妇产科出血的介入治疗及预防

妇产科出血的介入治疗及预防第1页/共61页概况出血是妇产科疾病的常见继发病症，

严重出血若抢救不及时可危及患者生命。对于产后大出血的介入治疗技术、有效性和安全性等方面国内外均有较深入研究。临床上大出血除了见于产后，还常继发于异位妊娠、恶性肿瘤破裂、妇产科术后等。第2页/共61页概况1.药物治疗2.外科手术治疗(1)双侧髂内动脉结扎术:失败率及复发率高(2)若妇产科出血,另可行单双侧子宫动脉结扎术缺点:危险性大,操作复杂耗时,并发症多第3页/共61页概况介入治疗1.历史:1973年Ring经导管栓塞治疗盆腔大出血2.优点:最有效的治疗手段简便、高效、创伤小、适应证广3.机制:造影并栓塞(立即和永久)

栓塞材料不宜用液体材料第4页/共61页概况常用导管第5页/共61页栓塞材料明胶海绵明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料主要特点：①无毒，无抗原性；②来源充沛，价格低廉，制备简单，适用于各种血管水平的栓塞；③具有一定的可压缩性和再膨胀性，易于注射，栓塞作用可靠；④通常1至3周在体内被吸收；⑤大多数情况下被作为暂时性血管闭塞材料使用。第6页/共61页GLUTINSPONGE第7页/共61页不锈钢圈主要特点：①钢圈尾部或四周有织带状物；②放置后一般不发生移位；③良好的X线下显影性能。栓塞机制：①机械性栓塞；②织物引起的局部异物反应。栓塞作用：①为中央型栓塞材料，易建立侧支循环。

②可用于AVF、Aneurysm血流再分布、大血管出血、大静脉曲张栓塞材料第8页/共61页弹簧钢圈（STEELCOIL）第9页/共61页聚乙烯泡沫醇（polyethylenealcohol，PVA）主要特点：①是一种海绵，但在体内不被吸收；摩察系数较明胶海绵高；②无毒，组织相容性好；③独特的可压缩性和弹性记忆功能，目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗粒直径更小的血管时变形通过的能力，且通过后可恢复原形，这种优异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景。栓塞材料第10页/共61页

PVA&Embosphere第11页/共61页UAE栓塞剂明胶海绵PVA微球固态中效栓塞剂固态长效栓塞剂固态长效栓塞剂急性动脉全层炎和血栓形成

炎性异物反应、局限性血管壁坏死和血栓形成与PVA类似易再通，常用于辅助栓塞易聚集成团，可产生血流被阻断假象较PVA更能控制栓塞血管级别和程度

500µm～1000µm1mm×5~10mm350µm～500µm500µm～700µm

500µm～700µm700µm～900µm

可以使用仍可以使用逐渐代替PVA第12页/共61页子宫动脉的解剖多从双侧髂内动脉前干分出子宫动脉迂曲、增粗注意和膀胱支鉴别PelageJP,etalAJR,1999,172:989第13页/共61页UAE操作方法先超选择对侧子宫动脉，同侧子宫动脉可采用成襻技术或对侧穿刺Waltmanlooptechnique

SasadeuszKJ,etalSemin-Roentgenol,2002,37:361

第14页/共61页动脉造影表现1.动脉期造影剂的外溢和聚集，动脉后期更为明显2.部分可见血管推移征像3.休克患者可见血管收缩变细4.部分可未见造影剂的外溢和聚集5.恶性肿瘤:上述表现+血管增粗、迂曲、粗细不均、紊乱、血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘6.外伤性出血:动脉中断第15页/共61页病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤产后出血第16页/共61页产后出血的介入治疗适应证：因各种原因所致的产后出血经系统的非手术治疗无效均可考虑实施该手术，包括：子宫收缩乏力性产后出血、胎盘植入性产后出血、严重的软产道撕伤、凝血功能障碍所致的产后出血；产后出血已达1000ml，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者；晚期产后出血1次出血达500ml，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者。禁忌证：严重的凝血机制异常；合并有其它脏器出血的DIC患者；心、肝、肾和重要器官严重功能障碍；对造影剂过敏；生命体征极不稳定，不宜搬动的病人。第17页/共61页并发症

