医学影像学诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范范医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量控制是团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的走的路就是诊断报告书的规范化。二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书项目所包括的内容各不相同，但却能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床对于规模较小的医院放射科(指二类乙级医院以下标准的医院放射科)在”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技摄片数目较少，多主张对其表现作较当然也有少数医师只在医学影像学表现项下、膈断”项下书写相同的结论，我们认我们认为在“医学影像学表现”项目中(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现(2)临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现。(a)意外或偶然发 (b)种种正常变异的表现；(c)成像的伪影的表现；(d)难以解释的不能据之作出医情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一(3)讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于存在时，为了使读诊断报告的医师了于一些影像表现的病理影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症影像学表现”项下述及。结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一(1)正常或未见异常；(2)病变肯定，性质肯定；(3)病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：(a)以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。(b)病变表现无特征性，可有多种可能(4)可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因(5)需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检告书的责任人，如只有一名医师签名须他或她可在“书写报告”项。动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压，各房室增大的情况，食(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。(5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、排泄性尿路造影(IVP)(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。对肾功能差者，造影需(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。(5)膀胱充盈情况。(6)两侧输尿管显示情况。(7)腰椎与骨盆区骨质情况。3、逆行肾盂造影(RCP)(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。(1)造影剂名称、浓度、剂量。(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。(5)有无其它异常发现。(1)头颅大小与形态。(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。(3)颅缝与囱门有无异常。(4)脑回压迹有无增多、增深。(5)颅板血管压迹有无异常。(6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。(7)颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。(8)头颅软组织情况。(l)各组窦腔发育情况。(2)各窦腔大小、形态、否度有无异常，扣腆有无增1学，有否液平。(3)鼻腔与眼眶消况。(4)如美腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型)，气房大小及密度。(2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。(4)内外耳道情况。(5)周围组织骨质结构情况。(1)眶窝大小与形态。(2)眶壁骨质结构。(3)眶内软组织密度有何异常改变。(4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。(5)周围副鼻窦与颅内情况。”(1)下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。(2)牙槽有无病变情况。(3)软组织情况。(1)骨折或关节脱位部位与名称。(2)骨折断端移位情况，对位对线情况。(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。(1)关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。(2)骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描(3)关节间隙与软组织情况。(1)病变发生部位及累及范围。(2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。(3)软组织变化情况。(4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。(1)脊柱曲度变化情况。(2)病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。(3)椎间隙改变情况。(4)软组织特别是椎旁软组织改变情况。气(1)膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。(2)腰大肌与腹膜内外脂肪层影。(3)何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何有无肿块或高密(4)脊柱、盆腔、骨骼有无异常。食物滞留。(2)食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。(3)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。(4)经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情(5)胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。(1)腹部常规透视情况。(2)食道有无异常。(3)胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。(4)胃壁柔软度、移动度、排空程度。(5)胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。；(6)十二指肠各部形态，功能变化。(7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。(1)腹部常规透视情况。(2)导管插入顺利与否。(3)结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动(4)气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。？成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述(报告中提及的内(1)颅骨骨质情况。(2)脑沟、脑池情况。(3)脑回、脑灰质与脑白质情况。(4)脑室大小、形态，位置与移位情况。(5)中线结构是否移位情况。(1)眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁(2)眶裂与视神经管。(3)眼球：大小、形态与内部结构情况。(4)视神经情况。(5)眼外肌与眶内脂肪间隙情况。(6)如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。(7)眶周村具窦与颅内情况。(1)外耳道情况。(2)中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨(3)内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。(4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。(5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。(1)鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。(2)各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。(3)鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。(4)鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情(1)鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。(2)咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。(3)咽后间隙情况。(4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。(5)鼻咽部周围骨质结构情况。(1)声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。(2)声门区：真声带，喉室腔等结构情况。(3)声门下区情况。(4)甲状腺与甲状旁腺情况。(5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。(6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。(1)脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有(2)两侧外侧区情况：有无占位灶。(3)颈后区情况：有无占位肿块情况。(1)腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。(2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无(1)肝脏外形与各叶比例有无关调。(2)肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。(3)肝内动静脉(包括门脉)主干与分支情况。(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。(6)腹腔内及周围脏器情况。(1)胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。(2)总胆管下端与胰管情况。(3)胰腺增强前、后密度或信号变化措况。(4)胰周有无异常情况。(5)扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。(6)周围脏器情况。(1)脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。(2)增强前、后密度或信号变化情况。(3)脾门与脾周围结构情况。(1)肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。(2)肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。(3)增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。(4)肾盂、肾盏与输尿管上段情况。(5)肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。(1)膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。(2)精囊情况。(3)前列腺情况。(4)直肠情况。(5)盆腔各脏器问脂肪间隙情况。、”(6)盆腔内其它组织情况。(7)盆腔骨质结构情况。(1)膀胱情况。(2)子宫、阔韧带、附件等脏器情况。(3)宫颈、阴道情况。(4)直肠情况。(5)盆腔各脏器间脂肪间隙情况。(6)盆腔内其它组织情况。(7)盆腔骨质结构情况。。、边缘、累及或浸润3、各房室及主、肺动脉及分支(包括瓣膜)的充盈情况，有无异常表现。血管分布，形态粗细、走行、位(1)颈内动脉颅内段(C1-5)及其分支(眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉)充盈管径粗细、位置与形态情况。、额极支、胼缘与胼周支)充盈管径粗细，位置与形态情况。(3)大脑中动脉及各分支(包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉)显示