威胁人类生命的急症

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威胁人类生命的急症

－癫癎持续状态

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癫癎持续状态（Statusepilepticus,SE）是神经科的急症，其死亡率为10%-12%。有资料统计显示：美国每年约有15万人口遭受着SE的威胁。SE如果持续时间过长，可能会造成严重的全身性和神经元损伤，增加以后癎性发作的危险性。研究表明：SE有年龄依赖性。比如，同样遭受SE侵袭，儿童(<10yearsold)却比老年人(>70yearsold)更有希望存活下来。然而，在此情况下，儿童更容易发展成慢性癫癎。

第3页/共25页SE的概念：连续多次癫癎发作且发作间期意识不清或一次癫癎发作持续30分钟以上者。第4页/共25页SE的病因及促发因素

多为继发性，包括颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿瘤、代谢性脑病、药物中毒、变性与脱髓鞘疾病等。而颅内肿瘤（尤其额叶肿瘤）是继发性SE的常见原因。促发因素中最常见者为突然停药、换药、减药或漏服AEDS。其次为发热、感染、饮酒、劳累、熬夜、妊娠及分娩等。

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SE的分类1全身性惊厥性癫癎持续状态：最常见2全身性非惊厥性癫癎持续状态(失神性癫癎持续状态)：EEG呈广泛的3Hz棘慢波综合发放。3简单部分性发作持续状态4复杂部分性发作持续状态：EEG改变主要在颞叶或颞额叶局限性癎样放电。5肌阵挛性癫癎持续状态6偏侧性癫癎持续状态7新生儿癫癎持续状态第6页/共25页

SE的急性生理学改变(并发症)全身系统性改变：酸中毒、肺水肿、血压改变、心率紊乱、白细胞增多、高热、肾脏损伤(肌球蛋白尿所致)CNS的改变：颅内压升高、BBB损伤、脑对氧和葡萄糖的利用增加、脑水肿第7页/共25页SE的后遗症

智力障碍持久的神经系统损害反复的癫癎发作

第8页/共25页SE的治疗

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治疗原则

1迅速终止癫癎发作：通常惊厥状态在1.5h内得到控制，可以获得完全恢复；惊厥持续10h才获得控制，则常引起脑损伤。

2维持通气、呼吸和循环功能的稳定，防治并发症。

3病因治疗

4预防再发第10页/共25页

一般处理

就地松开衣领，把头转向一侧，使其唾液与呕吐物流出口腔，以防止窒息和吸入性肺炎的发生。以纱布或手帕叠成条状塞入上下臼齿间，以减少舌尖咬破。加强护理，以防精神异常者发生意外。定期记录并观察生命体征，纠正异常。注意吸痰吸氧，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。最好选用大静脉建立静脉通道，并用生理盐水维持，不要用葡萄糖。怀疑SE的病因可能是低血糖或发现有明显的低血糖时，应静脉补充50%葡萄糖50ml（儿童25％葡萄糖2ml/kg），之前先静推100mg维生素B1。待通气、呼吸和循环功能稳定后，取静脉血测生化、血糖、血细胞分析、毒理检测，并定期做动脉血气分析。第11页/共25页

药物治疗1静脉注射安定是迅速控制癫癎的首选方法。成人以每分钟2mg（年高者酌减）的速度匀速注射，直至发作停止或总量达20-30mg；儿童以每分钟1mg的速度匀速注射，用量0.3-0.5mg/kg.最大剂量婴儿不超过2-5mg，儿童不超过5-10mg。若病人复发，可在20min后在注射一次，成人24小时剂量不超过120mg，儿童日剂量不超过0.25-1.0mg/kg。若频繁静推安定达不到控制效果，应静滴氯硝安定，成人首次剂量为3mg。2发作停止后，应注意使用长效抗癫癎药苯巴比妥维持。苯巴比妥0.1肌注，q6h。第12页/共25页3防治脑水肿。

20％甘露醇125ml静推q8h合并甘油果糖250ml静注q12h。4防治感染。青霉素400万U入5％葡萄糖250ml，静注，Bid合并头孢噻肟钠2.0入5％葡萄糖30ml，静推，q12h。5高热者宜物理降温。6纠正水电解质紊乱和酸中毒。

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第14页/共25页From:DanielHLowenstein.Treatmentoptionsforstatusepilepticus.CurrentOpinioninPharmacology2005,5:334–339InitialtherapyLZP(劳拉西泮)比DZP（安定）好；在小孩、老人及不方便静脉给药情况下主张用fosphenytoin

