呼吸系统症状学

呼吸系统症状学

南昌大学一附院呼吸科陈国华常见症状咳嗽与咳痰咯血胸痛发绀呼吸困难

咳嗽与咳痰咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。发病机制

病因肺源性如：急、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、IPF、肺或纵隔肿瘤、胸膜疾病等心源性如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿鼻后滴流综合征(上呼吸道综合症)胃食管反流性疾病药物性如：卡托普利中枢神经因素：随意性，脑炎、脑膜炎其他

如：吸烟、肝脓舯、结缔组织病肺浸润病因－肺源性呼吸道疾病：喉部杓状间隙和气管分叉处敏感。呼吸道感染是最常见的原因咽喉炎、喉结核、喉癌；气管支气管炎、支扩、支哮、支内、各种物理、化学、过敏因素的刺激；感染（细菌、真菌、结核、病毒、支原体、寄生虫）；肿瘤胸膜疾病：各种原因的胸膜炎、气胸、胸膜间皮瘤、胸穿等临床表现咳嗽的性质咳嗽的时间与规律咳嗽的音色痰的性质和痰量咳嗽的性质干性咳嗽咳嗽无痰或痰量极少

常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。咳嗽的时间与规律突发性咳嗽刺激性气体吸入/异物、淋巴结或肿瘤压迫发作性咳嗽百日咳/支气管内膜结核/咳嗽变异性哮喘等。长期慢性咳嗽慢支/支扩/肺脓肿/肺结核。夜间咳嗽左心衰竭/肺结核咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；金属音咳嗽常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管；咳嗽声音低微或无力见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。痰的性质和痰量痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性和血性等粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、结核浆液性痰：肺水肿脓性痰：化脓性细菌性感染血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿痰的性质和痰量痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。恶臭痰厌氧菌感染

铁锈色痰典型肺炎球菌肺炎

黄绿色或翠绿色痰铜绿假单胞菌感染

粉红色泡沫痰肺水肿砖红色胶冻状：肺炎克雷伯杆菌白色粘痰成丝：真菌感染大量浆液泡沫痰：细支气管肺泡癌大量稀薄浆液性痰含究皮样物：包虫病伴随症状咳嗽伴发热多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。咳嗽伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死和自发性气胸等。咳嗽伴呼吸困难常见于支气管哮喘、COPD、大量胸腔积液、支气管异物、肺水肿、重症肺炎、喉水肿、喉肿瘤等伴随症状咳嗽伴咯血常见于支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二狭等。咳嗽伴大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。咳嗽伴有哮鸣音多见于支气管哮喘、COPD、心源性哮喘、气管与支气管异物、ＤＰＢ等。咳嗽伴有杵状指(趾)常见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。问诊要点1．发病性别与年龄

疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张症，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管内膜结核和支气管腺瘤等。问诊要点2.咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声（胸膜炎、大叶肺炎）还是连续性咳，或者发作性剧咳（支哮），是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤）－－长期干咳(3月以上)需注意有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在。

咳嗽诊断流程图急性咳嗽咳嗽慢性咳嗽胸部影像学检查停用ACEI咳嗽停止继续咳嗽胸片正常胸片异常肺部弥漫性病变支扩、肺间质病等除外结核肿瘤等肺部肿块根据原发病治疗五官科变应原试验肺功能区别哮喘和慢支鼻后滴流、心因性咳嗽等问诊要点－伴随症状高热、胸痛咯血呼吸困难大量脓息痰哮鸣音杵状指体重下隆

咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。咯血量估计：<100ml/24h小量咯血100-500ml/24h中量咯血>500ml/24h大量咯血咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺癌消化性溃疡、肝硬化、急性胃肺炎肺脓肿、心脏病等粘膜病变、胆道出血胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕吐，可为喷射状出血血色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后仍

可持续数日出血后痰常有血病数日无痰的性状

病因肺源性疾病

肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。Cap.透性增加、粘膜下血管破裂。支气管疾病支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气管良恶性肿瘤等。肺结核咯血机制：Cap.通透性增加－痰血，小量咯血；累及小血管，管壁破溃－中量咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉瘘破裂——大量咯血；病因心血管疾病肺淤血、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜Cap.破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。全身性疾病和其他原因急性传染性疾病（出血热、钩体病）、血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病）、结缔组织病（结节性多动脉炎、SLE、Wegener、白色病），支气管子宫内膜异位症等。临床表现年龄咯血量颜色

鲜红色肺结核、支气管扩张症；

和

铁锈色血痰肺炎球菌肺炎；

性状

砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌肺炎；

暗红色二尖瓣狭窄；

浆液性粉红色泡沫痰左心衰竭；

粘稠暗红色血痰肺梗死。伴随症状咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。咯血伴胸痛见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。咯血伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴随症状咯血伴脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。咯血伴皮肤粘膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。咯血伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。咯血伴黄疽须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。问诊要点确定是否咯血首先须鉴别是咯血还是呕血发病年龄及咯血性状

