妊娠期糖尿病2014

妊娠期糖尿病2014第1页/共68页概念原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）

尽管大多数GDM在产后期糖代谢紊乱将恢复正常，但此定义也包括产后仍持续存在的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前已经存在或与其伴随发生的糖耐量异常者第2页/共68页妊娠期糖代谢特点孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低10%①胎儿从母体获取葡萄糖增加②妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管糖的再吸收率不能相应增加③雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加第3页/共68页糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发生，难以控制）3.感染。4.羊水过多发生率增加10倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达33-69﹪第4页/共68页糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）1.巨大胎儿：发生率高达25-42﹪。2.胎儿生长受限：发生率为21﹪3.流产和早产。4.胎儿畸形。第5页/共68页糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）1.新生儿呼吸窘迫综合症2.新生儿低血糖第6页/共68页

所有孕妇（孕前确诊为糖尿病者除外）应在孕早期进行FPG检查若空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l或糖化血红蛋白（GHb1Ac）≥6.5%或伴有高血糖症状，同时随机血糖≥11.1mmol/l首次产检达到上述诊断标准的糖尿病孕妇应诊断为糖尿病合并妊娠

糖尿病合并妊娠的诊断第7页/共68页妊娠期糖尿病的诊断24-28周未被诊断妊娠合并糖尿病的孕妇进行75gOGTT空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一项血糖值达到或超过界值即诊断为GDM第8页/共68页GDM诊断流程---卫生部行业规范标准制定（2011）

第9页/共68页糖尿病患者计划妊娠前的

咨询与管理1.一般建议

建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询及全面查体，如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，若血糖正常，孕24～28周再做评价。

孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有血管病变属于D、F、R、H级不主张妊娠，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。

第10页/共68页2．眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年。

第11页/共68页3．糖尿病肾病对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者（血清肌酐>265umol／L），或肌酐清除率<50ml／min.1.73㎡，妊娠可对部分患者肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。

第12页/共68页

4．糖尿病其他并发症糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。

第13页/共68页5.孕前血糖控制

怀孕前后理想的血糖控制可显著减少妊娠风险。计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，GHbAlc%<6.5%（如应用胰岛素，则<7%）。GH-bAlc%<6.5%相应的毛细血管血糖大概是餐前<6.5mmol/L，餐后<8.5mmol/L。如GHbAlc%>8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。

第14页/共68页6.孕前药物合理应用

孕前患糖尿病应用口服降糖药应改为胰岛素调节血糖。停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(

ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(

ARB)，降脂药物等。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。

第15页/共68页血糖控制标准孕妇无明显饥饿感GDM：空腹及餐前30分钟3.3-5.3mmol/l

餐后2小时及夜间4.4-6.7mmol/lDM合并妊娠：餐前30分钟及夜间3.3-5.4mmol/l餐后2小时5.4-7.1mmol/l糖化血红蛋白控制在6.0%以下第16页/共68页治疗GDM治疗的五套马车分别是：健康教育医学营养治疗（MNT）运动胰岛素药物治疗第17页/共68页体重增长指导(单胎)体重情况BMI（kg/m2）增加体重（kg）增加体重/周（kg）低体重＜18.512.5~18略大于0.5正常18.5~24.911.5~16接近0.5超重25~29.97~11.5略少于0.3肥胖≧305~9略少于0.3第18页/共68页体重增长可反映GDM的治疗效果，监测孕中期每周体重增长速度可间接判断血糖控制情况和新生儿生长发育情况。孕期体重增长>15kg，巨大儿发生明显增加。产后体重对GDM病人发展成2型糖尿病有重要影响，也要控制合理。第19页/共68页合理膳食安排餐次能量（%）餐次能量（%）餐次能量（%）早餐10~15午餐20~30晚餐20~30加餐5~10加餐5~10加餐5~10第20页/共68页GDM的能量供给妊娠糖尿病患者虽然血糖高，但糖的利用率低，机体需要较多的能量以满足母体及胎儿的需要。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度(孕早期<1500Kcal，孕晚期<1800Kcal)，尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。

