心胸外科护理-个案

专业.专注理目录生临膜例的述

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专业.专注

91心脏瓣膜病指二尖瓣尖动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热黏液变、退行性改、先天性畸、血性坏、感染或创伤等出现了病影响血流的正常流动从而造成心脏功能异常最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。瓣膜关闭不（valvular）指心瓣膜关闭时不能完全闭，使一部分血流返流。瓣膜关闭不全是由于瓣膜增厚变卷缩，或由于瓣膜破裂和穿孔，亦可因腱索增粗缩短和与瓣膜粘连而引起。瓣膜口狭窄（valvularstenosis指瓣膜口在开放时不能充分张，造成血流通过障。主要由于瓣膜炎症修复过程中相邻瓣膜之间（瓣联合）互相粘连、瓣膜纤维性增厚、弹性减弱或丧失瓣膜环硬化和缩窄等引起。心瓣膜病早，由于心肌代偿肥大，缩力增，可克服瓣膜病带来的血流异。一般不出现明显血液循环障碍的症状，此期称为代偿期。后瓣膜病逐渐加，最后出现心功能不全，发生全身血液循环障碍称为失代偿，此时心脏发生肌原性扩张心腔扩大柱扁平尖变钝心收缩力降.

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专业.专注低。二尖瓣脱是指二尖瓣（前、后叶或两）在心室收缩期脱入左心房（向左房侧膨出），伴或不伴有二尖瓣关闭不全成人发病率约5%。肉眼见受损瓣膜透、呈胶冻。个二尖瓣呈松弛状，隆起呈蓬顶状或圆拱状此种改变亦可见于多种结缔组织疾病，如Marfan合征、成骨不全及冠心病。二尖瓣脱垂最常累及后瓣叶。室收缩，过长的瓣叶使瓣膜进一步向上进入左心瓣膜活动的突然停止产生喀喇音瓣叶闭合不全导致收缩中晚期的反流性杂音。二尖瓣关闭不：正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣、、乳头肌、左心室5部分的完整结构和正常功。5部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全。轻度反，患者仅有轻微劳力性呼吸困。重度反（如乳头肌断）快出现急性左心衰竭，甚至心源性休克。三尖瓣返一般为肺动脉高压，右室扩，三尖瓣环扩张引起，床上常以三尖瓣返流的病因左心，动脉高压）的表现为，出现三尖瓣返流后，乏力，腹水，水肿肝区疼痛，消化不良，纳差等右心衰症状加重。肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状可导致右心衰，以是一种独立的疾病，也可以是并发，可以是综合。其血流动力学诊断标准为：平面静息状态下右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。主动脉瓣反：位于左心室和主动脉间的主动脉瓣，在心室收缩时开放，左心室内的血流进入主动脉射向全身，心室舒张时候关闭，止主动脉内的.

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心脏的位专业.专注心脏的位血液返流回左心室，若发生主动脉关闭不全时在心脏舒张期主动脉瓣不能关闭严密，造成血液从主动脉逆流入左心室。2、剖人类的心脏位于胸腔中部偏左，积约相当于一个拳头大小重量约350克心脏分为左心、左心室和右心、右心室四个心，两个心房分别和两个心室相连两个心室和两个大动脉相连心脏瓣膜就生长在心房和心室之间心室和大动脉之间，到单向阀门的作用保证血流单方向运动在保证心脏的正常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣三尖、动脉瓣和肺动脉瓣。心脏内部解剖膜心脏永不停止的血液循环活动中扮演的角色即普通又关键：瓣膜相当于门，阻止血液回流于刚刚离开的心室在心房与心室之间在心室与离开心室的血管之，都有瓣。血液流过，膜就会合，发出我们在电视上听到的心跳。（生用听诊，是要听出心脏瓣膜的工作情况跳声音的清脆程度表明瓣膜合拢良好与否；而模糊的声音则说明瓣膜张开的口径大.

