冠状动脉粥样硬化性心脏病lxf

冠状动脉粥样硬化性心脏病lxf第1页/共39页目的要求1.了解心绞痛的发病机理、病理解剖、鉴别诊断2.熟悉心绞痛的分型诊断、心电图表现和诊断依据3.掌握典型心绞痛发作时特点及治疗原则（重点）1、急性冠脉综合症的病理基础2、不稳定型心绞痛的危险分层难点第2页/共39页概念冠状动脉粥样硬化和（或）功能性改变（痉挛）血管腔狭窄或阻塞心肌缺血缺氧或坏死冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）（简称冠心病，亦称缺血性心脏病ischemicheartdisease）

第3页/共39页主要的危险因素

吸烟4年龄、性别1血脂异常2血压3糖尿病和糖耐量异常5第4页/共39页肥胖体力活动少，脑力活动紧张进食高热量，含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者遗传因素A型性格者次要的危险因素第5页/共39页近年发现新的危险因素血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染等第6页/共39页分型

—1979年WHO缺血性心肌病4猝死51心绞痛2无症状性心肌缺血11心肌梗死3第7页/共39页目前临床分型稳定性心绞痛（SA）不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）

ST段抬高心肌梗死（STEMI）急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）

第8页/共39页以有无ST段抬高作为ACS的分类具有重要意义

强调了早期干预的重要性

在Q波出现之前进行早期干预

ST段抬高是干预的早期标记要更加重视无ST段抬高的ACS防治无ST段抬高的ACS占全部ACS的半数以上第9页/共39页ACS共同病理基础不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白）并有血管痉挛等因素参与第10页/共39页第11页/共39页第12页/共39页第13页/共39页稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）[定义]心肌急剧的暂时的缺血与缺氧在冠状动脉狭窄的基础上临床综合征由于心肌负荷的增加第14页/共39页临床表现

心绞痛发作时第15页/共39页发作性胸痛的特点部位性质诱因持续时间缓解方式第16页/共39页2、心绞痛发作时心电图ST段水平型或下斜型压低≥1mm（心内膜下缺血）ST段抬高（肢体导连≥1mm，胸导连≥2mm）1、静息心电图实验室检查—心电图检查

发作缓解后恢复正常第17页/共39页第18页/共39页ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80ms）持续2分钟实验室检查运动试验阳性标准心电图改变运动中出现典型心绞痛运动方式主要为活动平板,亚极量运动试验心电图负荷试验3第19页/共39页第20页/共39页4、心电图连续监测（动态心电图，Holter）胸痛发作相应时间纪录的心电图显示缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断第21页/共39页实验室检查--放射性核素检查（99mTc-MIBI心肌显像）在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区第22页/共39页实验室检查--冠状动脉造影>50%冠脉狭窄可确诊为冠心病,是诊断冠心病的“金标准”第23页/共39页诊断如诊断仍有困难者，可考虑行冠状动脉造影4根据典型心绞痛发作结合年龄和冠心病存在的危险因素，除外其他原因所致的心绞痛即可建立诊断1心绞痛发作时心电图出现ST-T动态变化最具诊断价值2如症状不典型者或发作时心电图改变仍不能确诊者，可做心电图负荷试验或Holter检测3第24页/共39页预后稳定性心绞痛患者大多数能生存很多年多年但有发生急性心肌梗死和猝死的危险心电图运动试验中ST段压低≥3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血，据国外统计年死亡率高达30%左右第25页/共39页心绞痛严重度的分级表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）

分

级特

点

Ⅰ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时

Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动

Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时

Ⅳ级轻微活动既可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作

第26页/共39页防治预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化：防治危险因素。心绞痛的治疗原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧第27页/共39页防治发作时的治疗一休息（一）药物治疗（二）硝酸甘油123硝酸异山梨酯镇静剂的使用第28页/共39页防治二、缓解期的治疗（一）、药物治疗钙通道阻滞剂β-受体阻滞剂硝酸酯制剂第29页/共39页防治二、缓解期的治疗（二）、非药物治疗外科手术治疗介入治疗第30页/共39页不稳定型心绞痛

（unstableangina,UA）

稳定型劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛第31页/共39页1个月之内新发生的心绞痛原为稳定型心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱休息状态下发作心绞痛临床表现恶化劳力型初发型静息型变异型胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一

第32页/共39页诊断UA与NSTEMI同属非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物如正常方能诊断UA第33页/共39页危险度分层

组别心绞痛类型

发作时ST幅度持续时间

低危初发，恶化劳力性，≤1mm<20min

险组无静息时发作中危

A:1个月内出现的静息心绞痛，

>1mm

<20min

险组但48h内无发作者（多数有

劳力型心绞痛进展而来）

B:梗死后心绞痛

高危A：48h内反复发作静息心绞痛

>1mm

>20min

险组B：梗死后心绞痛

第34页/共39页防治硝酸酯类药物β-受体阻滞剂钙拮抗剂UA病情发展难以预料必须住院密切监控进行危险分层

缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛一般处理第35页/共39页防治抗血小板治疗