第二章-以人为中心健康服务

概述以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心的接诊技巧以人为中心健康服务的实施内容第一页，共38页。第一节概述一、医学模式的转变与医生关注中心的转移二、以病人为中心健康服务的基本点第二页，共38页。第一节概述医学模式的转变与医生关注中心的转移医学模式的转变是历史的必然

当一种医学模式对其领域内发生的变化不能做出合理解释与适当处理时，就会被另一种更有生命力的医学模式所取代。神灵主义医学模式生物医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物-心理-社会医学模式第三页，共38页。第一节概述医学模式的转变与医生关注中心的转移医生关注中心的转移是医学模式转变的结果关注病人关注病人关注疾病

生物医学模式的不足和缺陷成为导致过度医疗的因素之一忽视了病人的需要限制和封闭了医生的思维医患关系淡漠，病人依从性低下忽视了预防的作用

生物---心理---社会医学模式对生物医学模式的补充和发展

生物---心理---社会医学模式要求医生关注病人第四页，共38页。第一节概述医学模式的转变与医生关注中心的转移医生关注中心的转移是医学模式转变的结果失眠患者生物医学模式生物---心理---社会医学模式？？试比较两种模式诊治此患者的差异？第五页，共38页。第一节概述以病人为中心健康服务的基本点

进入病人的世界例：一名因严重妊娠剧吐而多次终止妊娠的孕妇，在全科医生的关注和照料下，成为了一位母亲

注重研究病人范畴病人：病灶、病感、社会功能异常三个要素同时具备疾病、病患、病人是三个不同的概念

理解和接受病人的患病体验一般的患病体验：患病体验与患病的严重程度；病人愤怒的投射；恐惧和焦虑；对健康充满羡慕感；疾患可以损害理性的本能；容易被激怒疼痛和痛苦疼痛不等于痛苦，痛苦包括肉体、精神和道德三方面

理解病患对病人的意义显微镜看可能病灶肉眼看患病体验望远镜看社会背景第六页，共38页。一、以人为中心应诊中的四项任务二、以人为中心健康服务应诊的原则第二节以人为中心应诊的主要任务与原则第七页，共38页。以人为中心应诊中的四项任务第一项确认并处理现患问题诊断假说就诊原因现患问题的性质问题对病人的影响病人的看法、顾虑和期望生物层面心理层面社会层面图1以生物---心理---社会医学模式确认现患问题第二节以人为中心应诊的主要任务与原则第八页，共38页。以人为中心应诊中的四项任务第一项确认并处理现患问题制定处理计划1.与病人充分交流，达成对问题的共识2.与病人讨论处理计划细节3.鼓励病人承担实施计划的责任图2以生物---心理---社会医学模式制定处理现患问题的计划从生物、心理、社会三维的层面，动员个人、家庭和社区的资源，解决病人目前存在的问题第二节以人为中心应诊的主要任务与原则第九页，共38页。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第二项管理慢性活动性问题慢性疾病的早期阶段照顾管理中的慢性疾病保健对晚期慢性病人的照顾全科医生对慢性病人照顾和管理的几个阶段

对病人表现出的疾病早期症状或高危因素进行干预。如：尽快诊断、制订出有关的宣传教育计划等。

实施照顾计划，重点关注病人对计划的依从性程度。如：记录健康档案、基于依从性调整照顾计划等。阐明疾病的发展结果，教育病人和家庭接受现实；评价病人每日照顾需求；预先建立指导计划。合理选择照顾模式第十页，共38页。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第二项管理慢性活动性问题晚期慢性病人的照顾模式治疗的照顾模式减缓的照顾模式救济的照顾模式目标：在可能的情况下解决健康问题，尽量减少残疾程度、最大程度地恢复功能。目标：不是治愈主要的疾病，而是通过预防病人情况恶化而保持病情稳定的状态。目标：不是保持稳定的状态，而是减少疼痛或其他不适，避免病人功能状态的下降。第十一页，共38页。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第三项提供机会性预防

将临床预防知识与医疗实践相结合是以人为中心健康服务的主要内容之一，因此全科医生接诊每一位必须体现预防观念，按照三级预防的要求，利用各种与病人接触的机会提供预防服务。第十二页，共38页。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第三项提供机会性预防案例分析

一名家庭主妇（32岁）感到背部疼痛2天就诊。一般情况：32岁，身高1.65m，体重80kg。查体：右侧腰部、脊柱侧面肌群有触痛，神经检查正常，直腿抬高试验结果阳性。诊断：下背部功能性的损伤。对此患者如何处理？普通医生全科医生第十三页，共38页。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第三项提供机会性预防案例分析普通医生全科医生针对症状、体征进行保守治疗，直至治愈针对症状、体征进行保守治疗+

与病人探讨进行治疗的方案如休息、冷敷和使用止痛药教妇女抱孩子及其它重物的正确姿势探讨体重和背部疼痛的关系，建议减肥第十四页，共38页。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊中的四项任务第四项改善病人的就医和尊医行为改善病人的就医行为改善病人的尊医行为在什么情况下就医或不就医？就医时选择什么级别或层次的医疗机构？按医嘱服药按预约复诊执行推荐的预防措施等第十五页，共38页。第二节以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心健康服务应诊的原则

