医院膝关节半月板损伤与修复术后康复诊疗常规

医院膝关节半月板损伤与修复术后康复诊疗常规【概述】膝关节半月板具有传导体重负荷、缓冲外力、吸收震荡、维持膝关节稳定、辅助营养、润滑关节和本体感觉等重要功能。随着临床诊断、治疗技术的发展，膝关节半月板损伤和术后康复问题已引起广泛重视。【诊断要点】1．症状患者往往有膝关节半屈曲位突然旋转时损伤的外伤史，伤后立即出现疼痛，尤其是上下楼梯时，症状明显，常伴有膝关节肿胀、可出现打软腿，关节绞锁等症状。2．体征(1)关节间隙压痛，可及局部凹陷或张力减低，并随着关节的屈曲活动，感觉到膝关节半月板的边缘突出、缩进，并有疼痛再现。(2)股四头肌萎缩，尤以内侧头肌为明显。(3)麦氏征(旋转挤压试验)、单腿下蹲试验、过伸和极屈试验阳性。(4)膝关节术后还应注意观察皮肤切口的颜色、局部皮肤温度、注意有无感染、渗血、下肢肿胀、感觉与运动功能障碍，进行髌骨活动性、下肢周径、关节活动度、韧带松弛度和步态等评定。3．影像学检查(1)超声波检查：均匀的半月板回声区内出现强回声区和强回声带，间有暗区。(2)膝关节气-碘水双对比造影：半月板内或边缘有造影剂存留；半月板变短、变钝或者形态异常。(3)MRI检查：半月板内出现异常高信号区，异常高信号分为局限性(线性)异常高信号和普遍性异常高信号。普遍性异常高信号提示膝关节半月板变性；局限性(线性)异常高信号提示膝关节半月板黏液样变性、膝关节半月板的破碎和分离以及膝关节半月板的撕裂。4．关节镜检查关节镜是诊断与修复半月板的最理想方法，并有助于确定临床体征不典型的膝关节半月板损伤和膝关节内其他疑难病损。但不应仅成为半月板撕裂的常规检查手段。【康复评定】1．单腿交叉跳将色彩明显的标记带放在地上，呈直线，表明步行测试的起点和终点，两点之间的距离为10m。患者听到“开始”的口令后，从起点单腿跳，在直线两侧交替呈“Z”字形跳往终点，再换另一腿单腿跳回起点。评定者用秒表记录从“开始”口令至患者到达终点的时间。再重复两次，计算平均值。本法主要适用于无明显外伤史、症状和体征不明确、肌力尚可的患者。2．患肢周径的评定评定患腿肢体有无萎缩、肿胀及其程度。通常在大腿中央和髌骨上缘、及其上10cm、20cm处测量大腿周径。3．关节活动范围的评定主要评定膝关节的主动及被动活动范围，确定功能受限的程度。4．肌力评定原则是注意使待测试肌肉或肢体处在规范体位下做规范化的运动，观察肢体对抗重力和阻力下完成运动的能力。常用的方法有徒手肌力评定、等长肌力评定、等速肌力评定。【康复治疗】1．膝关节半月板急性损伤急性损伤时首选保守治疗，主要为治疗急性创伤性滑膜炎。如撕裂部位位于周围血供区，可先采用非手术治疗，但既往有半月板损伤并且反复出现症状者，非手术治疗往往无效。选择非手术治疗者用膝关节支具(或石膏)固定，制动6-8周，此后康复训练是最重要的治疗手段。康复治疗计划可参考半月板缝合术后的步骤进行，控制关节活动，渐进地行负重训练。2．关节镜下半月板缝合修复术后缝合修复术后需待半月板愈合并达到一定强度时，才能进行正常的关节活动与负荷，必须科学地掌握手术后关节动与静的辨证关系。避免缝合的半月板因为过大的负荷、牵拉或者挤压吻合部位，影响愈合。早期适当的活动可以促进滑液循环，有利于局部愈合。康复训练的具体步骤如下：(1)术后0-2周：限制步行。