四十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三作用机制

-基因组效应糖皮质激素脂溶性大，易透过细胞膜进入细胞。激素与胞质受体结合，形成复合物，再控制基因转录，称为基因组效应第四十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三作用机制

-基因组效应任何治疗剂量都与基因组效应有关在与胞浆受体结合后30分钟出现泼尼松≤30mg/日，“剂量依赖性”显著30mg～100mg，“剂量依赖性”越来越小≥100mg/日，“剂量依赖性”接近于零

第四十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素也通过细胞膜上的受体和离子通道影响细胞的兴奋性，产生快速反应的非基因调节机制。称为非基因组效应。该机制产生效应仅需要数秒--数分钟时间。作用机制

-非基因组效应第四十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期三作用机制

-非基因组效应由生物膜介导其效应在数秒或数分钟内出现只有在浓度较高时产生30～250mg/日，“剂量依赖性”最显著大于250mg/日，“剂量依赖性”越来越小第五十页，共九十八页，编辑于2023年，星期三作用机制

-总效应总效应：基因组效应与非基因组效应的总和泼尼松≤7.5mg/日时，基因组效应几乎等于总效应≤100mg/日，总效应与泼尼松剂量呈现显著的“剂量依赖性”≥250mg/日，即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限。第五十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径:

基因组信号传递(细胞核内DNA调节)非基因组激活(胞浆内NO合成酶活化)最终诱导产生抗炎蛋白第五十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素分泌的调节下丘脑--垂体--肾上腺皮质轴(HPA轴)HPA轴的反馈调节第五十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素分泌的调节-HPA轴下丘脑--脑垂体--肾上腺皮质轴(HPA轴)下丘脑：促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）腺垂体：促肾上腺皮质激素（ACTH）肾上腺皮质：糖皮质激素第五十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三第五十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三分泌的调节–糖皮质激素的生物节律*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period糖皮质激素的这种昼夜分泌节律性，为临床的最佳用药方式（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。第五十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三分泌的调节-生物节律24-小时生物节律: 高峰:8AM

低谷:24PM正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性。主要是由ACTH的节律变化引起的。第五十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三剂量的划分根据糖皮质激素的基因组效应将糖皮质激素分为小剂量中剂量大剂量超大剂量冲击剂量第五十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素的应用方法概述替代疗法冲击疗法长程疗法中程疗法第五十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素的应用方法-分类生理替代疗法：-应激替代：肾上腺危象。-长期替代：慢性原发性肾上腺皮质功能不全。-抑制替代：先天性肾上腺皮质增生症。药理性应用：-冲击疗法：急性危重病人的抢救。-短程疗法：用于结脑，剥脱性皮炎等。-中程疗法：病变范围广，多器官受累如风湿热。-长程疗法：反复发作累积多器官的慢性病如SLE，肾病综合症等。（隔日疗法：减轻副作用，保持疗效）第六十页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素的应用方法冲击疗法可以突然停药；短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段；长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。第六十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素的应用方法-替代疗法小剂量替代疗法-主要用于垂体前叶功能减退和慢性肾上腺皮质功能不全者，可给予生理需要量（一般用维持量可的松12.5~25mg/d或氢化可的松10~20mg/d）第六十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三不同剂量下的作用机制

-小剂量每日≤7.5mg泼尼松的等效剂量占据50%以下的受体几乎无副作用（如骨质疏松）用于维持治疗或替代疗法

第六十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素的应用方法-冲击疗法大剂量冲击疗法-适用于危重病人抢救，如严重中毒性感染及各种休克，一般不超过三天就突然停药。如氢化可的松首次可静滴200～300mg，1.0g/d；也有人主张更大剂量，如氢化可的松1.0g，4～6次/d。第六十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三不同剂量下的作用机制

-大剂量30mg＜每日泼尼松的等效剂量≤100mg受体饱和度随剂量而增加，当达到100mg泼尼松时几乎全部受体被结合，基因组效应达最大值。用于亚急性起病、急进进展的结缔组织疾病或严重内脏并发症的自身免疫病；由于副反应严重，不能长期使用。

第六十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素的应用方法-长程疗法一般剂量长程疗法-适用于反复发作、病变范围广泛的慢性病，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肾病综合症等。一般开始使用泼尼松口服10-20mg,3次/d，病情控制后逐渐减量，每3-7d减5-10mg，直到最小维持量（相当于氢化可的松37.5mg）。

维持量给法：每日晨给药法，早晨7-8时1次给予可的松或氢化可的松等短时作用糖皮质激素隔日疗法：隔日早晨一次性给予两日的泼尼松或泼尼松龙等中时作用糖皮质激素第六十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素隔日给药法Alternate-daytherapy(ADT)

适合与需要长期口服糖皮质激素的患者减少GCS所带来的不良事件，如：HPA轴抑制,激素撤药反应等只有半衰期12-36H的GCS适合采用ADT第六十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三长程疗法早上7-8时给药的理论是依据肾上腺皮质分泌激素具有昼夜节律特点，上午8-10时最高。清晨一次给药，可使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑--垂体--肾上腺轴的负反馈抑制作用一致，则可对ACTH分泌的抑制以及对肾上腺皮质功能的抑制较弱。第六十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三糖皮质激素的应用方法-中程疗法中程疗法-治疗阶段和减量阶段同长程疗法，唯疗程较短，不超过2-3个月，适用于疗程较长伴有多种多样器官的疾病，如急性风湿热、结核性脑膜炎、急性重症肝炎等。第六十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期三不同剂量下的作用机制

