型糖尿病的胰岛素治疗

胰岛素治疗

吉林大学第一医院高影1医学ppt

胰岛素治疗

主要内容：胰岛素分泌与代谢胰岛素治疗的适应证胰岛素的种类胰岛素治疗的方法诺和锐和来得时临床应用状况2医学ppt一、胰岛素分泌和代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24－26单位/天低血糖时(血糖＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,

静脉注射外源胰岛素20分钟C肽:5%在肝脏代谢;C肽半寿期:11.1分钟;C肽外周血浓度是胰岛素的5倍3医学ppt二、胰岛素使用适应证1、

1型糖尿病2、2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭3、

妊娠糖尿病4、

各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等4医学ppt5、对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者6、口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗7、对难以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗5医学ppt治疗目的缓解高血糖引起的症状防治严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症改善生活质量，延长寿命6医学ppt2型糖尿病是一种进展的疾病2型糖尿病是以胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗增加为特征的。为降低糖尿病相关的患病率和死亡率建议严格的控制代谢(HbA1c<6.5%

FBG<6.1mmol/l)餐后血糖的控制同样重要要达到血糖控制的目标首先要控制饮食和运动，其次是药物治疗的介入。饮食控制和运动口服降糖药胰岛素Beta-cellfunction7医学ppt三、药用胰岛素种类（一）动物胰岛素

猪胰岛素

牛胰岛素（二）人胰岛素

半生物合成人胰岛素

基因重组人胰岛素

预混人胰岛素（三）胰岛素类似物速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物8医学ppt胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：Aspart,Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素:Actrapid中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin9医学ppt（一）胰岛素的来源和纯化动物胰岛素：猪、牛人胰岛素：人工合成两种合成方式： 大肠杆菌 酵母菌（yeast)

人和动物的差别： 结构 纯度 亲水性10医学ppt动物胰岛素的副作用免疫反应胰岛素耐药高血糖、低血糖反复发生注射部位脂肪萎缩水肿（水钠潴留）11医学ppt（二）人胰岛素人胰岛素的制造：胰岛素的基因工程酿造与提取胰岛素前质体的转换提纯12医学ppt（三）胰岛素类似物目前短效胰岛素治疗的问题：皮下注射起效时间慢作用时间长早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高餐前30分钟注射胰岛素依从性差临床需要起效更快的胰岛素制剂——速效胰岛素类似物13医学ppt速效胰岛素类似物目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和代谢比单体胰岛素慢胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(B28是脯氨酸)，使用基因重组技术,将该位置氨基酸进行替换替换后使其表现出单体胰岛素的特性---与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快，作用时间短14医学ppt速效胰岛素类似物的种类InsulinAspart,商品名诺和锐,丹麦诺和诺德公司生产InsulinLispro，商品名优泌乐，美国礼来公司生产15医学ppt胰岛素类似物InsulinAspart的特性独特的人胰岛素类似物使用基因技术重组而成B28位的脯氨酸(Pro)被天门冬氨酸(Asp)所替代，减少六聚体聚合反应比常规胰岛素吸收更为迅速可以安全有效地应用于CSII16医学ppt速效胰岛素类似物的优点可获得较低的餐后1小时和2小时血糖，更好的降低HbA1c的效果低血糖发生较少更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效17医学ppt预混速效胰岛素类似物将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰岛素类似物预混，分别补充餐后胰岛素和基础胰岛素保持速效胰岛素类似物起效快的特点，补充糖尿病患者早期相胰岛素不足，有效控制餐后血糖提供平稳的基础胰岛素补充18医学ppt预混速效胰岛素类似物——诺和锐30

含30%门冬胰岛素，70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素作为30R的替代产品，保持减少注射次数的优点，更好的控制餐后血糖，减少低血糖的危险适合于大多数2型糖尿病患者19医学ppt目前中效人胰岛素的不足以结晶态存在，注射前需要混匀皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖理想的基础胰岛素补充应该是可溶性制剂，吸收稳定，药代动力学曲线平缓无峰——长效胰岛素类似物20医学ppt每小时均值皮下注射后的时间（小时）= 观察期终点葡萄糖利用率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.甘精胰岛素（来得时®