伴随症状询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。咯血诊断流程图咯血病史、体检咯血呕血消化系统疾病胸片血液、痰液检查CT支气管镜等呼吸道感染全身疾病循环疾病肺野病变炎症、结核、肿瘤-+

胸痛胸痛(chestpain)临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。发生机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢而引起。病因胸壁疾病

急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。心血管疾病

冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺梗死、肺动脉高压和以及神经症等。呼吸系统疾病

胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。纵隔疾病

纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。其他

过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、

脾梗死等

临床表现1．发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。2．胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的脚痛常固定在病变部位，且局部有压痛；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；带状泡疹、心绞痛、夹层动脉瘤、食管、纵膈病变、肝胆疾病及膈下脓肿、Pancoast癌等。3．胸痛性质：胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。如：４.疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5.影响疼痛因素主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。影响疼痛的因素心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘油后１－２min缓解心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、动力药减轻胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧伴随症状胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热：气管、支气管和肺疾病。胸痛伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺栓塞等。胸痛伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。胸痛伴苍白大汗血压下降或休克：心肌梗塞、夹层动脉瘤和大块肺栓塞等胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎等。问诊要点一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解方式胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度持续时间、放射痛伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难、咯血，休克，吞咽困难胸痛诊断流程图胸痛新发、突发进行性胸痛持续性胸痛反复发作性胸痛有无心衰、呼衰冠心病危险因素心电图胸壁肌肉骨骼胃肠胸膜支气管病因不明急性心血管病胸部影像学检查肺炎肿瘤气胸肺栓塞等病史、查体发绀定义血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床。由还原型血红蛋白的绝对量增加所致。病人血红蛋白增多达180g/L时，SaO2>85%亦可出现发绀。严重贫血（Hb<60g/L）时，SaO2明显降低，但常不显示发绀。病因及分类一.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）中心性发绀①肺性发绀②心性混合性发绀周围性发绀①淤血性②缺血性

混合性发绀二.血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症

硫化血红蛋白血症伴随症状发绀伴呼吸困难

常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸等，而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。发绀伴杵状指（趾)提示病程较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。发绀伴意识障碍及衰竭

主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。

问诊要点发病年龄与性别

自出生或幼年即出现发绀者，常见于发绀型先天性心脏病，或先天性高铁血红蛋白血症。特发性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄女性，且发绀出现多与月经有关。发绀部位及特点用以判断发绀的类型。如为周围性，则须询问有无心脏和肺部疾病症状，如心悸、晕厥、胸痛、气促、咳嗽等。发病诱因及病程急性起病又无心肺疾病表现的发绀，须询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史呼吸困难呼吸困难是指静息状态下或通常体力负荷下呼吸感到气促。主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力；严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，且可有呼吸频率、深度、节律的改变。病因及发生机制肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。分类：①气道阻塞：如炎症、肿瘤或异物、ＣＯＰＤ、哮喘等；②肺部疾病：肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、水肿、ＩＬＤ、细支气管肺泡癌等③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：积液、气胸、胸膜粘连、外伤、严重胸廓畸形等④神经肌肉疾病：重症肌无力、多发性神经根炎等⑤膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。

肺源性呼吸困难的三种类型吸气性呼吸困难：吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”。

常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞呼气性呼吸困难：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。

常见于慢性支气管炎(喘息型)、COPD、支气管哮喘等混合性呼吸困难：吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。

常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。

心源性呼吸困难主要是由于左心和(或)右心衰竭引起。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低。机制：①肺瘀血，使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，使肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困难特点为：有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；呈混合性呼吸困难，采取半坐位或端坐体位呼吸；两肺底部或全肺出现湿啰音；应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。右心衰竭主要原因为体循环瘀血所致。发生机制：①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③瘀血性肝肿大、腹腔积液，和胸腔积液使呼吸运动受限，肺交换面积减少。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。中毒性呼吸困难代谢性酸中毒（血中代谢产物增多）刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体兴奋刺激呼吸中枢。酸中毒大呼吸（Kussmaul）呼吸：某些药物抑制呼吸中枢：巴比妥类、有机磷农药。有药物及化学物质中毒史，呼吸缓慢、变浅，Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸)化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难：CO、亚硝酸盐、苯胺类、氰化物。贫血性因血红蛋白不能携带足够的氧到组织；表现为呼吸浅，心率快。中枢性呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变。见于重症脑部疾病：脑炎、脑血管意外、脑肿瘤、外伤或药物等。。精神性高通气综合征其他伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。呼吸困难伴发热多见于肺炎、肺脓肿；肺结核；胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困难伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。伴随症状呼吸困难伴咳嗽、咳痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。呼吸困难伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。问诊要点呼吸困难发生的诱因包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。呼吸困难发生的快与慢询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。呼吸困难与活动、体位的关系如左心衰竭引起的呼吸困难。伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。呼吸困难诊断流程图呼吸困难急性慢性反复性体位性心电图、胸片血气分析心肺运动试验等心杂音S3颈静脉充盈心脏病史喘鸣音，啰音杵状指呼吸音减低心源性肺源性紫绀谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增多。重度过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重的可出现过敏性休克。部分患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2.过敏反应（3）预防有过敏史者