术肢负重为0，恢复膝伸展/屈曲，限制在0°-90°，避免膝屈曲>90°下进行闭链运动和屈曲时进行开链运动。(2)术后2-3周：逐渐负重，达到完全伸展、90°屈曲。(3)术后6-8周：负重达75％、100％体重，无辅助装置向正常步态模式过渡。(4)术后8-12周：继续闭链运动训练，固定脚踏车运动提高膝屈曲范围；微蹲、踏板，从0°-60°开始，促进下肢远端训练；控制膝屈曲小于90°，本体感觉训练。(5)术后3月：无辅助装置的自然步态，要求无髌股关节区不适症状。(6)术后3-6月：继续避免对半月板高压应力的运动，避免闭链运动时剪切力，开始开链运动胭绳肌训练、本体感觉训练。(7)术后9月以上：安全、平缓地恢复运动，继续进行肌力、耐力、本体感觉功能训练并进行慢跑、加速向前跑、切向运动。注意运动节奏，并在监控下进行。避免在高负荷下很快恢复剧烈的切向和旋转活动，防止再损伤。3．膝关节半月板切除术后关节镜下半月板部分或全部切除术后当天或第2天即开始标准的膝关节功能训练程序：(1)踝关节交替跖屈与背屈运动，防止并发症。(2)股四头肌作等长收缩。(3)5天后开始直腿抬高，强化肌力训练。(4)2周后训练主动屈膝，但应避免反复伸屈，以免刺激滑膜引起关节积液。(5)2周后开始患肢承重，第一天负荷25％体重，逐渐去拐承重行走。(6)一般术后3个月开始患肢运动训练，必须由少到多，由轻微至剧烈，先恢复周期性运动后恢复至非周期性运动，增加的量以不加重关节肿痛为标准。(7)部分半月板切除或关节镜下手术者，则术后1个月可承重行走，屈膝活动也可提早。4．其他物理治疗膝关节半月板损伤与术后进行运动疗法的同时可进行其他物理治疗。(1)电疗法1)超短波疗法：关节肿胀和积液时，选择无热量，患膝对置法，10-15min/次，1次/d，促进组织渗出液吸收。关节无肿胀时，可采用微热量，15min/次，10-20次1疗程。2)毫米波疗法：适用于关节疾病的各种类型和各个阶段、无明显副反应、消炎镇痛作用较好。辐射器置于痛点、手术皮肤切口区、神经反射节段区辐射，15-30min/次，1-2次/d。3)等幅中频正弦(音频)电疗法：对皮肤创伤和手术切口区进行早期瘢痕预防性治疗，可以预防或减缓瘢痕增生。将电极并置在病变两侧或关节部位对置，20-30min/次，1次/d。(2)超声波疗法：采用关节区直接接触移动法，0.5-1.25W/cm2，5-8min/次，1次/d，10-15次为1疗程。下肢疼痛或水肿时，在腹股沟股动脉区和腰交感神经节区用移动法，剂量0.5-1.25W/cm2，每区5-10min，1次/d，15次为1疗程。治疗瘢痕时，在每40ml耦合剂中加入康宁克通A40mg或10％碘化钾40ml，采用移动法。(3)磁疗法：脉冲磁场，将两个磁头分别放置在关节两侧，0.6-0.8T，20min/次，1次/d，10-20次为1疗程。(4)冷疗法：多用于急性损伤后早期，可以缓解疼痛、减轻水肿。1)冷敷法：冰袋内盛冰镇水，置于局部，10-20min/次，3-4次/d。或将碎冰放入塑料袋或橡胶袋中，持续局部直接冷敷15-20min，3-4次/d。2)冰块按摩：用冰块按摩急性损伤部位，作环形缓慢移动，5-10min。3)冷热交替治疗：用于亚急性期和慢性损伤期。将肢体在冷水中浸泡5min，又在热水中浸泡5min，如此循环，分别在冷热水中浸泡各3次，约30min。或先热敷10-15min，然后做肢体运动训