青霉素过敏性休克疑难病例讨论

青霉素过敏性休克

疑难病例讨论急诊科

过敏性休克原理及致死原因1病例介绍疑点难点23疑点难点讨论总结45目录CONTENTS原理过敏性休克是一种严重的全身性过敏性反应，是外界某些抗原性物质，进入已经致敏的机体后通过免疫机制在短时间内内发生的一种强烈的多脏器累及的疾病致死原因过敏性休克与其他类型的休克不同之处在于，其会发生急性喉头水肿、气管痉挛、分泌物增多、肺泡内出血等一系列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。如不及时治疗可危及生命。过敏性休克的原理及致死原因病例介绍N1级护士onetwothree患者

谭XX女50岁因“突发全身皮疹，头晕乏力，胸闷气短20分钟”就诊。于2019年4月5日15:33门诊以“过敏性休克”收入急诊EICU。.患者家属代述患者因”感冒”伴咳嗽、咽喉痛，于当地诊所行青霉素输液治疗(已行青霉素皮试)，输注完毕回家路途中突发全身皮疹，伴头晕乏力，伴胸闷气短，患者呼吸困难加重，家属急送急诊科急诊科立即给予肾上腺素0.3毫克两次皮下注射，甲强龙40毫克静推，异丙嗪25毫克肌注，大量补液等抗过敏，抗休克治疗。病例介绍1.简要病史2.现病史3.治疗和处置fourfivesix既往史:无体格检查:体温37.6°C,脉搏80次/份，呼吸18次/分，血压81/39,指脉氧92%,神志恍惚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身皮肤风团样红色皮疹头肺CT示:未见明显异常心电图:正常实验室检查:白细胞11.18

×109/L↑，谷胺酰转肽酶41U/L,降钙素原2.04ng/ml↑,BNP177.3pg/ml↑电解质、肾功能、心肌酶谱正常过敏性休克病例介绍4.既往史及体格检查5.辅助检查6.入院诊断病例介绍

呼吸机辅助呼吸:入院后患者SPO2呈进行性下降，立即行气管插管术，呼吸机辅助呼吸，第二天白班试脱机，半小时后复查血气均在正常范围，拔除气管插管后持续面罩给氧化痰平喘:多索、溴己新镇静剂:瑞芬太尼、地佐辛、右美13呼吸支持抗感染及护肝治疗抗过敏抗休克抗生素:美罗培南针、乌司他丁糖皮质激素类:甲强龙护肝:异甘草酸镁抗过敏:维生素C，糖钙、甲强龙、异丙嗪抗休克:林格、乐加，肾上腺素(拔除气管插管后持续小剂量肾上腺素静脉泵入，以缓解气道痉挛、维持血压)病例介绍2经过以下治疗，患者全身皮疹消退，病情好转于2019年4月8日17:10出院1窒息:过敏引起喉头水肿，肺水肿有关措施:①立即停止注射，脱离过敏源②就地平卧，松开衣领腰带，压舌板下压舌头防舌后坠③皮下注射肾上腺素，建立静脉通路注射地塞米松④加压面罩给氧⑤协作医生气管插管或环甲膜穿刺⑥心电监护2清理呼吸道无效:与过敏源造成呼吸道水肿、渗出有关措施:①保持气管插管的稳定性，持续辅助呼吸②清除呼吸道分泌物③继续遵医嘱用药3组织灌注量不足:与血管通透性增高，血容量丢失有关措施:①快速补液，准确采集血液标本②应用肾上腺素③取休克体位增加回心血量④注意保暖⑤密切注意生命体征变化⑥记24小时尿量病例介绍护理诊断及措施2、过敏性休克早期如何识别？3、过敏性休克抢救如何配合？1、过敏性休克肾上腺素使用及注意事项？疑点难点疑点难点过敏性休克肾上腺素使用及注意事项1N2级护士肾上腺素的使用过敏性休克常用量治疗支气管痉挛抢救心脏骤停过敏性休克0.25～0.5mg以10ml生理盐水稀释后心内注射或静脉注射，同时进行心脏按压，人工呼吸，纠正酸中毒。皮下或肌内注射0.5到1mg,也可用0.1～0.5mg缓慢推注(0.9%氯化钠注射液稀释到10ml)，如疗效不好，可改用4～8mg静滴(溶入5%葡萄糖500～1000ml)。.皮下注射0.25～1mg，极量:皮下注射，1次lmg。初量0.25～0.5mg皮下注射，3～5分钟见效，但仅能维持1小时，必要时每4小时重复注射一次。下列情况慎用:器质性脑病、心血管疾病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪类引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病one可透过胎盘three用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而致脑溢血two抗过敏性休克时，须补充血容量four肾上腺素使用的注意事项过敏性休克早期如何识别?2N2级护士I型过敏反应,由IgE介导的速发型过敏反应,主要引起过敏性休克、荨麻疹、喉头水肿和支气管哮喘等Ⅱ型过敏反应,细胞毒作用,主要引起溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等;Ⅲ型过敏反应,抗原抗体复合物反应,主要导致血清病、药物热;Ⅳ型过敏反应,迟发或细胞介导的过敏反应,主要引起接触性皮炎、大疱表皮剥脱松解症和间质性肾炎等。过敏性休克分类020304过敏性休克早期识别按照发生机制01PART1由IgE介导的过敏反应,包括荨麻疹以及造成严重生命威胁的过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等,多在1h内出现,少数可迟至6h内发生;速发型过敏反应迟发型过敏反应,包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应,通常发生于给药1h以后迟发性过敏反应PART2过敏性休克早期识别按过敏反应分类按过敏反应分类Partone过敏性休克两大特点一是休克表现:即血压急剧下降到80/50mmHg以下,病人出现意识障碍,轻则朦胧,重则昏迷Parttwo二是休克出现之前或同时:常有一些与过敏相关的症状76%86%过敏性休克的临床表现过敏性休克早期识别76%48%86%过敏性休克的临床表现过敏性休克早期识别休克指数＝脉搏/收缩压

