2011年-11护理人员培训-副本

国内无可靠统计可能更高发病率~50岁25%~60岁50%＞70岁＞

80%第一页，共94页。易患人群第二页，共94页。颈椎间盘退行性变

本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织引起的一组症状和体征定义第三页，共94页。颈椎组成第四页，共94页。颈椎组成髓核软骨板纤维环第五页，共94页。连接椎体减缓震荡参与活动减震椎间盘功能运动枢纽第六页，共94页。颈椎间盘退行性变第七页，共94页。继发性改变韧带—椎间盘血肿形成骨刺形成椎间关节松动不稳小关节增生退变第八页，共94页。神经根型椎动脉型脊髓型邻近组织第九页，共94页。临床症状-神经根型第十页，共94页。临床症状痛麻第十一页，共94页。临床症状第十二页，共94页。临床症状第十三页，共94页。临床症状C5-6第十四页，共94页。临床症状第十五页，共94页。临床症状第十六页，共94页。临床症状第十七页，共94页。Spurling征特殊检查第十八页，共94页。Eaton征特殊检查“敬礼”被动体位第十九页，共94页。临床症状-脊髓型第二十页，共94页。痛：颈肩、头、背、上肢(少见)乏：四肢乏力、活动不利飘：踩棉花感，行走不稳临床症状第二十一页，共94页。麻：肩臂手等部感觉减退或异常箍：胸腹部的束带感瘫：大小便障碍、肢体瘫痪临床症状第二十二页，共94页。患者：王某职业：医生年龄：50岁入院时间：2008年7月8日典型病例第二十三页，共94页。步态痉挛剪刀步态第二十四页，共94页。上肢腱反射第二十五页，共94页。Hoffman征上肢病理征第二十六页，共94页。膝反射跟腱反射下肢腱反射第二十七页，共94页。膝反射跟腱反射下肢腱反射第二十八页，共94页。下肢病理征Babinski征第二十九页，共94页。下肢病理征踝震挛第三十页，共94页。病史+临床检查明显影像异常确诊初步诊断为颈椎病一般原则第三十一页，共94页。钩椎关节退变增生正位X线检查第三十二页，共94页。侧位椎间隙狭窄前后缘唇样增生X线检查生理前屈减小第三十三页，共94页。斜位钩椎关节增生关节突关节增生X线检查椎间孔狭窄第三十四页，共94页。颈椎不稳动力位X线检查βα第三十五页，共94页。椎间盘退变并突出矢状面脊髓明显受压MRI检查第三十六页，共94页。椎管明显狭窄横切面右椎动脉阻断骨刺压迫脊髓MRI检查第三十七页，共94页。鉴别诊断著名医学家张孝骞：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。

第三十八页，共94页。鉴别诊断影像学结果异常无明显感觉障碍肩周炎腕管综合症肘管综合症等神外疾病

神内疾病骨科疾病

第三十九页，共94页。鉴别诊断第四十页，共94页。鉴别诊断第四十一页，共94页。鉴别诊断肌萎缩性侧索硬化症：原因不明的运动神经元病，表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展，最终侵及舌肌和咽部。鉴别要点对称性发病感觉正常感觉神经传导速度正常无神经根性疼痛第四十二页，共94页。鉴别诊断第四十三页，共94页。鉴别诊断第四十四页，共94页。非手术治疗是基本方法症状加重者应手术治疗基本原则第四十五页，共94页。非手术治疗改善和调整睡眠状态第四十六页，共94页。第四十七页，共94页。非手术治疗改善和调整睡眠状态纠正与改变不良体位第四十八页，共94页。P

O

第四十九页，共94页。O

P

第五十页，共94页。改善和调整睡眠状态纠正与改变不良体位颈部制动非手术治疗第五十一页，共94页。第五十二页，共94页。改善和调整睡眠状态纠正与改变不良体位颈部制动颈部牵引非手术治疗第五十三页，共94页。第五十四页，共94页。第五十五页，共94页。改善和调整睡眠状态纠正与改变不良体位颈部制动颈部牵引药物：神经营养，促进修复消炎止痛，活血通络非手术治疗第五十六页，共94页。适应症出现严重的神经根、脊髓损害外伤等原因引起症状突然加重某一节段明显不稳，颈痛难忍手术治疗第五十七页，共94页。解除压迫获得稳定压迫来自前方选择前路术式手术治疗压迫来自后方选择后路术式第五十八页，共94页。椎体次全切椎管减压手术治疗自体髂骨移植填补+颈前路钢板内固定术