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专业.专注小或瓣膜是否出现漏洞常见的瓣膜问题是二尖瓣脱垂，指位于左心房和左心室之间的瓣膜不能正常闭合。3床（1）心脏瓣膜病的病因有先天性及后天性两类先天：出生时已发现瓣膜病变，如部分病人主动脉瓣只有两叶，比正常少了一叶，病变的主动脉瓣开放不全，影响血液流通后天性：大致有感染、退化及其它疾病引发A.感：菌通过血液到达心脏内部并侵犯瓣膜。使用静脉注射的吸毒者以及瓣膜原先已有问题者（较厚或钙化）容易发生。B.退化：随年龄渐长，瓣膜会逐渐退化，以主动脉瓣最常见。C.其：要指风湿性心脏病。于链球菌感染而引发免疫反应而破坏心脏瓣膜。心脏瓣膜的结构改变大致分两种—窄和关闭不。窄指瓣膜张开的幅度不，成进入下一个心腔的血液减少闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。两种情况都使心脏负担加重渐导致心力衰竭发生生心脏瓣膜病时由于心脏泵血减少、心血量不，脏以外的其它器官血液供应不足代谢废物堆积，功能也受到影响（2）临床症状心脏瓣膜病多呈现慢性发展的过，在瓣膜病变早期可无临床症，当出现心律失、心力衰竭或发生血栓栓塞事件时出现相应的临床症状患者常表现为活动后心慌、气疲乏和倦，活动耐力明显减低作.

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专业.专注运动便出现呼吸困难即劳力性呼吸困难），重者出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法平卧休息。心脏瓣膜病也可因急性缺血坏死、急性感染性心内膜炎等而急性发生，表现出急性心衰的症状如急性肺水肿部分患者特别是二尖瓣狭窄患者可出现咯血，轻者痰中伴有血丝，者一次性咯出大量鲜血，在急性左心衰时可咳出大量粉红色泡沫痰。此，长时间的肺部淤血可导致患者频繁发生支气管炎，特别在冬季。某些患者特别是主动脉瓣狭窄患者会在活动后出现头晕黑蒙甚至晕厥。也可出现心前区不适或心绞痛症状。心脏瓣膜病患者在查体时可以发现心脏扩大，瓣膜狭窄或关闭不全的特征性的心脏杂，如二尖瓣狭窄的心尖部舒张期隆隆样杂音、二尖瓣关闭不全时的心尖部收缩期吹风样杂音、主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘～4间的舒张期哈气样杂音、主动脉瓣狭窄时在胸骨右缘第2肋间的收缩期吹风样杂音等心律失常的表现，在急性心衰时可出现肺部湿性啰音或哮鸣音3、脏换人造心脏瓣膜替换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者，要全身情况允许都应争取实施瓣膜替换手人的年龄没有绝对限。见的病变略略有以下几种：.

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专业.专注1、二尖瓣狭窄如果瓣叶活动良好，仅交界部粘连或轻度瓣下损，可争取行闭式扩张术或直视成形术。果瓣膜钙化或漏斗样改变，需要实行瓣膜替换手术。2、二尖瓣关闭不全尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲，以争取实施直视成形手术瓣叶穿、索断裂、成形手术难以完全矫正或成形手术失，宜实施二尖瓣替换手术。尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全多数需要换瓣。3、三尖瓣损坏通常三尖瓣不做换瓣手术。有病变严重时才实施瓣膜替换手术。4、主动脉瓣狭窄先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣替换手术。5、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起。通常应实施瓣膜替换手术只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术。6、肺动脉瓣病变多为先天性畸形少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室－肺动脉转流术。人造心脏瓣膜替换手术的相对禁忌症：湿活动未被控制或控制不足3个月心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人。如心功能有所改仍争取手。肝肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者。菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术.

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专业.专注4、查1．X线胸片显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液等表现。2.心电图可以有心房颤动等各种心律失常的表现心房和心室肥大的表现。3.彩色血流和多普勒频谱超声心动图是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，以定性心脏瓣膜病变的性质，如风湿性二尖瓣狭窄老年退行性主动脉瓣狭窄先天性主动脉瓣二瓣化畸形可以定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度各房室的大小心室壁的厚度左心室的收缩功能，动脉压力。指导手、入和药物治疗有重要价值。5、择原因为本人在心胸外科实习，这里主要以心，肺食管等胸部疾病为主，其中原心脏瓣膜病在心胸外科比较常见，此疾病严重威胁病人的健康对治疗和护理的要求也很高是心胸外科具有代表性的疾病，希望通过对心脏瓣膜病病历的个案护理作业加强对这个疾病的全面认识6、习：1.掌握心脏瓣膜病的概念2.熟悉心脏的解剖.