0.5为正常

＝1为轻度休克

>1为休克

>1.5为严重休克

>2为重度休克76%48%86%过敏性休克的临床表现过敏性休克早期识别1.皮肤粘膜表现:往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆,包括皮肤潮红、瘙痒,继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿;还可出现喷嚏、水样鼻涕、声哑、甚而影响呼吸76%48%86%过敏性休克的临床表现过敏性休克早期识别2.呼吸道阻塞状:是本症最多见的表现,也是最主要的死因,由于气道水肿、分泌物增加,加上喉和(或)支气管痉挛,患者出现喉头堵症塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡76%48%86%过敏性休克的临床表现过敏性休克早期识别3.循环衰竭表现:病人先有心悸、出汗、而面色苍白、脉速而弱;然后发展为肢体湿冷、发绀、血压迅速下降,乃至测不到血压,最终导致心跳停止少数原有冠心病的患者可并发心肌梗死76%48%86%过敏性休克的临床表现过敏性休克早期识别4.意识方面的改变:往往先出现恐惧感,烦躁不安和头晕;随着脑缺氧和脑水肿加剧,可发生意识不清或完全丧失;还可以发生抽搐、肢体强直等5.其他症状比较常见的有刺激性咳嗽,连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、最后可出现大小便失禁过敏性休克抢救如何配合？3N3级护士平车医生D护士B护士A护士C和值班医生D分站患者左右两侧，负责建立静脉通路及药物的应用，医嘱的执行。站于患者头侧负责给氧，畅通气道，监护，病情的观察记录，心理护理及宣教工作。过敏性休克的抢救配合站于床尾，负责整个抢救工作的协调、辅助处理工作。护士A：给予吸氧，维持呼吸道保持气道通畅护士B:建立静脉通路，给予对症处理，遵医嘱给予抗过敏药物护士C:注意患者生命体征，意识的观察1.患者生命体征正常，意识清楚LoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatkeuubatjeurawatbaktalaklicenLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatLoremipsumLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatkeuubatjeurawatbaktalaklicenLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatLoremipsum过敏性休克的抢救配合CBALoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatkeuubatjeurawatbaktalaklicenLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatLoremipsum护士A:立即给予鼻导管或面罩吸氧，询问并观察有无喉头紧张，呼吸困难症状护士B:负责建立静脉通路，执行医嘱，相关药物的使用。护士C：并密切观察患者氧饱情况，记录。2.患者意识清楚，氧饱在90%-95%之间LoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatkeuubatjeurawatbaktalaklicenLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatLoremipsum过敏性休克的抢救配合CABBCA护士A:立即给予鼻导管或面罩吸氧，保持通畅护士B:立即建立两条以上的静脉通路，遵医嘱快速扩容，给予肾上腺素，多巴胺，抗过敏药物的应用。护士C:密切观察患者血压、意识等生命体征的变化，记录。3.