基药中成药的合理使用

基本药物中成药的合理使用广东省中西医结合医院吴晓玲教授

2016.06.22.中国.广东主要内容《国家基药指南》（中成药部分）介绍基本药物中成药合理用药标准中成药不合理使用现状与分析中成药合理用药干预策略《国家基药指南》（中成药部分）介绍

基本药物中成药目录品种分析基药指南（中成药）具体品种内容介绍基本药物中成药目录品种分析基本药物目录分类解读（《国家基本药物目录（2012年版）》和广东省2010年及2013年增补品种目录）：共979个品种、2271品规，其中化学药551个品种、1327品规，中成药428品种、944品规。基本药物目录结构：内科用药、外科用药、妇科用药、眼科用药、耳鼻喉科用药、骨伤科用药、皮肤科用药及其它类药物基本药物中成药目录-内科用药分类国家基药目录广东省增补品种合计备注品种数品规数品种数品规数品种数品规数解表剂123712202457剂型、规格齐全泻下剂1239411药少、但经典清热剂1858284646104剂型、规格齐全温里剂822461228药品补充齐全化痰止咳平喘剂143920363475缺少补肺平喘功效药品开窍剂512581020扶正剂195616303586剂型、规格齐全安神剂311510821缺少重镇安神类药品基本药物中成药目录-内科用药分类国家基本药物目录广东省增补品种合计备注品种数品规数品种数品规数品种数品规数止血剂122436药少，但经典祛瘀剂2362335056112药品补充齐全理气剂830481238剂型规格齐全消导剂31145716药品补充齐全治风剂101912162235品种齐全祛湿剂122718293056药品补充齐全调脂剂113344药品补充齐全固涩剂112334药少，但经典基本药物中成药目录-外科用药、眼科用药分类国家基药目录广东省增补品种合计备注品种数品规数品种数品规数品种数品规数清热剂8248101634温经理气活血剂活血化瘀剂31223515品种齐全外科用药眼科用药分类国家基药目录广东省增补品种合计备注品种数品规数品种数品规数品种数品规数清热剂481159药品补充齐全扶正剂31145716基本药物中成药目录-妇科用药分类国家基本药物目录广东省增补品种合计备注品种数品规数品种数品规数品种数品规数理血剂5129141426药品补充齐全清热剂6129111523扶正剂51923722散结剂41246818基本药物中成药目录-耳鼻喉科用药分类国家基本药物目录广东省增补品种合计备注品种数品规数品种数品规数品种数品规数耳病220022药品补充齐全鼻病59571016咽喉、口腔病613661219基本药物中成药目录-骨伤科用药分类国家基本药物目录广东省增补品种合计备注品种数品规数品种数品规数品种数品规数接骨伤筋240024药品补充齐全活血化瘀41322615活血通络3357810祛风活络51337820补肾壮骨126577基本药物中成药目录-其它类用药分类国家基本药物目录广东省增补品种合计备注品种数品规数品种数品规数品种数品规数皮肤科用药004646药少，但经典民族药001313肿瘤辅助用药001212基药指南（中成药）介绍各论每个品种按【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】11项介绍基本药物中成药合理使用—辨证合理用药辨证用药：临床使用中成药前必须首先辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括判断为哪种类型的证，然后针对证候选定适宜的中成药。在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。基本药物中成药合理使用—辨证合理用药同病异治（感冒）风寒感冒：治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒(胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木颗粒及柴胡注射液等。暑湿感冒：解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。气虚感冒：治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等。时行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。中成药合理用药评价标准建立某类（某种）药物合理用药标准的方法：根据药品说明书、中国药典、国家及卫生行政部门的有关法律、法规以及各类药物使用技术规范和指导原则以及循证医学证据，从综合标准的8个方面制定出拟评价的某个或某类药品合理使用的具体标准。中成药合理用药评价标准来源：2010年卫生部、国家中医药管理局《中成药临床应用指导原则》、2008年卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》、2010版《中国药典》、药品说明书。中成药不合理用药现状分析中药注射剂使用率较高：多联使用相同功效中成药问题较突出：主要表现：选药不符合辨证施治原则、超适应症、用药方法不合理、联合用药不合理、用药剂量不合理、用药不适宜、用药疗程不合理及中西药联用不合理中成药合理用药现状调研项目项目1：广东省15家医院（含三甲、二甲、基层）使用中成药（含中药注射剂）的1000份住院医嘱抽样调查，发现不合理用药率高达73.9%。具体情况见结果1项目2：2014年4月-2015年5月佛山市门急诊呼吸道感染处方中药注射剂合理应用现状调查（佛山市13家三级医院、17家二级医院、16家社区医院门急诊处方共共47034张）门急诊呼吸道感染中药注射剂合理用药处方点评不同级别医院的中药注射剂使用率（%）比较不同级别医院的中药注射剂费用情况比较不同级别医院的中药注射剂不合理率比较门急诊呼吸道感染中药注射剂不合理用药类别情况

典型案例1：违反辨证施治原则及用药禁忌典型案例2：超适应症、违反用药禁忌及超剂量典型案例3：副作用相似中西药联用致严重不良反应典型案例4：中药注射剂超说明书用药典型案例分析样本：从广东省药品不良反应监测中心接收的不良反应报告中采用不重复、直接抽选样本的随机抽样方法，抽取中成药不良反应报告283份。结果显示：中成药不合理用药与不良反应相关性分析中成药合理用药干预措施运用计算机技术，建立以临床药师为主体的重点人群处方“双重审核制度”为临床编写用药指引（每种中药注射剂合理用药标准、常用中西药联合使用参考表、中成药联合用药参考表等）将中成药各项规范纳入临床路径管理开展中药临床药学及中成药专项处方点评工作制定有中成药特点的ADR上报制度，要求在报告表中注明中医诊断；对上报的ADR报告进行合理用药评价、原因分析，提出改进意见，反馈给临床。效果追踪。重大、突出问题的预警制。总结基本药物制度的实施，其目的在于合理用药。目前中成药的不合理用药现象突出，而且与中成药的不良反应发生密切相关，应引起高度重视；中药注射剂作为高危药品，应建立用药风险防范系统；中成药合理用药干预系列措施包括：制定合理使用规范(DrugGuideLines)处方审核系统(DrugFormulary）ADR监测系统(ADRReportingSystem)合理用药持续改进追踪系统（Rationaldrugusecontinuousimprovementtrackingsystem）附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七、治疗5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。七、治疗6．三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在30～40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。七、治疗7．