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专业.专注3.了解心脏瓣膜病的病理生理4.掌握心脏瓣膜病的临床表现和治疗原则6.掌握心脏瓣膜病手术病人术后的护理并发症的观察和预防6.对病历进行整体护理要包括护理评估理诊、理措施和计划述料姓名：王XX性别：男

年龄:76岁

床号:11床

住院号:782561因主诉：反复胸闷9年，气促2，加重1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现胸闷气促加重呼吸困难，不能平卧活动明显受，走1000米左右需休，下肢水，有咳嗽咳，恶心呕查K子3.3mmol/L，INR5.48心肌酶CKMB31.8U/L，LDH820U/L，BNP340.2pg/ml痰涂片检出少量革兰阳性杆菌、阳性球。真菌培养检出热带.

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专业.专注念珠菌边心电图示快速心房纤颤偶发室性早搏胸考虑右下肺感染，双上肺陈旧性结核灶。现为进一步治疗收入我科：既往史：平素身体虚弱，有高血压病史10年，最高200/120mmHg。个人史：吸烟史30年，1天20支，戒烟10年。婚育史：已婚已育，家人体健。查体温：36℃，脉搏：108次/，呼吸：18次分，血压：139/98mmHg。二尖瓣听诊区可闻及收缩期4杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。助2015-9都人民医：生化检查：K离子3.3mmol/L5.48心肌酶CKMB31.8U/L820U/L340.2pg/ml。涂片少量革兰阳性杆、阳性球、性球、性杆。痰真菌培养检出热带念珠菌床边心电图示快速型心房纤，偶发室性早。胸：考虑右下肺感，双上肺陈旧性结核灶。2015-10-8我院常规心电心房颤动伴快速心室率，ST-T改变，心率减慢后复查。2015-10-8我院心脏彩超：全心增；二尖瓣脱垂并重度关闭不全，排部分细小腱索断裂三尖瓣重度反；度肺动脉高；主动脉瓣中重度反.

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专业.专注流；肺动脉瓣轻度反流。2015-10-8我院胸片：心影明显增，以右房增大明，结合临；肺动脉高压。左上肺及右下肺多发纤维增殖灶。双侧胸腔少量积液。2015-10-9我院冠脉造影示：前降支中远段数处病变狭窄度约40%右冠脉近段狭窄40%中段数处病变，狭窄30%-50%2015-10-19对8号胸片，心影较前缩小；肺动脉膨隆较前减轻主动脉粥样硬。下肺渗出性病变左上肺及右下肺多发纤维增殖灶，大致同。静脉置管头端位于T6体右上缘水平，约上腔静脉投影区。2015-10-29细胞分析红细胞计数2.49×1012/L，血红蛋白74g/L。2015-10-29急诊A：钾3.14mmol/L钠134.6mmol/L钙1.9mmol/L氯92mmol/L。疗患者于2015-10-12AVR+MVR+良MAZE+TVp术。术后予一级护理禁抗美士、、索拉）克拜阿司匹）压利尿（螺内酯、呋塞米）等支持对症治疗。断（1）术前护理诊断：焦虑与恐惧：与陌生环境、心脏疾病预后不确定性有关知识缺乏：缺乏心脏瓣膜病相关的知识。（2）术后护理诊断：疼痛：与术后麻药作用消失，耐受力下降有关.

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专业.专注低效性呼吸型态：术后伤口疼痛有关有皮肤受损危险：与长期卧床有关潜在并发症：出血、动脉栓塞、电解质（低钾血症）。施1心理护理：评估患者对自己疾病的了解程度以及了解患者的疑虑（2）绍瓣膜置换术的大致术程及术后注意事项和相关并发；）知患者术前禁食的重要性以及相关体位的训练；）进其与手术成功的病人交流，增强其对手术治疗的信心：（5）督促家属尽量帮助病人缓解压力1轻疼：（1：取半卧，有利于减轻胸部伤口的张力，进伤口的愈合；）指导病人咳嗽、咳痰翻身时用其双手按压伤，以减轻疼痛；（3）遵医嘱使用镇痛药告知患者若疼痛加剧半小时内可按压镇痛泵一次。2、加强呼吸道管理：（1）定期协助病人翻身、拍背，指导其咳嗽咳痰，保持气道通畅；）半卧，膈肌下移，于呼，时指导病人腹式呼吸，轻伤口疼痛引起的低效性呼吸型态；（3）用祛痰药物声雾化吸入，以稀释痰液利于排出；（4）给予低流量持续吸氧有利于改善病人氧供。3、皮肤护理：（1）每小时协助病人翻身，并检查受压部位皮肤骶尾部等常受压部位可用皮肤贴保护；）予气垫床减轻受压部位压力（3）日为病人擦浴有利于保持皮肤的清洁干燥促进局部血液循环减少压疮发生。4、并发症的观察、预防及处理：（1）定期观察伤口敷料的情况间断挤压.