第21页/共68页第22页/共68页

ADA推荐每天摄入能量

正常体重或偏瘦的GDM孕妇

孕早期

30Kcal/kg

孕中晚期

35Kcal/kg或＋200Kal/d

肥胖者25Kcal/kg第23页/共68页蛋白质的摄入量1.2g/Kg.d－1

孕中期＋5g/d

孕晚期＋15g/d第24页/共68页按标准体重计算热量标准体重（Kg）=身高（cm）-105每日热量30-35Kcal/Kg每日蛋白质1.5-2g/kg每日脂肪1g/kg第25页/共68页三大营养素的分配比例

碳水化合物50％－60％

蛋白质20％－25％

脂肪25％－30％第26页/共68页食物交换份法（FES）

定义：与10g脂肪等热量（90千卡）的食品列表，然后根据每天需要的热量算出需要多少份食品。常见食物归为4类：

1.含糖较丰富的谷薯类

2.含维生素、矿物质、膳食纤维丰富的蔬菜、水果类

3.含优质蛋白质丰富的肉、鱼、乳、蛋、豆及豆制品类4.含能量丰富的油脂、纯糖和坚果类食物

每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相代换，但水果含糖量高不可和蔬菜互换。第27页/共68页糖尿病人不同能量食物份数第28页/共68页糖尿病等值食物交换份表第29页/共68页第30页/共68页第31页/共68页第32页/共68页第33页/共68页第34页/共68页第35页/共68页第36页/共68页GDM的食物选择选用低脂肪的瘦肉类食品严格限制精制糖（单双糖）的摄入量供给充足维生素、矿物质增加膳食纤维摄入量选择低血糖指数(GI)和低血糖负荷(GL)的食物第37页/共68页GDM饮食注意事项规律进餐少食多餐，每天至少有早、午晚三餐和早、午、晚三小餐各餐能量和营养素合理分配饮食均衡包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类等多种食物考虑血糖生成指数（GI）和血糖负荷（GL）选择GI较低的全谷类食物，如红米、荞麦、黑麦、燕麦、全麦面包、整粒豆类及蔬菜饮食清淡少盐不吃肥肉和动物皮少用煎炸、红烧等烹调方式第38页/共68页食物的血糖生成指数（GI）食物血糖生成指数——是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含50克的碳水化合物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平百分比值，公式如下：

含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答50克葡萄糖（或白面包）的餐后血糖应答X100GI＝高GI食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低第39页/共68页血糖生成负荷（GL）

GL=GI×碳水化合物含量(克)/100

例如：150克白米饭：血糖生成负荷（GL）＝64（GI）X36g/100＝23100克南瓜：血糖生成负荷（GL）＝75（GI）X5g/100＝4

第40页/共68页类别低

中

高GI

<5555-74>75GL

≤1011-19≥20食物GI、GL的分类第41页/共68页传统的食物交换份法（FES）：优点：简便易行。缺点：不能区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答差异，未考虑到食物加工烹调方法和食物成熟度对血糖的影响。食物血糖生成指数（GI）：优点：克服了食物交换份法的缺点。缺点：不能反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。食物血糖负荷（GL）：更全面地考虑了碳水化合物的质和量，能更真实直观反映食物血糖应答效应。第42页/共68页利用GI选择食物的基本原则1、注意食物类别和精度同类食物的选择，可选择硬质的粗加工食物多选择豆类及其制品和乳类注意多选择蔬菜2、选购含高膳食纤维的食物膳食纤维高的食物GI较低，可适当多选第43页/共68页3、选用不容易糊化的谷类制品不吃长时间高温煮的稠粥、松软的发酵面包和点心不选购粘性大的食物，如粘玉米、粘高粱米、糯米4、合理搭配利用豆类低GI，合理搭配如绿豆饭或红豆饭巧妙添加膳食纤维和酸度如酸奶、荞麦、西红柿简单处理，主副搭配第44页/共68页运动疗法选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动、原地跑或登楼梯等

运动的时间可自10

min开始，逐步延长至30

min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动

适宜的运动的次数为3～4次／周

第45页/共68页运动治疗的注意事项运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症

有以下合并症者视为禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病

防止低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在30～40分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mmol／L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用

运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等

避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动第46页/共68页胰岛素治疗

分类：胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适用人群人胰岛素R30-60min2-3h3-6h孕妇均可用NPH2-4h4-10h10-16h30R30min2-12h14-24h50R30min2-3h10-24h速效胰岛素类似物—门冬胰岛素10-20min1-3h3-5h第47页/共68页胰岛素应用时机

糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定孕妇24h的血糖大轮廓试验（末梢血糖）及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3

mmol／L，或餐后2h血糖≥6.

