外科患者的营养支持版

外科患者的营养支持版第1页/共45页60%80%外科老年病人院内感染病人营养不良发生率住院病人营养不良发生率临床患者对营养支持的迫切需要：40%第2页/共45页外科患者营养不良的原因01030204摄入不足需要量增加（疲劳、感染等）消化吸收障碍高分解代谢第3页/共45页营养不良的影响临床表现：瘦体组织减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降

对预后的影响：增加感染性并发症延长住院时间增加死亡率增加医疗费用第4页/共45页手术患者营养支持治疗的意义01040203促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费第5页/共45页临床常见手术的营养支持0102030405060708100102030405060708口腔疾病术后肝胆手术后胰腺手术后小肠切除术后扁桃体切除术后全喉切除术后一般腹部术后直肠、肛门术后胃大部切除术后0910胸外科术后09肠内营养选择必须配置成液体，无需咀嚼。能量供给按40-50Kcal/kg计算，蛋白质按照1.2-1.5g/kg计算，口服或管饲均可若局部麻醉，术后4小时即可给予冷的液体肠内营养制剂，进食后应多饮冷开水，以保持口腔和咽部清洁。若全麻者，待完全清醒后，方能进食。一般术后1-2天即可改成半流质肠内营养制剂能量供给2500kcal/d，蛋白质供给80-100g/d；术后鼻饲营养，推荐短肽类制剂，一般鼻饲营养维持在两周左右阑尾切除、自宫切除等对胃肠营养较小，术后第一天即可进食配制成流食肠内营养制剂，术后2-3天即可进半流食肠内营养制剂㈠.直肠和肛门手术前4-5天开始采用少渣或无渣的短肽肠内营养制剂；㈡.术后第2天开始给予无渣流质，目的是为了尽量减少大便的生成，使伤口保持清洁，减少感染及疼痛；㈢.术后4-5天可给予少渣半流失，并多饮水，以保证粪便软而通畅为了预防营养不良和倾倒综合征的发生：1.手术后早期胃切除术后两周内，饮食采用“循序渐进、少量多餐”的原则，选择短肽进行十二指肠穿刺导管营养。2.手术后后期主要是防止倾倒综合征的发生，需要干稀分食现在研究发现，只要有1cm/kg体重的小肠，即可给予肠内营养。治疗原则：高能量、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、少渣饮食术后早期以肠外营养为主，术后3-4天，肠蠕动恢复后，可由空肠造瘘输入营养液，添加富含谷氨酰胺的谷唯益。此时营养液应选用短肽肠内营养制剂，脂肪应选用富含中联甘油三酯的椰子油配方术前为提高手术和麻醉耐受性，可给予短时间肠外营养。术后一定时间内应完全禁食，使用肠外营养，待肠蠕动恢复，不腹胀，并有食欲时，改用低浓度短肽肠内制剂与肠外营养结合的方式，能量供给每天应＞2000kcal/d，蛋白质80g/d，脂肪适量。以后可再给予低脂肠内营养制剂㈠.食管癌术后的营养治疗：术前应选用高蛋白、高能量、高维生素膳食，术前3天开始使用无渣短肽型流食，术中置胃十二指肠或空肠管饲，术后3-7天拔出胃管，10-14天拔除肠管，并给予全流膳食，少食多餐第6页/共45页1外科患者的营养支持2唯卡能肠内营养3临床营养治疗方案4拜仑斯特第7页/共45页临床营养治疗是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及基他各种营养素的营养支持方式。是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持方式。肠内营养肠外营养肠内营养第8页/共45页20世纪医学的重要成就免疫调控04抗生素03营养支持01麻醉技术02输血技术05重症监护与支持07器官移植08体外循环06《SabistonTextbookofSurgery》第9页/共45页临床营养治疗的发展机体不同状态下代谢的认识医疗技术的发展营养制剂的发展营养支持治疗方法的完善第10页/共45页肠内肠外的反转1980s：对肠功能有重新认识：

-Alexender烧伤病人的肠源性感染

-Wilmore肠道是应激反应的一个中心器官四屏障学说：

-机械屏障：维持肠粘膜细胞的正常结构

-免疫屏障：有助于肠道正常分泌IgA-化学屏障：刺激胃酸及蛋白酶分泌

-生物屏障：维持肠道固有菌群的正常生长第11页/共45页肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭（MSOF）肠道—人体最大的免疫屏障第12页/共45页并发症少、住院时间短、费用低操作更简单营养更全面合理肠黏膜结构和屏障功能完整性更符合生理肠内营养优势宋延强，吕文平，庞新建：老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较。中华普通外科杂志，2004,19(2):97-99李琛，燕敏，朱正刚：胃癌患者全胃切除术后早期肠内营养与肠外营养疗效和费用比较。临床外科杂志，2007,15(2):141-142第13页/共45页当胃肠道有功能时，应首选肠内营养。——黎介寿肠内营养—外科临床营养支持的首选途径(J).营养状态的改善虽不能治愈疾病，但可通过提供适宜的能量、蛋白质和其他机体必须的营养物质，有助于组织修复和正常功能的恢复。