+第五十九页，共94页。后路扩大半椎板减压术手术治疗后路椎板成形术+后路全椎板侧块固定

+第六十页，共94页。DEFINITION第六十一页，共94页。TREATMENT第六十二页，共94页。PREVENTIONSleepcorrect

3S第六十三页，共94页。BrighterFutureBetterWorld第六十四页，共94页。开放性骨折的抢救

预案与程序

11月16日第六十五页，共94页。开放性骨折的抢救预案与程序

1.及时通知医生，迅速建立静脉通道，补充血容量，必要

时遵医嘱输血，准确及时应用药物。

2. 保持呼吸道通畅。

3. 伤肢妥善固定，

4. 协助做好各种辅助检查。

5. 密切观察生命体征、尿量、神志、面色、口唇、指甲颜色的变化、同时应用心电监护。第六十六页，共94页。

6. 必要时留置导尿，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤情况及损伤程变。

7. 抢救的同时做好术前准备。

8. 做好病人的心理护理，以减轻恐惧和焦虑心情。

9. 抢救结束后6小时内督促医生补记医嘱，准确记录抢救过程。第六十七页，共94页。开放性骨折的抢救预案与程序程序：↓↓↓→→↑↑↑第六十八页，共94页。护理差错事故报告制度第六十九页，共94页。护理差错事故报告制度11月23日第七十页，共94页。一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，医学教.育网搜集整理并提出防范措施。第七十一页，共94页。临床路径11月30日第七十二页，共94页。随着我国医疗制度的改革，医疗界面临着巨大的挑战。医院在当今日益剧烈竞争的环境中求生存与发展，临床路径是一个正确的方向。既保证并持续改进医疗质量，又能控制医疗成本，降低医疗费用，有效地改善医患关系，为医院带来良好的社会效益，从而实现以社会效益带动经济效益的医院管理理念，是医院在医疗市场竞争的大环境中生存与发展的策略之举。第七十三页，共94页。内容1.临床路径的起源2.临床路径的定义3.临床路径的内容、要素、特点4.临床路径的实施步骤5.临床路径的优点6.临床路径开展中的问题第七十四页，共94页。1.起源80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用效率，对政府支持的老年医疗保险和贫困医疗补助实行了以诊断相关分组(DRGs)为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPs．)，同一类DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，这样医院承担了更多的经济风险，只有当所提供的服务成本低于DRGs—PPs标准时，医疗才能盈利。此后该模式受到了美国医学界的重视。目前临床路径已在多个国家和地区得到迅速推行和广泛使用。随着我国医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，临床路径必然在国内推广。第七十五页，共94页。2.定义临床路径（ClinicalPathway，简称CP）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。

第七十六页，共94页。解析定义

适用于已经具有相对成熟的医治方案的病种有时间顺序性体现团队合作精神以病人为中心

是一种实施计划更是一种管理模式偏移存在的必然性第七十七页，共94页。3.临床路径的内容、要素、特点临床路径表内容包括入院指导、评估、检查、治疗、护理、宣教、饮食、出院计划等，符合纳入标准的患者入院后由责任护士向患者及其家属详细讲解临床路径的相关知识，认真履行告知义务，医护人员依制定的流程完成计划内容，达到相应的阶段目标，并使费用控制在相应的范围内。第七十八页，共94页。日期住院第一天住院第二天住院第三天诊疗工作□询问病史与体格检查□完成首次病程记录□完成入院记录□开出常规检查、化验单□上级医师查房□确定诊断□对症处理（镇痛或下肢皮牵引）□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术日期□完成所有需要检查的项目□收集回归的化验单□请相关科室会诊（会诊）□完成所需检查□对不正常结果进行复查□上级医师查房与手术前评估□有并发症者请相关科室会诊（措施）□押金及假体选择□自费协议书□功能锻炼指导医嘱长期医嘱骨科护理常规二级护理□普食□流食□糖尿病（营养）□西乐保200mg口服1-2/日临时医嘱□血常规□尿常规□便常规□生化全项□凝血1□乙肝五项□HCV□HIV＋RPR□ESR□CRP（检验）临时医嘱□心电图□胸正位片□超声心动图□肺功能□必要时查CT临时医嘱□对不正常结果进行复查护理工作□介绍病房环境、设施□入院护理评估（评估）□指导功能锻炼（预期结果）□随时观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼□术前宣讲□夜间巡视□随时观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼（教育）□术前宣讲□夜间巡视变

