如何指导医疗机构的三合理工作

如何指导医疗机构的三合理工作第1页/共24页什么是合理用药?合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。(WHO1988)适当的适应症适当的药物适当的给药、剂量及疗程适当的患者适当的患者信息适当的评估

第2页/共24页医师开方时应遵循的原则能用一种药物就不要用两种药物能口服就不注射，能肌注就不静注合理用药的目标：安全（safety）有效（efficacy）经济(economy)第3页/共24页处方的意义是医生为病人开写的药单（药疗方案）调剂人员配药、发药的根据可作为医疗责任的法律凭证可作为药品统计、结帐的依据法律性、专业性、经济性4《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，自2007年5月1日起施行。第4页/共24页案例1：朱某，6岁，咳嗽，咳痰，发热

。

（1）.5%葡萄糖注射液

100ml

头孢曲松注射液

2.0g

利巴韦林注射液

0.5g

地塞米松注射液

5.0mg╱日一次，静脉滴注。

（2）.5%葡萄糖注射液

150ml

阿奇霉素注射液

2.5g╱日一次，静脉滴注。

问题：这样使用是否正确？第5页/共24页案例2：张某，车祸外伤。医嘱静滴

克林霉素(1.2gBid)头孢曲松

(2gBid)氨曲南(1gBid)联用七天

。问题：本例在使用抗生素方面有什么问题吗？第6页/共24页抗生素使用中的误区误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好第7页/共24页误区5：感冒就用抗生素病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素（浪费/滥用）

第8页/共24页误区6：发烧就用抗生素抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情第9页/共24页两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）第10页/共24页杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）第11页/共24页用药时机极为关键应在手术开始前0.5-2小时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）在手术室给药而不是在病房给药围手术期预防性应用抗菌药抗生素给药时机与手术感染关系给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%第12页/共24页应静脉给药，20~30min内滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为1~2h，若手术超过３~４h，或失血量〉1500ml,应给第２个剂量，必要时还可用第３次一般短程使用不超过24小时,个别情况可延长至48小时污染手术,可依据患者情况酌量延长第13页/共24页老年患者抗菌药物的应用

老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类等药物应尽可能避免应用。第14页/共24页

1.使用药物而没有适应症

2.在需要药物治疗时使用错误的药物

3.使用药效可疑或未证实疗效的药物4.使用安全性不肯定的药物

5.未能给予可供应的、安全有效的药物

6.不正确的给药、剂量，或疗程……不合理用药=“病态”处方80%20%第15页/共24页头孢曲松钠与钙剂并用?头孢曲松钠与含钙注射液配伍时发生头孢曲松钙的白色细微混浊或沉淀；陆续发现头孢曲松钙可诱发胆、肾结石，且多系婴幼儿，有些还可致并发症,如胆囊炎、肾炎、急性肾炎或间质性肾炎；与剂量和钙浓度呈正相关；大多为可逆性。第16页/共24页加替沙星撤市

2006,5,15,BMS公司宣布停产加替沙星(天坤),并从美国和加拿大撤市,因有许多报道可致严重或致死性低血糖或高血糖,迄今巳有至少388例血糖失控,其中159例因此而住院,20例死亡;我国去年在《不良反应通报》已明示。这是迄今为止撤市的第5个氟喹诺酮类药品。第17页/共24页什么是合理检查？合理检查是指大型医疗设备的检查，要严格掌握适应症，病人能不做这些检查就不做，能用普通检查替代的就用普通检查，在确保诊疗质量的前提下，尽可能降低病人的经济负担。第18页/共24页过度检查

不加选择无指征地进行全方位检查（包含项目、内容、部位）对诊断治疗意义不大的不必要的检查与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符已经明确诊断，仍进行不必要、重复的检查违反医学常规，做辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行。第19页/共24页重复检查

同一检查项目在较短时间内反复进行同一检查项目不必要地重复进行第20页/共24页检查缺失

诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长、费用增加必要的检查因不及时而延误诊治造成住院日延长、费用增加“单病种”病人必要的检查项目缺失第21页/共24页不合理诊疗情况冒名顶替住院，挂床住院不符合入出院标准，存在“门转住”及无故延长住院天数现象提供疾病不必需的治疗手段的提