发生率6~7%(1)栓塞后综合症(2)误栓:最常见为臀上动脉、偶有下肢动脉(3)盆腔脏器的缺血坏死产后出血的介入治疗第18页/共61页子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管第19页/共61页产后出血A.左侧子宫动脉造影见宫腔内局限性对比剂外溢动脉上行支增粗扭曲B.左侧子宫动脉造影见子宫动脉上行支对比剂外溢AB第20页/共61页右子宫动脉造影，增大的宫颈呈桶壮，与宫体等大左子宫动脉造影，左子宫动脉参与部分供血第21页/共61页产后出血对比剂外溢第22页/共61页子宫动脉出血宫体增大第23页/共61页子宫动脉破裂型，且血管呈葡萄珠样表现产后出血第24页/共61页产后出血子宫动脉破裂型，髂内吻合支异常丰富第25页/共61页产后出血胎盘残留型第26页/共61页产后出血动脉晚期可见造影剂弥漫溢入宫腔第27页/共61页产后出血阔韧带血肿子宫动脉破裂型第28页/共61页第29页/共61页第30页/共61页第31页/共61页第32页/共61页第33页/共61页第34页/共61页血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝所术。子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫颈提拉式缝合。部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部分切除。宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。第35页/共61页异位妊娠发病部位:

输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（60%），其次为峡部（25%）第36页/共61页异位妊娠

输卵管妊娠（占95%）卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠等。第37页/共61页原理：介入方法下应用药物局部抑制或杀死滋养细胞方式：经阴道路径经动脉途径异位妊娠介入治疗第38页/共61页经阴道插管输卵管胚囊内注射药物适应证①未破裂型输卵管妊娠②破裂型或流产型，无明显贫血和休克③输卵管妊娠伴严重内科疾患④血尿β-hCG<5000IU/L⑤B超提示宫旁或附件混合性包块＜5cm,盆腔液性暗区＜3cm,并排除宫内妊娠第39页/共61页禁忌证①输卵管妊娠出现明显症状②破裂型输卵管妊娠出现休克前或休克症状③B超显示胎心搏动或附件包块＞６cm④血尿β-hCG＞10000IU/L⑤严重心血管疾病或严重肝肾功能障碍⑥凝血机制障碍⑦对局麻药、造影剂过敏⑧不再要求生育或拒绝药物治疗者第40页/共61页治疗方法①器械：输卵管再通全套材料②操作方法同输卵管再通③输卵管妊娠的Ｘ线造影表现局部增粗膨大，充盈缺损并发症和不良反应①导丝及导管穿透子宫或输卵管②注药治疗中输卵管破例③一过性腹痛④MTX局部用药极少出现不良反应第41页/共61页治疗机制输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出20~30支小分支分布于管壁，输卵管妊娠胚主要接受来自上述动脉供养。子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量。因此，子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供养动脉，这便是经子宫动脉途径介入治疗的基础。适应证及禁忌证

与经阴道插管输卵管胚囊内注射药物基本相同

经子宫动脉插管药物灌注与栓塞第42页/共61页操作方法子宫动脉灌注栓塞

MTX25~100mg或5-Fu

栓塞材料明胶海棉颗粒造影表现Ⅰ型输卵管支增粗迂曲，未见明显供血动脉，实质期可见小片状染色Ⅱ型输卵管支增粗迂曲，可见明显供血动脉，实质期可见明显染色经子宫动脉插管药物灌注与栓塞第43页/共61页不良反应及处理A、腹痛：严密监测生命体征下镇痛B、发热C、局部用药较少出现不良反应疗效近1000例早期妊娠有效率100%介入治疗应个体化用药经子宫动脉插管药物灌注与栓塞第44页/共61页两种治疗方法的比较与选择有学者主张首选子宫动脉插管法(1)符合人体病理生理要求(2)符合血液药代动力学(3)栓塞延长药物作用时间，同时止血宫颈部妊娠栓塞＋保守治疗伞部妊娠疗效不肯定经子宫动脉插管药物灌注与栓塞第45页/共61页宫外孕终止妊娠第46页/共61页输卵管妊娠第47页/共61页输卵管妊娠第48页/共61页输卵管妊娠第49页/共61页腹腔妊娠合并出血第50页/共61页腹腔妊娠合并出血第51页/共61页剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势。第52页/共61页病因及发病机制病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。第53页/共61页第54页/共61页妇科恶性肿瘤动脉内化疗栓塞术1.治疗机制：

A栓塞肿瘤营养血管

B提高局部药物浓度2.适应证(1)术前辅助化疗(2