异□无□有具体原因□无□有具体原因□无□有具体原因护士签名医师签名第七十九页，共94页。日期住院第四天（手术前准备日）住院第五天（手术日）住院第六天（术后第一天）诊疗工作□向患者及其家属交代手□术前注意事项□家属及患者术前签字□签署用血同意术□签署手术麻醉知情同意书□签署自费项目协议书□完成术前各项准备□手术□完成手术记录□完成术后病程记录□向病人及其家属交□代手术后注意事项□确定有无手术并发症□确定麻醉并发症（麻醉科医生随访）□上级医师查房□术后病程记录□向病人及其家属交代手术后注意事项□确定有无手术并发症□复查血、尿常规及生化医嘱临时医嘱□拟明日___在___麻醉下行__全髋关节置换术□明晨禁食水□术区备皮□抗菌素皮试（）□配血□血型□抗菌素1个单位长期医嘱一级护理骨科护理常规□普食□流食□糖尿病□伤口引流□留置导尿管□抗菌素（治疗）□低分子肝素1/2常规剂量（术后6小时开始）□西乐保200mg口服1-2/日临时医嘱□急查血常规□输血（必要时）□补充胶体、晶体液长期医嘱一级护理骨科护理常规□普食□流食□糖尿病□伤口引流□留置导尿管□抗菌素□低分子肝素常规剂量□西乐保200mg口服1-2/日临时医嘱□复查血、尿常规及生化□输血（必要时）□补充胶体、晶体液护理工作□术前沐浴更衣备皮□术前物品准备□术前心理护理□提醒患者明晨禁食水□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□指导功能锻炼□注意观察防脱位□观察并记录引流情况□夜间巡视□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□行主被动功能锻炼□观察并记录引流情况□夜间巡视变异□无□有具体原因□无□有具体原因□无□有具体原因护士签名医师签名第八十页，共94页。四个关键性的要素：①其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是诊断相关分组（DRGS）的一组，也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术操作等；②其指定是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、影像、康复、管理等；③路径的设计要依据诊治的时间及流程，结合治疗的中间结果，对所要进行的医疗行为的时限和顺序进行规定；④其结果是建立一套标准化治疗模式，从而起到规范医疗行为，降低成本，改进服务质量，提高医院管理水平的作用。第八十一页，共94页。临床路径的特点1.强调时效性，明确规定了各项处置及活动介入的时间。2.方法强调有效性。临床路径更多关注实践性，使医疗护理标准化，即患者一旦进入医疗程序，医务人员该怎样做，均有明确规定，让患者在进入临床路径后的时间段内都依此模式接受照顾。3.强调完整性和合作性，它是由提供医疗照护的所有成员共同研拟治疗内容及执行时间，临床实践中以患者为中心，整合多个部门的工作，包括专业部门及行政部门，强调部门间的横向联系与沟通。第八十二页，共94页。临床路径与传统医疗模式的区别传统的医疗摸式是每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由质量管理委员会进行评估，作为一种同行评议由于没有统一的标准，结果是谁都不服谁，质量很难有所改进。而临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径来开展医疗工作，产生一个结果，最后由医疗质量持续改进委员会依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。第八十三页，共94页。4.临床路径实施过程1.计划准备阶段分为宣传教育、健全组织、选择适宜病种三个方面。医院成立临床路径领导小组，学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，完善运行体系，明确人员职责分工。科室临床路径小组进行信息收集、分析和确定病种或技术。病种的选择主要根据医院特长、医师兴趣、其他医院的经验、病例分布情况等因素来确定。第八十四页，共94页。2.临床路径制定阶段临床路径指导小组根据科室实施小组草拟的文本，对资料收集、信息提取、循环情况基本项目框架、路径的内容等进行检查和论证，提出修改意见，与实施小组成员达成共识后，对文本进一步完善，直至定稿。最终临床路径形成医患两个版本，医师、患者各持一本。两个版本内容基本相同，但各有侧重，详略程度、适用范围有所不同，这也可以增进医患沟通，利于患者参与监控，保证临床路径措施的落实。第八十五页，共94页。3.临床路径实施阶段在准备实施前，要做好教育和培训工作，在实施初期，要对每一例患者把关，严格按临床路径执行和记录，采取专人监控和智能监控相结合。在实施过程中，要注意产生的变异，及时查明原因，尤其要注意分析路径、医师和患者三者原因。

第八十六页，共94页。4.评价改进阶段为了了解临床路径的结果和不足，为以后的改进提供参考，需要对临床路径的各个方面进行评价，在评价时应重点考虑能客观反映该病种工作效率、医疗质量、经济指标、患者满意度等内容，对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用、患者满意度等指标进行统计分析，运用统计学、运筹学等方法，对运用于临床诊疗过程的效果进行综合评价。

第八十七页，共94页。5.临床路径的优点医院减少浪费，节约开支提供完整的医护模式，提高服务质量规范医院行为工作人员所有人员预先明确自己的责任通过变异分析检讨改进便于系统地掌握临床数据，便于科研患者透明消费预期所要接受的医护积极参与和配合第八十八页，共94页。开展临床路径中护士发挥的作用明确职责，发挥主观能动性；通览全局，主动管理病人；应用护理相关理论，提供整体护理；提醒相关人员，避免遗漏而延误治疗；及时发现偏移，采取转轨措施；应用中进行科研选题。第八十九页，共94页。6.面临的问题①重视程度不够，普及范围较小，进入病种相对单一，研究深度和广度有限，特别是应用临床路径控制医疗费用、维护医疗品质和质量未充分发挥作用，医院管理者尚未引起足够重视；②医务人员认识不足、积极性不高、参与意识不强，限制了临床思维和创新能力，消弱了医务人员诊疗服务的自主权，影响了临床、教学和科研工作的发展；第九十页，共94页。③法律地位和效力尚待确定：临床路经是为特定病种的通常情况设计开发的，用以建立临床医疗护理工作