-中剂量7.5mg＜每日泼尼松的等效剂量≤30mg占据所有受体的50%以上，小于100%大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/日副作用随剂量与时间的增长而加大第七十页，共九十八页，编辑于2023年，星期三不同剂量下的作用机制

-超大剂量100mg＜每日泼尼松的等效剂量将胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的合成、表达。尽管受体饱和度不再增加，但还可能通过“非基因组效应”增加疗效，即由膜结合受体介导或直接影响膜的生理功能而达到。用于急性起病或威胁生命的血管炎等疗效是否直接与剂量相关尚不得知由于戏剧般的副作用，不能作为长期治疗

第七十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三不同剂量下的作用机制

-冲击治疗大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）强调的是剂量“非常大”，不是“间歇”用药关于“冲击疗法”有两点争议：将250mg或>250mg的泼尼松就命名为“冲击”是否合适，因用药数天就减量或停止；此剂量的“非基因效应”如何起作用。第七十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三分类剂量糖皮质激素受体占有率小剂量泼尼松：≤7.5mg/日<50%中剂量泼尼松：7.5~30mg/日50~100%大剂量泼尼松：30~100mg/日100%超大剂量泼尼松：>100mg/日100%冲击量大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）100%糖皮质激素的剂量范围第七十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三

肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物的给药途径全身用药(口服、注射)局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的给药途径根据病情变化适时改换给药途径第七十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物的不良反应应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应；应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。

应注意药理剂量的不良反应第七十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三

肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项剂量从足量开始长期使用后撤、停时逐渐减量长期用药应寻找最适合的最小维持量出现反跳现象应及时处理密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应第七十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三避免GCs副作用的原则严格掌握适应证和禁忌症患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用GCs的利弊在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间采用预防GCs副作用的措施注意补钾、补钙或使用双膦酸盐抗酸药或质子泵抑制剂合理膳食避免与肝素、NSAID类药同时应用戒烟、酒一旦发生严重副作用，及时减、停GCs第七十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三肾上腺糖皮质激素类药物使用的注意事项因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节X线片检查及骨密度测定，必要时行MRI检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D,以防止骨质疏松和骨折的发生对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部X线片等相关检查，并同时使用有效抗生素第七十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三GCs撤停综合征在长期服用GCs后，减量或停用时出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，为“激素撤停综合征”。注意与GCs副作用或疾病复发相鉴别第七十九页，共九十八页，编辑于2023年，星期三

无指征滥用有指征不敢用品种和剂量的错误选择使用方法及疗程的不合理安排使用中忽略了严重副作用不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命肾上腺糖皮质激素类药物使用的不合理现象第八十页，共九十八页，编辑于2023年，星期三

小结第八十一页，共九十八页，编辑于2023年，星期三GCs的药理作用抗炎免疫抑制影响代谢抗休克其它：促进胃酸及蛋白酶分泌 提高中枢兴奋性 增加血细胞浓度，缩短凝血时间第八十二页，共九十八页，编辑于2023年，星期三不同糖皮质激素

抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究

Langhoff等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物ErikLanghoffetal.Int.J.Immunopharmac,Vol9,No.4,469-473,1987甲泼尼龙＞地塞米松＞泼尼松龙

＞氢化可的松＞可的松

112.20.610第八十三页，共九十八页，编辑于2023年，星期三药物治疗相关影响因素有效性安全性具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素作用对HPA轴抑制作用小具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快药效平稳肝功能不全是否适用激素名称抗炎活性HPA轴抑制作用肝功能不全中效泼尼松中等(4)较弱可长期使用×泼尼松龙中等(4)较弱可长期使用√甲泼尼龙中等(5)较弱可长期使用√长效地塞米松强效(20-30)最强不能长期使用√倍他米松强效(25-30)最强不能长期使用√第八十四页，共九十八页，编辑于2023年，星期三中效激素用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙：糖/盐作用比较好,长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。泼尼松(龙)：糖/盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。长效激素生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用抗炎治疗指数高，用药剂量小适合短期使用可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合第八十五页，共九十八页，编辑于2023年，星期三注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂溶媒-乙醇乙醇浓度≥10%时肌注有疼痛感静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)。乙醇浓度＝60%时（体外试验表明）红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀，乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50%浓度不易过高，使用前应充分稀释。可静点，不能静注。氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5％葡萄糖注射液500毫升稀释。只能静脉滴注第八十六页，共九十八页，编辑于2023年，星期三注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂附加剂局部止痛剂苯甲醇0.9%苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受1%有溶血现象2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬结。甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射曲安奈德说明书：本品含苯甲醇，儿童禁用。第八十七页，共九十八页，编辑于2023年，星期三吸入型糖皮质激素不良反应全身不良反应吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻80％-90％沉积在口腔内其中40％-50％进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显降低。10％-20％吸入呼吸道，其中4％呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血。所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很小。发生全身不良反应的危险因素增加严重哮喘患者吸入激素的治疗剂量提高干粉吸入剂储药量增加咽喉部刺激

咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，口咽部霉菌感染

第八十八页，共九十八页，编辑于2023年，星期三全身用糖皮质激素类药物体内相互作用参见说明书和药学参考书主要考虑以下相关因素：如不良反应的叠加致溃疡药物：非甾体解热镇痛药致感染药物：免疫抑制剂，疫苗致高血糖药物：噻