患者出现收缩压低于90毫米汞柱，舒张压低于60毫米汞柱，或出现脉搏微弱LoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatkeuubatjeurawatbaktalaklicenLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatLoremipsumLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatkeuubatjeurawatbaktalaklicenLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatLoremipsum过敏性休克的抢救配合CABBCALoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatkeuubatjeurawatbaktalaklicenLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatLoremipsum护士A:立即给予畅通气道，酌情给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开。护士B:负责建立静脉通路，执行医嘱，相关药物如尼可刹米、抗过敏药物的应用护士C：注意观察患者氧饱、意识情况，记录。4.患者意识不清，氧饱低于90%LoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatkeuubatjeurawatbaktalaklicenLoremipsumdolorsitametkolorthatsuumatsimementberehthatLoremipsum过敏性休克的抢救配合CABBCA061.皮试适应证及其临床价值:患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此,无论成人或儿童,无论口服、静滴或肌注等不同给药途径,应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72h以上,应重新皮试。2.皮试禁忌证:(1)近4周内发生速发型过敏反应者;(2)过敏性休克高危人群,如哮喘控制不佳,小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等;(3)有皮肤划痕症,皮肤肥大细胞增多症,急慢性荨麻疹等皮肤疾病。.总结020101《青霉素皮肤试验专家共识》中提到:02(1)每瓶含青霉素钠2500U青霉素皮试剂。皮试液以现配现用为佳,如需保存宜4℃冷藏,但时间不应超过24h(2)皮试方法(3)结果判断:20min后观察,如局部出现红肿,直径>1cm(或比原皮丘增大超过3mm)或局部红晕为阳性总结3.目前我国推荐青霉素皮试方法和判断标准one青霉素皮试阳性,提示患者发生过敏性休克等速发型过敏反应的可能达50%(33%~100%,无阴性对照情况下假阳性率更高),不宜使用青霉素类药物。two青霉素皮试仍有近半数为假阳性,发生速发型过敏反应者50%在5年内不再过敏,80%在10年内不再过敏,这些患者今后仍可重复青霉素皮试。three既往青霉素皮试阳性患者,如无青霉素过敏反应的临床表现,在过敏史中应表述为“曾青霉素皮试阳性”,而不应表述为“青霉素过敏”。皮试阴性患者仅1%~3%可能发生速发型过敏反应80%86%4.皮试结果意义：总结过敏患者主诉什么症状的时候，预检护士需警惕重点观察什么?欧洲变态反应学与临床免疫学会指南指出，满足以下三个标准中的任何一个时，则过敏反应高度可能：

1.急性起病(数分钟至数小时)，累及皮肤和(或)黏膜组织(如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿)，以及下述至少1项：

①呼吸系统受累(如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症)。②血压降低或末梢器官功能障碍(如肌张力下降、晕厥、失禁)。

2.

接触可疑变应原或其他激发因素后(数分钟至数小时)出现下述至少2项症状：①皮肤黏膜受累(如全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿)。②呼吸系统受累(如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症)。③血压降低或末梢器官功能障碍(如肌张力下降、晕厥、失禁)。④持续性胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)。

3.暴露于已知变应原后(数分钟至数小时)，出现低血压：

①婴儿和儿童：收缩压下降（1个月至1岁：＜70mmHg；1岁至10岁：＜70mmHg+（2×年龄）；11至17岁：＜90mmHg）或基础收缩压下降>30%。

②成人：收缩压<90mmHg或基础收缩压下降>30%。

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