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文档简介

工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人姓名性别出生年月昭八、、片身份证号是否参加工伤保险联系电话参保时间通讯地址及邮编参保地申请人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址及邮编联系电话用人单位单位名称联系人联系电话通讯地址及邮编工伤认定部位工伤受伤时间工伤认定决定书编号申请鉴定（确认）时治疗状况、伤情治愈、伤情稳定、停工留薪期满（终结）主要受伤和治疗经过或职业病病史申请鉴定类别、初次鉴定、再次鉴定、复杳鉴定申请事由申请人（签章）年月日劳动能力鉴定委员会办公室处理意见审核人：年月日1/3

检查情况年月日专家组鉴定意见年月日专姓名职称单位组签名被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（——）标准（符合等级条款劳动能力项）、鉴定委员鉴定确认结论为:（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）会办公室鉴定（确（盖章）认）结论鉴定委员会主任（副主任）签字（盖章）二O年月日备注2/33/3

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