二级医院评审-副本

1.适用于公立二级综合医院2.其余各级各类二级医院可参照使用3.本细则共设置7章69节357条标准与监测指标4.第一章至六章共63节321条583款标准，及33条核心条款5.第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价一、适用范围第一页，共34页。二、条款分布情况名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第二页，共34页。1.基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）2.核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有*标志。3.可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可开展的项目三、标准项目分类第三页，共34页。4.了解标准中的A、B、C、D、E级别关系。5.从标准中的C级标准开始逐级向B和A标准前进，杜绝D,灵活使用E。C是基础，尤其核心条款中的C类标准，必须百分之百达成目标6.某些钢性条款不能达标，就要找依据，凑齐理由，靠向E标准注：判定原则是要求到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的要求；要达到“A—优秀”档者，必须先符合“B—良好”档的要求四、评审标准第四页，共34页。第一章至第六章评审标准项目类别第一章至第六章基本标准

核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级甲等≥90％≥60％≥20％≥100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％≥100％≥60％≥10％注：ABC比例务必同时达到上述标准方能合格，有一项未合格均不达标四、评审标准第五页，共34页。认真走完PDCA循环P：Plan计划包括方针和目标的确定以及活动计划制定。D：Do执行执行就是具体运作，实现计划的内容。C：Chcck检查就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A：Action行动（或处理）对于没有解决的问题，应该提给下一个PDCA循环五、评审遵循原理第六页，共34页。

综上所述，我们就是要抓住C—B—A这条线，布好线上的许多点；用追踪方法学等将这些点连成面；用PDCA循环圈连成网；在自己的工作岗位，做好工作，歉顾日常工作和创建工作，实现等级医院这一目标，最终达到管理、技术、服务等标准化、规范化、精细化、信息化

五、评审遵循原理第七页，共34页。六、主要章节内容第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制。三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第八页，共34页。六、主要章节内容第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权利七、投诉管理八、就诊环境管理第九页，共34页。六、主要章节内容第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。八、防范与减少患者压疮发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事件。十、患者参与医疗安全第十页，共34页。六、主要章节内容第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）第十一页，共34页。六、主要章节内容九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进第十二页，共34页。六、主要章节内容十九、医院感染管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十三、病历（案）管理与持续改进第十三页，共34页。六、主要章节内容一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第五章护理管理与质量持续改进第十四页，共34页。六、主要章节内容第六章医院管理一、依法执业。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第十五页，共34页。序号页码项目名称1.3.1.14对口支援工作

7应急管理组织

8灾害脆弱性分析1.4.3.28各类应急预案

17急诊首诊负责制

17重点病种急诊流程与规范

20保障患者合法权益

22投诉管理与处理

23妥善处理医疗纠纷七、33项核心条款第十六页，共34页。序号页码项目名称

26严格执行查对制度

29手术安全核查与风险评估

31执行危急值报告制度

33主动报告医疗不良事件

43高风险技术授权制度

43资格许可授权动态管理

52缩短平均住院日要求

52超过30天住院患者管理

57手术科室质量安全指标七、33项核心条款第十七页，共34页。序号页码项目名称

58非计划再次手术管理

61麻醉复苏管理

61复苏室入、出标准与流程

67急诊抢救与会诊制度

69重症医学科建设符合要求4.9.2.170重症医学科的制度与规范

92抗菌药物管理与监控

92抗菌药物临床应用管理

93手术预防用抗菌药物管理七、33项核心条款第十八页，共34页。序号页码项目名称

93抗菌药物购用管理

93药品不良反应报告与处理

93突发事件药事管理应急预案

123输血标本采集流程与核对制度

123贮血质量监测与信息反馈制度

123输血质量管理制度与流程

124控制输血严重危害的方案

127院感重点监测与防控措施

129多重耐药菌院感控制七、33项核心条款第十九页，共34页。序号页码项目名称

129多重耐药管理合作机制

129预防多重耐药感染培训4.27.5.1161疾病与手术病案分类编码

161建立病案信息查询系统

169优质护理服务

169开展整体护理

180按照法规开展诊疗活动

181卫技人员执业管理

182“三重一大”事项报批与公示七、33项核心条款第二十页，共34页。序号页码项目名称6.8.2.1198控制水、电、气等能源消耗6.8.7.1202消防安全管理6.9.6.2207保持急救生命支持类设备完好七、33项核心条款第二十一页，共34页。1.床位：住院床位总数200张（可以超过500张）2.科室设置（1）一级临床科室

至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应设置重症医学科2023/3/2622八、床位、科室设置第二十二页，共34页。（2）二级临床科室：内科：应设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张（3）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）（4）其他科室：预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病案室、医学工程室2023/3/2623八、床位、科室设置第二十三页，共34页。1.每床至少配备1.1名卫生技术人员2.每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%3.各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，三级医师数量配备合理4.各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术人员5.至少配备一名临床药师2023/3/2624九、人员、设备配备第二十四页，共34页。

第四章医疗质量安全管理与持续改进，共23节141条322款，其中核心条款13项，是专家组实地评审和医院自我评价与改进工作的重中之重，也是医院能否达标的关键所在，须认真予以落实和执行。十、医疗质量安全管理与持续改进第二十五页，共34页。1.医疗质量管理责任体系

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务十、医疗质量安全管理与持续改进第二十六页，共34页。2.医疗质量管理组织架构：八大委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医学伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量与安全管理委员会十、医疗质量安全管理与持续改进第二十七页，共34页。3.各质量相关委员会（1）各质量相关委员会可由院长或分管院领导担任主任委员，主要职能部门负责人担任副主任委员（2）各委员会有明确的职责和人员组成（成员兼任不超过三项）（3）定期召开相关质量与安全会议（每年不少于2次，药事委员会每年不少于4次）（4）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作十、医疗质量安全管理与持续改进第二十八页，共34页。4.科室质量与安全管理小组

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成2、负责本科室医疗质量与安全管理和持续改进3、有工作职责、工作计划和工作记录4、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、

操作规程和诊疗规范

5、执行医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会的工作任务和要求

6、还应建立科室院感管理小组和临床路径实施小组十、医疗质量安全管理与持续改进第二十九页，共34页。十、医疗质量安全管理与持续改进5.一般医疗质控

（1）住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范（2）住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论（3）实行手术分级管理，重大手术报告、审批；（4）围手术期管理到位：术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告