——吴国豪《临床营养治疗理论与实践》营养是整合医学的重要组成部分。

——樊代明《整合医学理论与实践》营养与临床第14页/共45页标准流程指引下的营养治疗营养干预营养干预五阶梯疗法（石汉平）02营养筛查NRS200201疗效评价（中国肿瘤营养指南）1、快速反应参数：体重、摄食量等2、中速反应参数：影像检查、肿瘤体积、代谢反应等3、慢性反应参数：生存时间03饮食+营养教育饮食+ENEN+PNENPN第15页/共45页肠内营养决策流程图第16页/共45页外科病人的营养治疗第17页/共45页外科理念的转变医学模式的转变生物学——生物-心理-社会微创概念的转变解刨学微创——生物学微创外科模式的转变单一——多学科诊疗模式

临床营养支持团队外科关注点的延伸手术——康复病人的康复速度取决于其紊乱生理功能的纠正病人的最终结局取决于其生理功能的极限能否承受应激打击第18页/共45页术前营养管理术前患者中度营养不良者按营养干预五阶梯模式治疗一周以上待术患者进食正常者膳食+ONS（口服营养补充）进食障碍者ONS第19页/共45页术后营养支持20102012直肠或盆腔手术：术后4h即可开始

结肠及胃切除术：术后1d开始进水，逐步增加摄入量胰腺手术：根据耐受情况在术后3-4d逐渐恢复经口进食上消化道手术：术后1d根据患者意愿进食尽早经口进食补充口服营养制剂—术前存在营养不良的患者，早期进食过程中给予口服营养制剂—出院时仍存在营养不良的，推荐在院外持续口服营养制剂数周管饲营养及肠外营养—肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐—术后一周联合ONS无法满足摄入量的60%，应考虑管饲；—若管饲仍达不到摄入量的60%，应给予补充PN或TPN.第20页/共45页唯卡能肠内营养-营养治疗的工具全营养配方短肽均衡营养素匀浆膳特定全营养配方低GI低蛋白低脂高蛋白支链氨基酸非全营养配方乳清蛋白A+V蛋白谷唯益第21页/共45页唯卡能系列产品特点生产选用纯进口原料，引进全新的粉剂生产线，采用国内最好的提升混合机、喷雾干燥塔及无尘粉碎线包装国内首家采用喷罐工艺，袋装5层设计、铝膜内层，防静电、防吸潮原料独家新型原料：小麦低聚肽、

