妊娠胰腺炎与糖尿病酮症

妊娠胰腺炎与糖尿病酮症第1页/共43页妊娠期急性胰腺炎死亡率国外报告约为30%~50%;国内报告30%左右。通常报告母亲的死亡率为20%，胎儿的死亡率为10%~20%。第2页/共43页妊娠合并胰腺炎首要病因为胆道疾病,妊娠期胆道结石易致胆源性胰腺炎孕妇高脂饮食导致高脂血症、血管脂肪栓塞和胰实质脂肪变性诱发胰腺炎孕期子宫增大压迫胰管致胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而导致胰腺炎。另外有妊娠期高血压疾病可引起微血管内凝血和血管炎,诱发胰腺坏死而致急性胰腺炎第3页/共43页妊娠期AP病因（一）胆石症（二）高脂血症（三）妊娠对胰腺的直接作用第4页/共43页妊娠期高脂胰腺炎孕期血浆TG约升高30%，后期高峰，产后下降。与非妊娠期急性胰腺炎相比，要高出2.5倍。妊娠期生理性血脂增高完全可成为胰腺炎发病的病理性因素。第5页/共43页妊娠期TG增高原因激素因素：雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素及胰岛素抵抗，脂解倾向饮食因素，孕妇多进食高脂高蛋白饮食，肠道吸收脂肪酸能力增强。第6页/共43页高甘油三酯血症是使急性胰腺炎加重和复发的重要因素重型急性胰腺炎和复发性急性胰腺炎合并高甘油三酯血症的比例,显著高于轻型急性胰腺炎和单发性急性胰腺炎第7页/共43页高脂血症引起胰腺炎的机制机制尚不明确，可能与下列因素有关：

(1)血黏度增高致胰腺微循环障碍；

(2)来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管；

(3)胰腺及其周围高浓度的TG被胰脂肪酶水解后，局部产生大量FFA，超出白蛋白的结合能力，产生组织、细胞毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，导致AP的发生。第8页/共43页其他引起高脂胰腺炎原因在ICU使用异丙酚的患者常容易出现高脂血症胰腺炎变性手术前雌激素治疗引起的致命的高脂血症胰腺炎并认为在雌激素治疗前后要注意其血脂水平。部分患者可有家族史,临床上容易复发第9页/共43页妊娠对胰腺的直接作用

子宫增大，妊娠以及屏气使腹内压升高；高蛋白、高脂肪饮食使胰管内压升高以及妊娠内分泌的影响，可使胰腺腺泡分泌增多，使周围组织充血、水肿、渗出，从而导致胰腺炎；体内的高代谢状态，高蛋白、高脂肪饮食使肝、胆、胰负荷明显增加而致胰管内压升高；肠道吸收脂肪酸的能力增强，使胰腺后脂肪增多，造成胰腺发生坏死继发感染和形成脓肿。第10页/共43页如果孕妇年龄过大、初孕、糖尿病、先兆子痫就更易发生胰腺炎。第11页/共43页高脂血症性急性胰腺炎的诊断血脂显著升高,包括胆固醇和甘油三酯值,大部分患者有糖尿病、高血脂症病史;

