ICU患者肠内营养选择策略

主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者肠内营养的循证策略ICU患者肠内营养制剂的选择ICU患者的血糖及代谢应激调理第一页，共61页。重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第二页，共61页。常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第三页，共61页。营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第四页，共61页。ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。第五页，共61页。危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第六页，共61页。危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第七页，共61页。主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者肠内营养的循证策略ICU患者肠内营养制剂的选择ICU患者的血糖及代谢应激调理第八页，共61页。营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第九页，共61页。危重病人营养支持方式？重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。第十页，共61页。肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十一页，共61页。肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十二页，共61页。肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养第十三页，共61页。肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.第十四页，共61页。肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA第十五页，共61页。肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十六页，共61页。肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化第十七页，共61页。肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十八页，共61页。肠内营养治疗的途径(2)胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第十九页，共61页。肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养第二十页，共61页。复尔凯家族：肠内营养输注系统第二十一页，共61页。主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者肠内营养的循证策略ICU患者肠内营养制剂的选择ICU患者的血糖及代谢应激调理第二十二页，共61页。重症病人肠内营养支持（1）第二十三页，共61页。肠内营养最少给多少？第二十四页，共61页。TrophicFeedings第二十五页，共61页。第二十六页，共61页。第二十七页，共61页。患者有中度至重度危重病收入ICU病房，如果能耐受，应尽快实施肠内营养。至少提供目标卡路里的25％，可以获得足量的肠内营养所维持肠道完整性，共生细菌，并减弱全身炎症反应综合征。为评估营养风险，应在24至48小时内再次进行评估。在确定为高营养风险患者（风险或者是因为严重营养不良或较高的疾病严重程度），应充分评估，使得营养接近其能耐受的最大接近目标热量和蛋白质。免疫调节制剂，如精氨酸和鱼油很可能适合于择期大手术病人。然而，鱼油对ALI的作用是有争议的，免疫营养补充制剂及抗氧化剂不再常规推荐为内科危重患者应用。胃残留（GastricResidualVolume，GRVs）不应该被用作在改变肠内饲料方案的其上的唯一标准。肠内喂养在大多数患者可以直接经胃饲养，没必要常规鼻肠管留置。但是，在患者​​不能耐受胃喂食，鼻肠管可能会降低发生误吸呕吐，虽然没有证明与其他临床预后相关。第二十八页，共61页。重症病人肠内营养支持（2）第二十九页，共61页。1. 早期EN» 2006年ESPEN指南中提出：所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始» 与其它指南相同，2009指南推荐肠道喂养应在入院24~48hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)，后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障10个以上RCT研究表明，36~48小时内开始EN与72hrs后喂养相比：• 降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发症与病死率，降低住院时间方面的临床效果• 但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会• 但应用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全达到喂养目标的几率第三十页，共61页。2. 目前尚没有可靠的客观指标判断肠道功能和确定开始喂养参考肠鸣音仍可能是较普遍采用的判断手段，但肠鸣音确实难以量化和判断EN应用，更多的是习惯，缺乏依据» 2009指南明确提出了：ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有意实际意义。早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。动态评估在重症患者处理中总是应该掌握的原则，并适用于每一个脏器系统，除了治疗前状态外，治疗反应和效果的不断判断更为确实可靠就EN而言，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性，有些病人150~200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、ASP），而有些外科术后病人却能允许较高的胃残余量（GRV≤500ml），因此总是要考虑具体的病情特点第三十一页，共61页。3. 应在营养支持开始时确定病人的理想目标，并不断评估实施状况和逐渐增加到目标量» 2009指南在EN的剂量上给与了较明确的建议，指出至少达到50%~65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。特别是应用营养免疫型肠内营养制剂以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响

2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进第三十二页，共61页。4.关于许多指南中常提及的

营养支持应在

“血流动力学稳定后开始”的概念，2009指南似乎比其它阐述更为明确：»视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态第三十三页，共61页。5.EN