蛋白核小球藻，同时添加益生菌高含量（28%）谷氨酰胺、降糖降压、抑制胆固醇升高提高机体免疫力和细胞再生能力成分不含乳糖、胆固醇第22页/共45页唯卡能——均衡营养素360g提供能量1612Kcal120g提供能量540Kcal全面、均衡的营养配方中链甘油三酯（MCT）小麦低聚肽双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌术前、术后营养补充术后感染中风、偏瘫患者慢性疾病、营养不良者第23页/共45页唯卡能——短肽360g提供能量1368Kcal120g提供能量456Kcal2~10个氨基酸，无需消化、主动吸收优质双氮源，添加小麦低聚肽低脂，不含胆固醇和乳糖低渣，易护理初始使用肠内营养患者消化、吸收功能较差患者围手术期的患者、肠道准备的患者需要控制粪便产生量的患者第24页/共45页唯卡能——低GI360g提供能量1589Kcal专为糖尿病患者设计；不含乳糖，避免乳糖不耐受而引起腹泻；抗性糊精有高含量的膳食纤维，有助于降低血糖和胆固醇；低聚半乳糖、低聚果糖、乳双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌和菊粉有助于建立微生态调节系统；小麦低聚肽，富含天然谷氨酰胺，修复胃肠道黏膜，改善胃肠道功能。第25页/共45页唯卡能——低蛋白360g提供能量1600Kcal专为肾病患者设计超低蛋白含量:4.8%低钠低钾低磷配方，减轻肾脏负担第26页/共45页唯卡能——低脂360g提供能量1440Kcal81.4%14.8%3.8%适用人群：术前术后营养补充需要低脂饮食人群：如高脂血症、高血压、胆囊结石、心血管疾病、胆道疾病等研究表明以植物为主的低脂饮食可以比传统饮食基础上的低脂饮食更能够降低LDL和全部胆固醇的水平。另外低脂饮食对肥胖的冠心病合并T2DM患者BW、血脂和血糖均有正向影响。第27页/共45页唯卡能——支链氨基酸360g提供能量1504Kcal适用人群肝功能不全；急慢性肝炎以及肝硬化、肝腹水等；肝性脑病；肝胆外科手术前、后病人等。氮源由复合氨基酸和水解乳清蛋白提供支链氨基酸占比57%；缬氨酸：亮氨酸：异亮氨酸=1.2:2:1；科学添加MCT、精氨酸、小麦低聚肽、蛋白核小球藻等营养物质调整肝病患者血浆氨基酸谱改善“蛋白质-热量营养不良”改善胰岛素抵抗修复肝损坏细胞，提高肝病患者生活质量纠正低蛋白血症第28页/共45页口服或管饲均可配制方法：按营养粉：水（50℃温开水）=45g：170ml的比例，配制成200ml营养液（200kcal）。建议每日次数：2---8次。1、作为营养补充，每日建议用量为45~90g；2、作为部分饮食替代，每日建议用量为180~270g；3、作为完全饮食替代，每日建议用量为360~450g；4、重症患者请遵医嘱或临床营养师建议唯卡能——用法用量第29页/共45页唯卡能——乳清蛋白体内蛋白质处于重度亏损者：创伤、烧伤、骨折、各种慢性疾病，以及做过外科手术、并发感染、低蛋白血症等蛋白质的摄入或吸收存在不足者：神经损伤导致厌食、吞咽障碍、功能性消化不良、小肠吸收障碍处于某种特定阶段者：孕妇、乳母和胃肠功能弱、进食少的老年人第30页/共45页防治四高防治心脑血管疾病防治消化系统疾病维持和提高机体免疫力维持肾功能、促进创伤愈合乳清蛋白的临床作用蛋白质种类氨基酸评分净利用率乳清蛋白0.620.92大豆蛋白0.480.61酪蛋白0.510.76乳清蛋白在营养学中被认为是“蛋白之王”,是人乳蛋白的主要成分,富含人体需要的所有必需氨基酸。具有纯度高、氨基酸配比恰当、易被人体消化吸收,能有效地改善营养状况,是临床各种治疗饮食或管喂饮食优质蛋白质的最好来源。第31页/共45页口服或管饲均可建议用量：1、营养补充：15g/次，每天1--2次；2、中度缺乏：1.0g--1.2g/(kg/d),分3--4次使用；3、重症缺乏：1.5g--2,0g/(kg/d),分3--4次使用；4、可根据自身需要或营养师建议调整用量及浓度。唯卡能——用法用量（非全营养）第32页/共45页唯卡能——谷唯益产品特点小麦低聚肽、大米蛋白肽、益生菌（超过百亿单位）、水苏糖四种成分双向调节，三位一体，全面作用急慢性腹泻，便秘。吸收功能障碍引起的营养不良，烧伤、创伤、大手术后需要补充谷氨酰胺的人群适用人群第33页/共45页唯卡能——谷唯益改善口腔炎改善咽喉炎调节肠道菌群、抑制有害菌、缓解腹泻、改善便秘、排出毒素、提升免疫力嗜酸乳杆菌植物乳杆菌乳双歧杆菌鼠李糖乳杆菌益生菌消化道全覆盖第34页/共45页匠心独运共生菌，独特搭配水苏糖1.联合培养比单独培养（4h）出现较大增殖。2.水苏糖培养比单独培养（4h）出现大幅增殖。参考文献：1.高鹏，刘薇薇等。水苏糖的保健功能及在饮料工业中的应用。饮料工业，2012年2月28日。2.邓文辉。水苏糖的功效及应用研究概述。饮料工业，2010年8月28日。3.魏艳，曾小群等。水苏糖对植物乳杆菌的增菌效果研究。中国食品学报，2013年12月31日。唯卡能——谷唯益第35页/共45页唯卡能——谷唯益Textinhere高含量的谷氨酰胺，修复胃肠道黏膜肽的收敛作用、益生菌加水苏糖协同作用益生菌构建胃肠道微生态系统高效降低双向调节腹泻便秘第36页/共45页肽调理胃肠道菌群谷氨酰胺益生菌+水苏糖收敛作用修复胃肠道粘膜三位一体有益循环体系唯卡能——谷唯益第37页/共45页唯卡能——谷唯益用法用量冲调方法：为保证益生菌活性，请选用低于50℃的温开水冲调或加入到牛奶、饮料或其他肠内营养产品中食用。建议用量：一天2次，每次1（5g）~2