妊娠期糖尿病gdm定稿

妊娠期糖尿病gdm定稿第1页/共44页妊娠期糖尿病（GDM）

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糖尿病是常见的有遗传倾向的内分泌疾病，主要病理变化是胰岛素（INS）绝对或相对不足，表现以高血糖为主，同时伴有脂肪、氨基酸等代谢紊乱的综合病症，严重者可发生酮症酸中毒。

第3页/共44页一、GDM定义

在妊娠期间首次发生或首次发现的糖尿病。发病率1%—14%，占糖尿病孕妇的80%以上。第4页/共44页二、正常妊娠糖代谢的特点1、轻度空腹低血糖约降低10%，因为：①血糖供给胎儿生长。②肾脏排糖阈值降低，尿糖增加。③清晨胰岛素清除糖的能力较强。第5页/共44页二、正常妊娠糖代谢的特点2、餐后高血糖：妊娠期存在着许多胰岛素拮抗因素，胃排空及食物在肠道停留时间延长，虽然胰岛素分泌代尝性增加，但仍表现出进餐后血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也慢。3、餐后高胰岛素：进餐后胰岛素分泌和释放更为活跃，呈现高胰岛素血症，孕妇对胰岛素的敏感性降低。

第6页/共44页三、母婴并发症近期并发症:

子痫前期、巨大儿、羊水过多、肩难产、高剖宫产率、死胎远期并发症:GDM女性将来发展成2型糖尿病的几率明显增加，子代肥胖、代谢综合征、心血管疾病等。

第7页/共44页四、GDM高危因素1.年龄≥30岁、体重大于90kg或BMZ＞25、有糖尿病家族史。2.本次妊娠胎儿偏大或羊水过多、反复发作的霉菌性阴道炎。3.孕妇出生低体重≤2500g、巨大儿史、不良孕产史（反复流产、死胎、死产、畸形儿史）、分娩足月RDS史、GDM史（再次妊娠发生率高达70%）4.多囊卵巢综合症等。第8页/共44页五、GDM的诊断诊断时机:1、所有孕妇首诊时，应先测空腹血糖,若血糖≥7.0mmol/l，应次日晨复查空腹血糖，若两次均≥7.0mmol/l，孕妇可能是DM。2、有条件的医疗机构应在妊娠24-28W及28W以后直接进行75g葡萄糖耐量试验(OGTT).第9页/共44页五、GDM的诊断诊断方法：正常饮食（每天碳水化合物在１５０~２００克以上）３天后，空腹8~12小时，口服葡萄糖75g。第10页/共44页五、GDM的诊断诊断标准：空腹5.1mmol/L

服糖后1h10.0mmol/L

服糖后2h8.5mmol/L有1项达到或超过以上正常值，可诊断为GDM第11页/共44页五、GDM的诊断对于资源落后的地区，可以考虑在24周以后先进行空腹血糖检查。1、若FPG＞5.1mmol/L,直接诊断GDM。2、若FPG<4.4mmol/L，暂不进行75gOGTT3、若FPG在4.4-5.1mmol/L者进行75gOGTT第12页/共44页六、GDM对妊娠的影响

1.对孕妇的影响①流产发生率达15%-30%②高血压为非糖尿病的3-5倍，当糖尿病并发肾脏病变时，妊娠高血压的发生率达50%以上。③羊水过多为非糖尿病孕妇的10倍④生殖道感染、泌尿道感染⑤巨大儿易发生难产，产道损伤，手术产的机率增高，产程长易发生产后出血⑥酮症酸中毒（DKA）第13页/共44页六、GDM对妊娠的影响2.GDM对胎儿、新生儿的影响胎儿新生儿羊水过多早产巨大儿产伤、窒息器官肥大肥厚性心肌病肺成熟延缓RDS、一过性呼吸急促胎儿生长受限低血糖、红细胞增多症高胆红素血症胎儿畸形率高低钙血症

第14页/共44页六、GDM对妊娠的影响3.糖尿病儿的特点：较肥胖，圆脸似满月脸，全身皮下脂肪丰富，尤以背部有明显的脂肪垫，头发较多，耳廓边缘有不同程度的毳毛，有的婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好。第15页/共44页第16页/共44页七、酮症酸中毒的诊断

1.临床表现食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、部分患者呼气时有烂苹果味。脱水征：眼球凹陷、皮肤弹性差、脉细速、血压下降、尿量减少。精神神经症状：头痛、头晕、精神萎靡、进而烦燥、恍惚、昏迷。2.血糖＞200mg/dl（11.1mmol/L）3.血酮体＞5mmol/l，尿酮体（+++）4.PH＜7.3第17页/共44页八、治疗原则1、饮食治疗2、运动疗法3、药物治疗第18页/共44页八、治疗（一）饮食疗法80%经饮食控制后血糖可达到正常。1.饮食疗法的目标：供应母儿足够的营养，维持血糖正常水平.预防饥饿性酮症，保持体重正常增加。第19页/共44页八、治疗2、饮食疗法的基本内容热卡25—35卡/kg/日，少量多餐原则（三大餐、三小餐）膳食比例：碳水化合物45%-55%、脂肪25%-30%、蛋白质20%-25%。分配：早10%，中30%，晚30%，加餐早、中、晚各10%。并补充纤维素、维生素和微量元量。第20页/共44页八、治疗3、食物量的计算:[身高（cm）-105]=标准体重×（25-35千卡/日/kg）=总热量（千卡）4、食物交换份：总热量（千卡）/90千卡