）

唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素30012345602010甘精胰岛素(n=20)NPH胰岛素(n=20)21医学ppt四、胰岛素治疗方案（一）补充治疗（二）替代治疗22医学ppt胰岛素补充治疗补充治疗的适应证补充治疗的方法23医学ppt在2型糖尿病治疗中使用

睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷24医学ppt（一）胰岛素补充治疗的建议继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2IU/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)

25医学ppt胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPHFPG控制满意后白天餐后血糖可以明显改善为改善晚餐后血糖，考虑早餐前NPH联合口服降糖药每日>2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂26医学ppt（二）替代治疗

27医学ppt胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药－改为INS替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂28医学ppt胰岛素替代治疗的注意点（1）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖29医学ppt胰岛素替代治疗的注意点（2）替代治疗要求：餐前设定基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。－过低，不利于血糖控制－过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加

30医学ppt替代治疗方案（1）两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a—糖苷酶抑制剂或二甲双胍，

3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖

4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意31医学ppt替代治疗方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH接近生理状态注意点：量大时12Am-3Am低血糖NPH晚餐前Ⓗ

量小时FBG控制不好32医学ppt替代治疗方案（3）四次注射

RRRNPH睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗33医学ppt替代治疗方案（5）胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵34医学ppt胰岛素强化治疗适应证1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病35医学ppt胰岛素强化治疗的禁忌证1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者36医学ppt英国UKPDS结果5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生↓25%微血管病变↓25%P=0.0099心肌梗塞↓16%P=0.052白内障摘除↓24%P=0.046视网膜病变↓21%P=0.015白蛋白尿↓33%P=0.000637医学ppt胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位；多数病人可从每日18-24单位国外主张1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.02型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重38医学ppt胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量进食)39医学ppt空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证40医学ppt五、诺和锐和来得时的临床应用状况

41医学ppt诺和锐TM应用小结有效地控制餐后血糖长期稳定的获得良好的血糖控制低血糖发生显著减少餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症42医学ppt每小时均值皮下注射后的时间（小时）= 观察期终点葡萄糖利用率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.来得时®（甘精胰岛素）

唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素30012345602010甘精胰岛素(n=20)NPH胰岛素(n=20)43医学ppt一次服药，一次注射OnePill-OneShot44医学ppt来得时®（甘精胰岛素）

灵活的给药时间45医学ppt早晨或睡前注射来得时联合亚莫利都能提供良好的血糖控制两组间夜间低血糖、症状性低血糖和严重低血糖没有区别来得时灵活的注射时间（早晨或睡前）使得患者的治疗更灵活结论：联合格列美脲早晨注射来得时

vs睡前注射来得时StandlEetal.

AmericanDiabetesAssociation63rdScientificSessions;June13-17,2003;NewOrleans,La.Abstract575-PO.T2DM46医学ppt2型糖尿病合适的来得时®剂量未用胰岛素从每天一次NPH转换从每天两次NPH转换起始每天10IU

*；适当调整起始剂量与NPH相同；适当调整减少NPH每天总剂量的20%-30%†；适当调整*随后根据患者的需要调整.†为了减少低血糖的风险.Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.来得时®(甘精胰岛素)起始剂量指导NPH=中性鱼精蛋白锌47医学ppt

FPG,空腹血浆葡萄糖;PG,血浆葡萄糖.AdaptedfromRiddleMCRetal.Diabetes.2002;43(suppl).Abstract150.来得时®(甘精胰岛素)剂量调整方案1连续两天自我监测FPG，没有严重低血糖或PG4.0mmol/L（72mg/dL）增加胰岛素剂量(IU/天)>10.0mmol/L87.8-10.0mmol/L66.7-7.8mmol/L45.5-6.7mmol/L2治疗达标FPG

<5.6mmol/L（100mg/dL）发生严重低血糖时，每次减少胰岛素剂量2–4IU从每天10IU基础胰岛素开始，每周调整剂量48医学ppt来得时®（甘精胰岛素）剂量调整方案2起始剂量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IUA1c<7%目标：FBG<100mg/dlYki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,200149医学ppt1.PieberTR.DiabetesCare.2000;23:157-162.2.OwensDRetal.Lancet.2001;358:739-746.3.BolliGBetal.Lan