乳糜状血清:当血清甘油三酯值>11.30mmol/L时血清无一例外地呈乳糜状，生化检查都无法检测约15%～20%的患者是饮食及汹酒有关;高脂血症性的患者,其血、尿淀粉酶升高不明显,由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子,这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性第12页/共43页高脂血症性急性胰腺炎的诊断CT、超声等可较早发现胰腺病变,特别是在血清呈脂浊样无法行生化检测时,其诊断率较高对妊娠期出现剧烈腹痛,而又无其它病因可循时,要高度警惕本病。在排除胆道梗阻等因素诱发急性胰腺炎的诊断基础上,患者入院后空腹血清TG≥11.3mmol/L便可确诊为高脂血症性急性胰腺炎,当血清TG值在5.65～11.3mmol/L且出现乳糜状血清时,亦可诊断为高脂血症性急性胰腺炎。第13页/共43页鉴别诊断妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎可能。第14页/共43页高脂胰腺炎HLP与非高脂胰腺炎NHLP区别HLP组的血糖、血总胆固醇、CRP值均高于NHLP组，尤以CRP明显。HLP组的血淀粉酶、血钠、血钙值低于NHLP组HLP中假性囊肿、急性肺损伤或ARDS、心功能不全、肾功能不全的发生率高于NHLP组HLP组死亡率(1/18)高于NHLP组(1/107)第15页/共43页妊娠期胰腺炎对母婴的影响对母体：主要是急性胰腺炎及其的一系列并发症；对胎儿：主要是急性胰腺炎对子宫的刺激，子宫的异常收缩，致使胎儿宫内缺血缺氧而造成死胎。低血容性休克和肝心功能损害也增加了母婴的围产期死亡率。第16页/共43页妊娠期胰腺炎治疗原则上与非妊娠的胰腺炎基本相似。应充分考虑病因、患者本身情况、胎儿的生长状况临床救治难度远大于非妊娠期。第17页/共43页治疗保守疗法抑酶、抗感染及支持治疗；特别是胃肠外营养（TNP）；对于高脂血症的患者，需减少脂肪乳剂的用量。对合并有脓肿形成时，尽可能穿刺引流。第18页/共43页高脂血症引起的胰腺炎治疗尽快降低TG。肝素和胰岛素能使TG降低到500ms／dl以下，低分子肝素和胰岛素能刺激LPL活化,加速乳糜降解,降低血TG水平,改善胰腺微循环,防止中性粒细胞激活血浆置换和血脂吸附可在短时间把血脂降到安全范围，血液净化还可清除过度表达的炎症介质、维持内环境稳定。第19页/共43页治疗原则:迅速降低血清高甘油三酯,阻断炎性介质导致的胰腺持续病变,促使假性囊肿吸收。除一般常规治疗外,胃肠外营养(TPN)支持是早期综合治疗的重要环节。以高糖为主,脂肪乳剂的摄入应慎重。关于高脂血症性急性胰腺炎治疗中与脂肪乳剂应用问题的认识目前意见不一,多数研究认为在急性反应期不使用脂肪乳剂,经过治疗后血TG降至5.65mmol/L以下时,逐渐使用。第20页/共43页治疗原则:在肠道功能恢复后尽早将TPN改为胃肠内营养。实施肠外营养,在发病72h内应绝对禁止输入脂肪乳剂,当临床症状缓解,血TG<5.65mmol/l而禁食时间较长,单纯依靠输注高糖补充能量已难以控制血糖时,可适当输注短、中链脂肪乳剂早期经胃管注入降脂药物(吉非罗齐等),有一定效果。第21页/共43页中国成人血脂异常防治指南2007版代谢综合征的治疗在甘油三酯≥5.65mmol/L(500mg/dl)者易反复发生胰腺炎，应尽早启用贝特类或烟酸治疗。第22页/共43页非诺贝特（Ⅲ）说明书动物试验结果显示未见有致畸作用。到目前为止，临床未出现致畸和胚胎毒性。但对孕期使用非诺贝特点跟踪不足以排除任何危险，故一般孕妇应禁用。贝特类药物不用于孕妇，但通过饮食控制不能有效降低高甘油三酯（>10g/L）而增加母体患急性胰腺炎危险的情况时除外。第23页/共43页治疗原则:持续静脉滴注肝素和胰岛素能够激活脂蛋白酶(LPL)、加速乳糜微粒降解,显著降低血TG水平,是治疗HAP的有效手段对血脂极高的重症胰腺炎,目前最有效的方法是行血浆置换或血滤第24页/共43页手术治疗早期手术治疗非但不能显著提高生存率,还会增加SIRS的严重程度,故应尽量避免早期手术第25页/共43页血液透析滤过联合血浆置换

治疗妊娠并重度高脂血症性胰腺炎效果血液净化组患者的APACHEⅡ评分、禁食时间、住院时间、血尿淀粉酶恢复正常时间均短于传统疗法组，证实血液净化疗法在胰腺炎高脂血症治疗方面具有优势第26页/共43页孕7月上腹痛伴呕吐消化内科病例讨论第27页/共43页病史介绍患者，杨XX，女性，35岁，已婚，磐安人，农民；以“孕7月，上腹痛伴恶心、呕吐2天”入院。患者孕7月，2天前进食“蛋炒饭”后出现中上腹剧痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，胸闷、气促，伴心慌大汗，伴肛门排便排气减少，无明显畏寒发热，无皮肤及眼白黄染。当地医院检查B超提示“胰腺偏大”，以“腹痛待查：急性胰腺炎？”，于8月19日凌晨转我院急诊。第28页/共43页病史介绍