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专业.专注引流，观察并记录引流液的性状及量，若伤口敷料出现渗血渗液，小时引流量超过200ml伴血压下，搏增躁动等低血容量变，考虑有活动性出血，应及时报告医生。（2）术后24-48小时即给予华法林抗凝治疗，定期抽血查看INR，调整华法林剂；观察病人有无突发晕厥偏瘫或下肢厥、皮肤苍白等血栓表现。5、改善心功能和维持有效循环血量：（1）加强病情观察密切监测生命体征，，；察尿量和中心静脉压的变化；）控制输液速度和输液量，遵医嘱应用强心、利尿、补钾药物，并观察患者用药后的反应；6、食指：指导患者食用高蛋白、维生、低脂肪饮，少食多，避免进食过量加重心脏负担。食用菠，白、胡萝、西红、肝等维生素K含量高的食物以免降低抗凝作用。7、息与活：手术当天必须卧床休息，醒后可以做屈伸握拳运；术后第一天开始在床上多活，翻身。肢屈伸运动一般术后休息3-6个月避免劳，保持良好生活习惯；据自身情，适当选择户外活动并逐渐增加运动量，以不引起胸闷气促为宜，同时避免重体力和剧烈运动。8、康教：）知患者及家属引流管的重要性，注意保持引流管通畅勿折、受，翻身或起床时要保护好管道，严防脱；口引流管有少量的血性液引出属于正常现象不必担心；）嘱病人严格服用强心利尿、补钾及抗凝药物不可随意增减药物）告知其当发现心慌胃肠道不适、黄绿视、呼吸困难口腔牙龈出血、疼痛等不适应及时就诊（3定期复查：术后半年，每个月定期复查一次，根据复查结果调整用药；.

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专业.专注：（孢）

对头孢米诺敏感的链球菌属、炎链球菌、肠埃希菌雷伯菌属变形杆菌属摩根菌属普罗菲登菌属流感嗜血杆杆菌、雷沃菌属路普雷沃菌属除外）起的下列感染：败血扁体（桃体周围脓肿性支气管炎脓慢呼吸道病变患继发感染、胱、胱盂肾炎、腹膜胆、管、宫内感染宫附件炎宫旁组织炎。对本品或成分或头孢烯类抗生素过敏者禁用对本品或成分或头孢烯类抗生素有过敏症既往史者，议禁，必要时慎用。主要不良反应胆系统障碍白细胞网状内皮系统障碍肤·皮肤附属器障碍(出疹、皮疹等；消化道障碍腹泻、恶心等)。.

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专业.专注（适应症禁忌症不良反应学习参考.

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临床上用于治疗心脏性水肿、性水、硬化腹水、能障碍或血管障碍所引起的周围性水肿，可促使上部尿道结石的排其利尿作用迅速强多用于其它利尿药无效的严重病于解质丢失明显等原因，不宜常规使用脉给药（）可治疗肺水肿和脑水。药物中毒时可用以加速毒物的排泄。对磺胺类药物过敏着禁,生儿及二月以下婴儿禁。肾功能不良者禁用。常见者与水解质紊乱有关、其是大剂量或长期应用时体位性低血压、、钾血氯血、氯性碱中毒钠血钙血症以及与此有关的口渴、肉酸、律失常见者有过敏反应括皮质性肾炎至心脏骤）视觉模糊黄视症光敏感头晕头痛钠差恶、、、腺肉强直等髓抑制导致粒细胞减，小板减少性紫癜和再生障碍性贫血功能损害，感觉异高血，糖阳，有糖尿病加重尿酸血。、力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（分钟剂量大于4），为暂时，少数为不可逆，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。高钙血症时，引起肾结石。尚有报道本药可加重特发性水肿。