=

每天所需食物份数即：每份食物都释放90千卡的热量第21页/共44页不同食物的热量计算谷署类：1份25g（90千卡）蔬菜类：1份500g水果类：1份200g肉蛋类:1份50g豆类：1份25g坚果类：1份15g浆乳类：1.5份250ml油脂类：1份1汤勺第22页/共44页不同能量DM饮食内容举例例一：交换份:18份谷署类：250/10

(g/份)菜果类：500/1(g/份)肉蛋类:

150/3(g/份)浆乳类：250/1.5(g/份)油脂类：2/2（汤勺/份）第23页/共44页不同能量DM饮食内容举例例二：交换份:20份谷署类：300/12

(g/份)菜果类：500/1(g/份)肉蛋类:

150/3(g/份)浆乳类：250/1.5(g/份)油脂类：2/2（汤勺/份）第24页/共44页不同能量DM饮食内容举例例三：交换份:22份谷署类：300/12

(g/份)菜果类：500/1(g/份)肉蛋类:

150/3(g/份)浆乳类：500/3(g/份)油脂类：3/3（汤勺/份）第25页/共44页不同能量DM饮食内容举例例四：交换份:24份谷署类：300/12

(g/份)菜果类：1000/2(g/份)肉蛋类:

200/4(g/份)浆乳类：500/3(g/份)油脂类：3/3（汤勺/份）第26页/共44页八、治疗血糖监测：饮食控制3-5天后测定24h血糖1、大轮廓(7次):包括0点、三餐前30min及三餐后2h2、小轮廓(5次):包括0点、空腹、三餐后2h

第27页/共44页八、治疗血糖监测：如果饮食控制后1、空腹血糖及零点血糖＞5.3mmol/L2、或餐后2h血糖＞6.7mmol/L应及时应用胰岛素第28页/共44页八、治疗在治疗过程中注意：1.孕妇体重不应下降，不主张低热卡治疗（不少于1800千卡/d）。2.水果最好在两餐之间，每日量最多不超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如苹果、梨、黄瓜等），蔬菜一天不少于500g，绿色蔬菜不少于50%。第29页/共44页八、治疗3.用胰岛素者，夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%）。4.饮食治疗期间注意监测体重：肥胖者，孕期体重增加8kg左右；正常体重者，孕期体重增加以不超过12.5kg为宜；低体重者孕期体重增加不超过18kg。第30页/共44页八、治疗（二）运动:散步1.增加胰岛素敏感性2.减少腹壁脂肪3.

降低游离脂肪酸水平有妊娠合并症者如妊娠期高血压疾病、先兆早产应卧床休息。

第31页/共44页八、治疗（三）胰岛素治疗1.Ⅰ型DM、Ⅱ型DM血糖饮食控制不满意及GDM饮食治疗一周内仍出现3次以上：空腹血糖≥5.3mmol/l（105mg/dl），或餐后2h＞6.7mmol/l

（120mg/dl），宜用INS治疗。2.使用INS期间应严密监测血糖，血糖越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险，夜里发生机会多，必须在睡前加小吃。第32页/共44页八、血糖控制目标孕期GDM血糖控制目标：

餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1h≤7.8

mmol/L(140mg/dl)

餐后2h≤6.7

mmol/L(120g/dl)第33页/共44页八、血糖控制目标

孕期DM（1型或2型）血糖控制标准：餐前、睡前、夜间3.3-5.4mmol/L(60-99mg/dl)餐后血糖峰值5.4-7.1mmol/L(100-129mg/dl)研究结果显示：正常孕妇28-38周餐后血糖峰值均低于6.0mmol/L.。第34页/共44页九、分娩时机及方式分娩时机：取决于血糖控制，有无合并症。1、如病情控制理想，胎儿发育正常可等待足月分娩，但不应超过预产期，一般38-39周终止妊娠。第35页/共44页九、分娩时机及方式2、如产妇有合并症、并发症、死胎死产史或糖尿病病情控制不理想或有胎儿宫内缺氧需提前结束妊娠。3、终止前需了解胎肺成熟度，建议行羊膜腔穿刺检查胎肺成熟度（计划分娩前４８小时）。行羊水振荡试验，若结果显示胎肺不成熟，可羊膜腔内注入地塞米松10mg，必要时次日重复。第36页/共44页九、分娩时机及方式分娩方式：GDM不是剖宫产指征具有下列情况可作为手术指征。1、DM病史长，伴血管病变；2、合并高血压或胎儿生长受限；3、产科情况有巨大儿、胎位异常、剖宫产史，既往有死胎、死产史、现有羊水胎便污染、胎心监护异常及引产失败；孕妇血糖控制不好，胎儿偏大者尤以胎儿腹围偏大，应放宽手术指征。第37页/共44页十、产时、产后处理

1.择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖：每2小时测定血糖，维持血糖在4.4－6.7mmol/L（80－120mg/dl）。

2.血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉滴胰岛素的用量。分娩总产程控制在12小时以内。胰岛素用量见下表。

第38页/共44页产程中根据血糖水平调控液体和胰岛素用量

血糖胰岛素量静滴液体

(mmol/L)

（u/h)(125ml/h)<5.605%GNS、乳酸林格5.6-7.81.05%GNS、乳酸林格>7.8-10.01.5生理盐水>10.0-12.22.0生理盐水>12.22.5生理盐水

第39页/共44页十、产后处理①产后6-12周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖后2h后血糖②空腹血糖≥7.0mmol/L或2h血糖≥11.1mmol/L，诊断为糖尿病合并妊娠。③空腹血糖＜7.0mmol/L，2h血糖8.0-11.1mg/dl，诊断为糖耐量受损。④空腹血糖＜7.0mmol/L，