入院查体：T37.5℃，R24次/分，P98次/分，BP122/83mmHg，神清，焦虑，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，深大呼吸，急促，双肺呼吸音清，心律齐，HR98bpm，未及杂音，腹膨隆，中上腹压痛明显，反跳痛可疑，未及肌卫，肝脾触诊不满意，脐上3指触宫底，移动阴性，肠鸣音明显弱，0-1次/分，双下肢无水肿，巴氏征阴性。第29页/共43页实验室检查血常规：WBC17.4X109/L,N89.9%,HB144g/L,PLT300X109/L尿常规：葡萄糖4+，酮体3+，白细胞3+血气分析：PH7.23，PaO2127mmHg,PaCO210.7mmHg,BE-22.6mmol/L急诊生化：血糖17.6mmol/L，钠126mmol/L,淀粉酶85U/L，胆碱酯酶3572U/LB超：胰腺偏大第30页/共43页诊治经过患者在抢救室诊治过程中，呕出咖啡色液体约30ml，无黑便，经消化内科会诊后转入消化内科病房。初步诊断：1、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒

2、急性胰腺炎？

3、上消化道出血：贲门黏膜撕裂伴出血？

4、孕28+周

5、低钠血症

6、高脂血症第31页/共43页诊治经过入院后予以补液、抑酸（奥美拉唑）治疗；8月19日清晨患者诉胎动逐渐消失，床边B超未见明显胎心波动。经妇产科会诊，考虑死胎，宫颈开口0.5-1cm，遂以舒普深、可乐必妥抗感染，胰岛素控制血糖治疗。患者呼吸困难加重，烦躁，腹痛加剧，经组织相关科室讨论决定，于8月19日下午转入ICU，予以鼻导管吸氧，舒普深、奥硝唑抗感染，生长抑素及奥美拉唑治疗。19日下午16时患者自娩一死男婴，胎盘完整，产后子宫收缩可。第32页/共43页入院后辅助检查血常规：WBC15.3X109/L，N90.0％，Hb142g/L，PLT300X109/L血气分析：PH7.157，PaO2127mmHg，PaCO210.5mmHg，BE-25mmol/L，HCO3-3.6mmol/L血生化：GPT16U/L，r-GT11U/L，TBil16.0umol/L，ALB40.8g/L，GLU12.33mmol/L，淀粉酶224U/L；肌酐27umol/L，甘油三脂2133mg/dl，总胆固醇936mg/dl，钙2.27mmol/L，钠130mmol/L，钾4.85mmol/L；尿常规：葡萄糖4+，酮体3+，隐血+，比重>1.03

凝血功能：PT13.9s，APTT44.1s，TT17.1第33页/共43页入院后辅助检查CT平扫：胰腺饱满，轮廓欠清，胰周间隙结构模糊，见广泛渗出影，双侧肾前筋膜增厚。B超：未见明显胎心搏动，考虑宫内死胎，羊水偏多；胰腺体积增大伴回声改变，胰腺周边无回声暗区第34页/共43页CT第35页/共43页诊治经过

20日患者呼吸困难逐渐缓解，腹痛有所减轻，血糖控制趋于稳定，恶露不多，生命体征稳定；予以补液、抗感染、及血浆支持治疗。复查血气：PH7.42，PaO282mmHg，PaCO229mmHg，BE-4.9mmol/L，HCO3-18.8mmol/L；血生化：甘油三脂1496mg/dl，总胆固醇781mg/dl，血糖8.82mmol/L，淀粉酶96U/L。22日患者腹痛好转，呼吸困难缓解，病情趋于稳定，转回消化内科进一步诊治。予以抗感染，抑酸抑酶，补液及支持治疗。24日患者恢复米汤饮食，可正常进食，无特殊不适，腹痛进一步好转。第36页/共43页诊治经过9月1