专业.专注适应症禁忌症

一种低效利尿剂，结构与醛固酮相似醛固酮的竞争性抑制剂。高血压作用为治疗高血压的辅助药物下列情况慎用：；功能不全肝功能不全本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷；低钠血；中，方面酸中毒可加重或促发本药所致的高钾血症；一方面本药可加重酸中毒；⑥乳房增大或月经失调者肾老年每日200mg合用保钾利尿剂或补钾剂，能导致肾衰竭和肝功能异常，必须定期监测血钾浓度。不良反应学习参考.

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(1)常见的：钾血，为常，其是单独用药、食高钾饮钾剂或含钾药物如青霉素钾等以及存在肾功能损害、少、尿；使与噻嗪类利尿药合用，钾血症的发生率仍可达8.6%，常以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血钾和心电图；肠道反应如恶呕、胃痉挛

专业.专注和腹泻；尚有报道可致消化性溃疡(2)少见的：钠血，独应用时少见，其他利尿药合用时发生率增;②雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响，期服用本药在男性可致男性乳房发育、、功能低下，女性可致乳房胀痛声音变粗毛发增多月经失调性机能下枢神经系统表现，长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛等。(3)罕见的：敏反，现皮疹甚至呼吸困难暂时性血浆肌素氮升高，要与过度利尿有血容量不足、起肾小球滤过率下降有关③轻度高氯性酸中毒④肿瘤，有报道5例患者长期服用本药和氢氯噻嗪发生乳腺癌适应症禁忌症不良反应学习参考.

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高血压与充血性心力衰竭。对培哚普利、任一种赋形剂或其它血管紧张素转化酶抑制剂过敏与使用血管紧张素转化酶抑制剂相关的血管神经性水肿史遗传或特发性血管神经性水肿妊娠第四到第九个月。血液淋巴系统障碍代紊乱和营养失调、经系统紊乱、血管异常等。

专业.专注匹适应症禁忌症学习参考.

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阿司匹林对血小板聚集的抑制作用，此阿司匹林肠溶片适应症如下：降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动手如皮腔，状动脉旁路术，动脉内膜剥离术，静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者冠心病家族史糖尿病血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者心肌梗死发作的风险。下列情况禁用阿司匹林肠溶片：·对阿司匹林或其它水杨酸盐或药品的任何其它成份过敏；·水杨酸盐或含水杨酸物质非甾体抗炎药导致哮喘的历史；

专业.专注不良反应

·活动性消化性溃疡·出血体质；·严重的肾功能衰竭·严重的肝功能衰竭·严重的心功能衰竭·氨甲蝶剂量为15mg/或更）合见药物相互作用）；·妊娠的最后三个月胃肠道不适消化不良肠道和腹部疼痛见的胃肠道炎、十二指肠溃疡常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔，伴有实验室异常和临床症状。由于阿司匹林对血小板的抑制作用司匹林可能增加出血的风观察到的出血包括手术期间出血，，，尿生殖器出血龈出。有罕见至极罕见出血的报道，胃肠道出、出（压控制不良的高血压患者和/与抗凝血药合用能威胁生。性或慢性出血后可能导致贫血铁性贫如隐性的微出血）伴有实验室异常和临床症状例如虚弱，苍白，低血压。（释）适应症

1治疗低钾血症

各种原因引起的低钾血症如进食不足.

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专业.专注禁忌症不良反应学习参考.

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重腹、用排钾利尿药低性家族周期性麻痹、期应用糖皮质激素和补充高渗葡萄糖等．防低钾血症当患者存在失钾情况，其是如果发生低钾血症对患者危害较大时洋地黄化的患者）需预防性补充钾盐如进食很少重或慢性腹、长期服用肾上腺皮质激素、钾性肾、以及’s综合征．洋地黄中毒引起频、源性早搏或快速性心律失常。高钾血症；尿量很少和尿闭患者。1口服偶可有胃肠道刺激症状如恶吐、部不、痛（道刺）腹、至消化性溃疡及出血空、剂量较大及原