7mmol／L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗第48页/共68页胰岛素治疗方案

最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效／短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达12～24h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。第49页/共68页基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。

餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。

胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效／短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。第50页/共68页胰岛素应用期间的注意事项

(1)胰岛素初始剂量及调整：从小剂量开始，0.3-0.

8U/(kg·d)，早餐前>晚餐前>中餐前，每次调整后观察2～3天判断疗效，每次以增减2～4U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。

(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。

(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。

第51页/共68页（4）酮症治疗：尿酮体阳性时，同时检查血糖，以鉴别是饥饿性酮症或血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症。最常见的原因为胰岛素用量不足。血糖过高者(>16.

6mmol/L)，胰岛素0.2～0.4U/kg

一次性静脉注射，然后持续静脉滴注。血糖13.9-16.6mmol/L直接胰岛素持续静脉滴注：0.9%NS+RI，按胰岛素4～6U／h的速度输入。监测血糖，从使用胰岛素开始每1-2h监测一次血糖及酮体，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9～5.

6mmo1/L或超过静脉滴注前水平的30%，达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。

当血糖降至13.

9mmol／L时，将0.9%NS改为5%的GS或GNS，每2～3g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.

1mmol／L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。

补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和补液后要注意监测血钾并及时补钾，由于控制高血糖和低血容量后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，酸中毒得以纠正，所以一般不需要补充碳酸氢钠。第52页/共68页口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，但我国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未在我国获得妊娠期治疗GDM的注册适应证，因此，对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。第53页/共68页

药物名称

作用部位

孕期安全性

胎盘通透性

乳汁分泌

格列苯脲

胰腺

B

极少量

未知

二甲双胍

肝、肌细胞、B

是

动物

脂肪细胞

ɑ-葡萄糖苷剂（拜糖平）

小肠

B

未知

未知

第54页/共68页格列苯脲

目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床研究显示，妊娠中后期GDM孕妇应用与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格便宜。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高。少部分有恶心、头痛、低血糖反应。第55页/共68页二甲双胍

可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示早孕期应用无致畸性，在PCOS的治疗过程中对早期妊娠的维持起重要作用。由于妊娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证实。

第56页/共68页孕期监测1.血糖监测①血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日测大轮廓；血糖控制稳定至少应每周测大轮廓一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。②孕期血糖控制目标：空腹／餐前血糖<5.3mmol／；餐后2小时血糖<6.7mmol／；夜间血糖不低于3.3mmol/L，孕期糖化血红蛋白最好<5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。

第57页/共68页③HbA1c测定：用于GDM的初次评估时，早孕时孕妇糖化血红蛋白测定大于8%，尤其超过10%者，则胎儿畸形率增加，经B超等检查确定为畸形者，终止妊娠。在胰岛素治疗期间推荐每1～2个月检查一次。

④尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期DKA的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。

第58页/共68页2.孕妇并发症的监测

①妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。

②羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。

③DKA症状的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体．必要时行血气分析，明确诊断。

④感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检测。

⑤甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。

⑥糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。

⑦GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。

第59页/共68页3.胎儿监测①胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。

②胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量以及胎儿血流情况等。③胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，自数胎动，每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。

第60页/共68页分娩时机1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，可等待自然分娩，严密监测到40周，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，孕38周以后收入院，严密监测下，妊娠39周终止妊娠。3、有母儿合并症者，伴血管病变、合并子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、于32-34周收入院，严密监护下，适时终止妊娠。妊娠36周前或血糖控制不满意者应考虑终止妊娠者，需抽羊水了解胎肺成熟情况，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。

第61页/共68页分娩方式糖尿病不是剖宫产的指征选择性剖宫产手术指征：1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。第62页/共68页分娩期处理

1.阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，改静脉滴注胰岛素，同时监测血糖、尿酮体，根据血糖调整输液速度。血糖(

mmol/L)

胰岛素u/h

点滴液体(125ml/h)

配伍<3.905%GS3.9-5.6

0

5%

GNS/乳酸林格

5.6-7.8

1.0