；院外处理主张用LZP。Newdrugoptions静脉注射VPA（丙戊酸钠）；

用量12–15mg/kg

，血药浓度

75mg/l

用量25mg/kg，血药浓度

100–150mg/l

儿童用量30–40mg/kg神经保护剂的应用

NMDAR拮抗剂：克他命（Ketamine）和MK-801第15页/共25页Treatmentofrefractorystatusepilepticus

（RSE）二十世纪90年代初，美国主张用戊巴比妥（pentobarbital

），而欧洲主张用硫喷妥钠（thiopentone

）；近年来，许多人主张用propofolormidazolam；有人将pentobarbital

、propofol、midazolam三药对比后发现，后两种药物的治疗效果相似，而pentobarbital的治疗失败率较midazolam相对要少，但需要治疗的低血压却比propofolormidazolam要多。三药在各组间总的死亡率相同。(三药疗效等分析对比见下页Table2)第16页/共25页第17页/共25页A50-year-oldpatient(70kg)presentstotheemergencyroomwitha30minhistoryofcontinuousgeneralizedtonic–clonicseizures.Uponadmission,thepatientiscomatose,showstwitchingoftherightfaceandarm,hasabloodglucoseof80mg/dl,andhasstablevitalsigns.Hehasnohistoryofseizures.Furtherhistoryof

thepresentillnessandpastmedical

historyarenotavailable.(1)First-linetherapy.Whatbenzodiazepinewouldyougiveandatwhatdose?(2)Second-linetherapy.Thepatientisstillseizing10minafterreceivingthebenzodiazepine.Hehasnowbeenintubated,andvitalsignsarestable.Whatwouldbeyournextanticonvulsantmedicationandwhatwouldbethedose?第18页/共25页(3)Third-linetherapy.Twentyminutesafterreceivingthefirst-lineanticonvulsantmedication,thepatientisstillseizing.Vitalsignsarestable.HeisnowinyourICU.Whatwouldbeyournextanticonvulsantmedicationandwhatwouldbethedose?(4)Fourth-linetherapy.Afterreceivingmaximumdosesoftheabovemedications,thepatientremainsinconvulsivestatusepilepticus.Whatwouldbeyournextanticonvulsantmedicationandwhatwouldbethedose?第19页/共25页(5)ElectrographicSE.Theconvulsionsareterminated.However,thepatientremainsstuporousandEEGrevealselectrographicstatusepilepticus(non－convulsivestatusepilepticus,NCSE).Whatwouldbeyourmedicationofchoiceinthissettingandwhatwouldbethedose?(6)Periodiclateralizedepileptiformdischarges

(PLEDs).TheNCSEisstopped.Thepatientislethargicwitharighthemiplegia.Thefollowingday,anEEGrevealsleft-sidedPLEDs.WhatwouldbeyourtreatmentofPLEDsandwhatwouldbethedose?第20页/共25页第21页/共25页Fig.Treatmentpreferencesofneurologistsforgeneralizedconvulsivestatusepilepticus.Dataarepresentedasn(%).AllmedicationsaregivenassingleorrepeatedIVdoses,unlessotherwisenoted.*Midazolam(three),diazepamPR(three),clonazepamPO(one).**Lorazepam(two),phenobarbital(one),diazepamPR(one),midazolam(one).ycIVpropofol(eight),cIVpentobarbital(six),cIVmidazolam(six).zMidazolam(five),lorazepam(two),phenytoin(one),fosphenytoin(one),phenobarbitalPO(one).bLorazepam(two),midazolam(two),cIVthiopental(one),cIVlorazepam(one),cIVphenobarbital(one).cIV=continuousinfusion;AED=antiepilepticdrug.Derivedfrom:JanClaassen,LawrenceJ.Hirsch,StephanA.Mayer.Treatmentofstatusepilepticus:asurveyofneurologists.JournaloftheNeurologicalSciences211(2003)37–41

第22页/共25页SurveyrespondentsdidnotagreeonthequestionastowhetherornottotreatNCSEpatientsrefractorytofourAEDs:abouthalf(42%)wouldaddanewcIV-AEDandtheotherhalf(41%)wouldnot.Priorsurveyshavenotspecificallyaddressedthisquestion.AfterfailureofthreeAEDs,cIVpentobarbitalandcIVmidazolamwerethemostpopulartreatmentchoicesforpartialSEintheexpertconsensusmethod.Ofnote,theseauthorsdidnotallowfortheselectionof‘noadditionalAEDs.’TheclinicalsignificanceofPLEDsiscontroversial;someconsiderthemtobepartof