ICU脾破裂术后护理

目录护理诊断患者基本情况主要病情住院期间病情及护理4123第一页，共27页。目录专科护理观察要点护理措施并发症及预防健康宣教8567第二页，共27页。患者基本情况吴文军、男、45岁，住院号00093313诊断：外伤性脾破裂

失血性休克

失血性贫血

创伤性湿肺第三页，共27页。主要病情患者因“骑摩托车时摔伤致腹痛30分钟”入院，患者于今日2015年5月18日09:15我院120急诊送入外科。患者病情危重，考虑外伤性脾破裂，行急诊手术剖腹探查治疗。术毕于13：03由手术室医务人员带气管插管，简易呼吸器平车送入ICU。第四页，共27页。DAY1病情变化及措施患者意识呈全麻未醒状，人工气道通畅，立即予以呼吸机辅助呼吸，心电监护示：HR：98R:16NBP:99/55ABP：96/52SPO2:93%(去甲肾上腺素、肾上腺素微泵泵入维持),双侧瞳孔等大等圆约2mm对光反射均灵敏。SAS评分4分。双眼球结膜水肿。气管插管22cm，CVC：13cm,胃管50cm，胃管通畅固定，持续胃肠减压出黄褐色液，吸痰，痰液黄白色粘稠状，持续腹带外固定，腹部膨隆，切口敷料少许淡黄色液渗出。左腹部血浆引流管2根，均引流出血性液。保留尿管引流出淡黄色尿液。静脉补液通畅持续泵入肾上腺素10ml/h，去甲肾上腺素10ml/h，瑞芬20ml/h，丙泊酚6ml/h。酌调第五页，共27页。DAY1病情变化及措施第六页，共27页。DAY1生命体征：血糖：7.8~25.3mmol/L根据医嘱调节胰岛素用量18h出入量：静脉6116小便5090左上腹血浆管：635左下腹血浆管：300胃肠减压：190痰液：54第七页，共27页。DAY2意识：药物镇静SAS：4分瞳孔：2mm,光敏呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状胃管：50cm持续胃肠减压出黄褐色液

气管插管：22cmCVC：13cm管道血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：渗液

第八页，共27页。DAY2病情变化及措施第九页，共27页。DAY2生命体征：血糖：10.0~13.9mmol/L根据医嘱调节胰岛素用量18h出入量：静脉3883小便5200左上腹血浆管：19左下腹血浆管：42胃肠减压：120痰液：72第十页，共27页。DAY3意识：药物镇静SAS：4分瞳孔：2mm,光敏呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状胃管：50cm持续胃肠减压出黄褐色液

气管插管：22cmCVC：13cm管道血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：渗液

第十一页，共27页。DAY3—DAY6每日晨暂停镇静镇痛药物泵，观察患者意识，生命体征，暂停呼吸机2015年5月21日09：20拔CVC2015.5.21：血糖：10.4~16.4mol/L2015.5.22胃肠减压出淡黄色液09：00停胃肠减压2015.5.2217：10血糖28.1泵入0.9%NS+速效胰岛素50u5ml/h根据血糖酌调

血糖：9.0~28.1mol/L2015.5.2307：45暂停呼吸机鼻导管给氧0.9%NS20ml+加强龙402015.5.2308：30口唇发绀心悸气紧予呼吸机辅助呼吸SPO2100%

血糖：8.5~15.2mol/L4停镇静镇痛药物后意识清醒生命体征平稳408：30暂停呼吸机予鼻导管409：30拔气管插管及胃管410：35雾化后可自行排痰血糖：8.8~17.8mol/L第十二页，共27页。DAY意识：清醒瞳孔：2mm,光敏呼吸道：鼻导管给氧自行咳痰血浆引流管：左腹部2根，均无引流液管道尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：干燥

09:00患者病情稳定请外科医生会诊后遵医嘱转外科继续治疗第十三页，共27页。每日出入量第十四页，共27页。第十五页，共27页。清理呼吸道无效：与建立人工气道有关1生活自理能力缺陷：与脾破裂有关2有误吸的危险：与放置胃管有关3潜在并发症：低血糖4TableofContents根据患者情况提出以下护理诊断问题第十六页，共27页。专科观察要点体温变化情况，心率/心律的变化。呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变化观察痰液的色、量、性状观察气管插管、保留胃管、尿管通畅、留置针敷料清洁干燥、液体顺利输、患者全身及低垂部位肿胀明显，给予持续抬高有无输血反应了解每种药副作用，合理安排用药顺序生命体征症状皮肤及管路药物作用异常化验检测动脉血气、血常规及白蛋白有无改变、关注痰培养结果第十七页，共27页。加强气道护理：1、卧位、拍背2、气道湿化3、气管插管护理4、按需吸痰5、观察痰液清理呼吸道无效专科护理措施第十八页，共27页。床上擦浴2次/日修剪手足指甲（按需）口腔护理2次/日尿道口护理2次/日生活护理常规护理措施第十九页，共27页。气管插管、中心静脉置管、胃管、尿管、血浆引流管、留置针等妥善固定保持各种管路通畅加强巡视管路护理常规护理措施第二十页，共27页。并发症及预防专科疾病常见并发症并发症的预防及护理第二十一页，共27页。根据患者情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发生。我认为患者有可能出现如下并发症：一、潜在并发症：低血糖预防性护理措施：1、密切监测血糖变化情况2、合理使用胰岛素、遵医嘱动态调节胰岛素稀释液泵3、密切观察低血糖的临床症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时给予患者测血糖第二十二页，共27页。勤翻身≤2h1做到六洁四无（头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位清洁，无坠床、无烫伤、褥疮及交叉感染）2潜在并发症：压疮风险第二十三页，共27页。四肢低垂部位持续抬高1遵医嘱补充白蛋白2潜在并发症：低蛋白水肿第二十四页，共27页。注意鼻饲的位置：检查