对病人充分的理解和认识认识病人的尊严理解病人的需要了解病人角色

对病人就医背景的了解

产生就医行为的原因及影响因素如：身心原因、社会原因、无病性接触病人的就医背景

对病人的心理需求和对疾病反应的了解第十六页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧卡尔加里---剑桥咨询观察指南积极倾听的技能开放式的问诊方法以人为中心的医患关系建立以人为中心的病患模型编织安全网第十七页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧卡尔加里---剑桥咨询观察指南结构问诊开始收集信息建立关系说明与确定方案问诊结束框架问诊开始收集信息建立关系说明与确定方案问诊结束建立最初的友好关系明确患者求诊的原因问询了解患者的看法提供咨询框架发展友好关系患者参与提供正确数量和类型的信息帮助患者准确地回忆和理解达成共识：结合患者的看法确定方案：共同作出的决定卡尔加里---剑桥咨询观察指南第十八页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧积极倾听的技能为什么要倾听？

拉近医患之间的心理距离提高满意度建立和谐医患关系的前提条件人性化服务的标志第十九页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧积极倾听的技能如何倾听？等待时间问诊时要给患者留出90秒的讲话时间。引导问题尽量使用中性词语：嗯、是的、我明白了、继续等合理使用非语言表达技能：姿势、目光接触、表情、声调等抓住语言和非语言的线索：关注正在进行的事情、用耳朵与眼睛第二十页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧积极倾听的技能如何倾听？具体策略倾听第一个问题，允许患者讲出其他经历，避免过早打断患者的陈述总结患者的不适，检查你所听到和理解的内容是否正确。询问其他不适把患者的不适按优先程度进行排序常用语一般：您希望首先讨论什么？最困扰您的是什么？等时间紧张或很晚时：抱歉，我弄得太晚了；好，让我们来看今天我们能做些什么？等第二十一页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧开放式的问诊方法问诊方法封闭式问诊开放式问诊问诊有明确的对象和目的，通常只需一个词来回答（如是或不是，好或不好，…….)。例如:您是否出现过头晕?此法不足:容易误导病人,使病人对疾病的回忆仅局限在医生感兴趣的问题上,会忽视病人的主观需求。

将患者引导到一个询问的领域，而非关注内容。例如：跟我讲一讲您头晕的情况好吗？涉及的方面：问题发生的自然过程；问题涉及的范围；病人的因果观和健康信念模式；病人对医生的期望和病人的需要第二十二页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧开放式的问诊方法开放式问诊的优点鼓励患者讲述更完整的经历；避免封闭式问题无的放矢的做法给医生留有倾听和思考的时间和空间医生无须总要想出下一个问题有利于更有效地进行诊断分析有助于病患框架的探查为医疗咨询建立一个参与模式第二十三页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧以人为中心的医患关系类型医患两者关系不利之处适用人群/情况家长式作风（主动-被动模式）医生的权威是绝对的患者没能参与进来昏迷病人、无行为能力的病人用户至上主义完全接受患者的所有要求医生的专业技术被贬低，致双方信任度下降药物治疗或调查互动（共同参与模式）通常兼顾医生和患者的观点慢性病人群以人为中心的医患关系第二十四页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧建立以人为中心的病患模型患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架想法、关注点、期望、调查、感觉、思想、影响疾病框架医生的议程、症状、迹象、调查、潜在的病理学以患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案鉴别诊断综合以患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案以人为中心的病患模型第二十五页，共38页。第三节以人为中心的接诊技巧编织安全网编制安全网的主要目的：检查接诊过程中有无遗漏问题；说明可能的非预期结果制定应急预案医生需自问的问题：如果我是对的，我期望会发生什么？如果我是错的，我期望会发生什么？可能发生的最坏结果是什么？我应该做什么？等等第二十六页，共38页。第四节以人为中心健康服务的实施以病人为中心与以疾病为中心健康服务的区别主要体现在以下几个方面：人格化的环境设施以病人为中心的医患交流尊重病人权利提供个体化服务关注病人的需求与患病感受关注病患与家庭间的相互影响第二十七页，共38页。第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别人格化的环境设施如：诊室里灯光柔和、整洁卫生、安静优雅提供健康教育资料、报纸、杂志等提供专供儿童游戏的地方医生的办公桌为圆桌医生与病人不隔着桌子做两边，层90度做着计算机与医生和病人等距离摆放提供专为病人查体换衣服的房间第二十八页，共38页。第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别以病人为中心的医患交流要点：不要忽略“客套”：微笑、问好、打招呼交流中保持目光接触：流露你的同情、关心和理解要善于倾听：多听、少说不要看起来很急：不要看手表或把手放在门把上第二十九页，共38页。第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别以病人为中心的医患交流案例有效无效医生高血压病人交流与沟通结果？第三十页，共38页。第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别案例无效的交流与沟通Doctor：王师傅，你服了我给你开的降压药了吗？Patient：是的，每天都服药。结果？第三十一页，共38页。第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别案例有效的交流与沟通Doctor：王师傅，能告诉我你是怎样控制血压的？Patient：不再吃咸菜了，媳妇做饭也不咸了。还服你开的降压药。Doctor：你是怎么服的药？Patient：一天两次。Doctor：还服别的药吗？Patient：没有。Doctor：你今天早晨服药了吗？Patient：没有。因为我以为看医生之前不用服药。结果？Doctor：昨天呢？Patient：早上服了，但下午太忙忘了。Doctor：每天下午服药有点困难，是吗？Patient：是的，我的日程安排总是不固定。Doctor：在运动方面，准备做些什么？Patient：想过这个问题，还没有开始。你认为运动那么重要吗？第三十二页，共38页。第四节以人为中心健康服务的实施关注病人与疾病的区别高血压病人有效的交流与沟通结果？无效的交流与沟通因为血压控制不好，医生提高了药物剂量并且增加了另外一种降压药。病人很沮丧。医生肯定了病人限制食盐摄入的做法，选择了一个能够适合病人日程安排的服药方法，解释为什么应该每天服药，强调了规律体育锻炼对降低血压的作用，然后