添加

Gln

的建议：»以往多数指南强调烧伤、创伤重症患者肠内添加Gln有益，此次还增加推荐了综合性ICU患者使用的建议但并没有阐明非创伤和烧伤重症患者，什么情况下需要添加Gln，及其与肠内营养量的关系第三十四页，共61页。关于PN及EN添加PN的指征指南明确提出：1. 应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN（E级）2. ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C级）；住院5天内不应使用PN（E级）3. EN不足添加PN的（EN+PN）的选择：仅在“7~10日后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)时，才可考虑添加PN（E级）”4. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PNESPEN和澳新学会指南得建议于此相同，加拿大机械通气患者营养支持指南与ADA（美国营养师学会）指南没有推荐意见5. 预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养支持第三十五页，共61页。不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患者，及时给与PN将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程关于如果EN不充分时添加PN的推荐意见，ESPEN和澳新学会指南相同：当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充(A)；如果EN未能达到总热卡25~30kcal/kgBW/day的目标，应添加PN（C）。关于PN向EN转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN”，此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐第三十六页，共61页。改进PN效果的措施1. 允许性低热卡策略可能有助于改善预后，即80%目标热卡，避免过度喂养2. 控制营养治疗期间的高血糖。有研究显示糖的补充超过4mg/kg.min，将增加高血糖的发生率3. 添加Gln（0.5g/kg.d）4. PN期间仍然需要努力尝试肠道喂养5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，≤60%~70%目标喂养量，或11–14kcal/kg实际体重/day，或22–25kcal/kgIBW/day蛋白质补充量：2.0g/kgIBW/day(BMI30–40),或2.5g/kgIBW/day(BMI≥40)第三十七页，共61页。重症病人肠内营养支持（3）第三十八页，共61页。1添加推荐意见共10条1)基于2项1级研究，急性肺损伤病人不推荐开始营养支持的前5天给予滋养型喂养（25%目标量）的营养供给策略。2)没有充分证据建议重症病人使用低热卡肠内营养。3)没有充足证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂。4)尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于1项2级研究结果，250～500毫升（或介于两者之间）胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症病人更理想的实现肠内营养。5)没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于1项2级研究认为，胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予丢弃。6)没有充分证据推荐重症病人需要补充ß羟基甲基丁酸（HMB）。7)较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养（SPN）或／和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全性与可能的获益，个体化评估再做选择。8)基于1项1级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重病人。9)尚无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食并联合胰岛素治疗。10)尚无足够证据推荐重症病人补充维生素D。第三十九页，共61页。2 升级推荐意见3条1) 基于3项1级和20项2级研究结果，推荐重症病人使用益生菌。2)接受肠外营养支持的病人，建议降低ω-6脂肪酸（大豆油脂肪乳剂）补充量，但尚无充分证据推荐降低部分应用何类脂肪酸替代。推荐重症病人静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。3 降级推荐意见4条1)基于2项1级研究和5项2级研究，ALI及ARDS病人可选择含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂。2)基于REDOXS研究结果对2009年CPGs指南中关于谷氨酰胺补充的推荐意见予以修订：对存在休克及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，肠内、肠外途径联合补充谷氨酰胺可能有害。3)基于5项2级研究结果，开始肠内营养时，应考虑选择整蛋类多聚物配方肠内营养制剂。4)基于9项1级和19项2级研究结果，接受肠外营养的重症病人应考虑补充谷氨酰胺，但强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭病人不适用谷氨酰胺。此外，尚无充分证据显示对于接受肠内营养的重症病人需要静脉补充谷氨酰胺。第四十页，共61页。主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者肠内营养的循证策略ICU患者肠内营养制剂的选择ICU患者的血糖及代谢应激调理第四十一页，共61页。肠内营养制剂的分类中文名称英文名称剂型氨基酸型肠内营养剂EnteralNutrition(AminoAcid)口服散剂短肽型肠内营养剂(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散剂第四十二页，共61页。整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸–游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.第四十三页，共61页。人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)第四十四页，共61页。短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽

(67%)，

其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.第四十五页，共61页。短肽吸收机制的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.第四十六页，共61页。不同肠内营养制剂比较：小结百普系列游离氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能无需无需需要吸收功能需要需要需要渗透压吸收通道双单双吸收率残渣无无有第四十七页，共61页。氨基酸型、短肽型(要素型elementaltype)这类制剂的基质为单体物质(要素形式,ele-mentalform),包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物,无需消化即可直接或接近直接吸收,适用于胃肠功能不全的患者。第四十八页，共61页。整蛋白型(非要素型,non-elementaltype)该类肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗(300~450mOsm.L-1),口感较好,适于口服,亦可管饲。适于于胃肠功能较好的患者。这类制剂又进一步分为:(1)平衡型:按照是否含有部分特定营养素成分,可分为含膳食纤维或不含膳食纤维型;含中链脂肪乳(MCT)或不含MCT等。按照剂型可分为液体制剂和粉剂。(2)疾病特异型,包括:糖尿病型营养剂;肿瘤病型营养剂;肺疾病型营养剂;烧伤型营养剂;肝脏疾病型营养剂;肾脏疾病型营养剂。第四十九页，共61页。第五十页，共61页。第五十一页，共61页。序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006第五十二页，共61页。