凯时改善微循环,促成完美PCI科室会幻灯

目录第一页，共33页。国际介入心脏病学专家、心血管病研究者和教育家C.MichaelGibson博士发表：：

“我的患者得到充分心肌再灌注了吗？”引发关注在过去的二十年中，再灌注治疗的目标是恢复心外膜血流，然而出现越来越多未能恢复TIMI3级血流的现象，我们应该把注意转移到下游，以恢复心肌再灌注，使临床获益最大化…………在恢复心肌再灌注中，用于微循环的药物起到了至关重要的作用缺血性心脏病位居全球死因首位，冠脉介入治疗（PCI）已成为ACS患者再灌注治疗的重要手段，

C.MichaelGibson博士在Circulation发表的这篇文章给我们一些启示：——C.MichaelGibson博士Circulation.2003;108:504-507第二页，共33页。冠状动脉微循环是心肌氧供的关键环节大冠状动脉中冠状动脉微小冠状动脉解剖位置心外膜大血管分支心肌间、内膜下血管直径5mm～500μm500μm～100μm﹤100μm主要作用容量血管、传输血管维持小冠脉灌注心肌氧供NEnglJMedg2007,356:630-840第三页，共33页。冠脉血流的阻力主要基于微动脉冠脉血流的阻力主要基于微动脉，占总冠脉阻力的40%冠脉血流的阻力是通过冠脉微血管在一个很大范围内进行的，微血管内径的改变会引起血管阻力的再分配CurrentPharmaceuticalDesign,2013,19,2366-2374冠脉血管阻力分配第四页，共33页。微血管通过多种机制调节心肌灌注为了给予心肌最佳灌注，不同内径和不同性质的微血管对于机体内在因素、代谢性因素和神经体液因素的刺激是相互协调和拮抗的调节机制主要包括：肌源性调控、流体源性扩张、剪切力和代谢因素等多种代谢物质在微血管的调控中发挥作用腺苷环前列腺素NOROSH2O2缓激肽第五页，共33页。目录第六页，共33页。微循环障碍与

冠脉介入治疗围术期多重风险相关冠脉微循环与PCI围术期风险密切相关

风险：对比剂肾病无复流现象围术期心梗和心肌损伤……………第七页，共33页。对比剂肾病(CIN)——

PCI围术期一大并发症对比剂肾病定义：在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)16.1%HORIZONS-AMI亚组研究：STEMI患者中CIN的发病率高达16.1%EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMarch6,2014第八页，共33页。HORIZONS-AMI亚组研究：

CIN患者的净临床不良事件显著高于非CIN患者HR2.48(1.97-3.12)P<0.0001HR1.87(1.59-2.20)P<0.0001在经PCI治疗的STEMI患者中，CIN患者30天内及3年随访期间的净临床不良事件(NACE，包括非CABG相关出血和MACE)显著高于非CIN患者EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMarch6,2014第九页，共33页。HORIZONS-AMI亚组研究：

CIN患者主要不良心血管事件和死亡率也更高在经PCI治疗的STEMI患者中，CIN患者30天内的主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再梗死、目标血管缺血和卒中)和死亡率显著高于非CIN患者HR3.10(2.23-4.30)P<0.0001HR8.88(5.29-14.90)P<0.0001EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMarch6,2014第十页，共33页。CIN是NACE、MACE

及死亡率的独立预测因子

净临床不良事件（NACE）HR1.53(1.23-1.90)主要不良心血管事件（MACE）HR1.56(1.23-1.98)死亡率HR1.80(1.19—2.73)非CABG相关出血HR2.07(1.57-2.73)CIN独立预测因子EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMarch6,2014第十一页，共33页。直接肾小管毒性对比剂肾病的发病机制对比剂肾病（CIN）可能发病机制肾血管收缩，血流减少（主要）12氧化应激3对比剂的肾脏滞留42009对比剂肾病中国专家共识第十二页，共33页。肾脏血流下降流VEGF↓eNOS↓Akt↓Ang-1↓微循环修复增殖能力降低微循环损害加重肾组织缺血加重肾脏进行性损伤肾血管收缩，VEGF下降，肾脏微血管损伤VEGF在维持肾脏微血管的正常结构和功能以及改善肾脏血流、减少纤维化中发挥重要作用VEGF和其他介质降低，造成肾脏微血管修复能力降低，损伤加重，进一步造成肾脏的损伤VEGF:血管内皮生长因子eNOS：内皮型一氧化氮Ang-1：血管生长素1AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol300:R783–R790,2011.第十三页，共33页。微血管损伤与组织缺血形成一个恶性循环肾脏微血管内皮功能障碍血管收缩组织缺血炎症↑纤维化↑微血管损伤血管生成↓微血管稀疏↑肾组织缺血↑↑进展性肾脏损伤微血管内皮功能损伤导致血供减少、组织缺血，启动炎性反应和纤维化，进一步加重微血管损伤AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol300:R783–R790,2011.第十四页，共33页。冠脉微血管结构和功能障碍亦是

导致“无复流现象”的可能机制末梢血栓内皮突起心肌细胞肿胀内皮间隙增大红细胞外渗血小板中性粒细胞聚集缩血管物质释放间质水肿栓子中性粒活化释放氧自由基缺血损伤再灌注损伤血栓负荷中性粒细胞计数ET-1TXA2血小板数量和反应性JAmCollCardiol2009;54:281–92多重发病机制：末梢血栓、缺血损伤、再灌注损伤和对微循环损伤的敏感性第十五页，共33页。微循环功能障碍是

PCI围术期心梗的关键环节心外膜侧枝闭塞血管收缩血管活性肽栓塞原发性斑块破裂医源性斑块破裂NEnglJMed2011;364:453-464血栓微栓子斑块碎片血小板活化中性粒细胞活化微血管功能障碍血流减少心肌损伤心脏标记物释放血管收缩微循环功能障碍是关键环节:2048/doi/full/10.1056/NEJMra0912134第十六页，共33页。目录第十七页，共33页。权威指南：

改善冠脉微循环，提高心肌再灌注，降低围术期风险2012欧洲心脏病学会(ESC)心血管疾病预防指南2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南无复流机制可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关心肌灌注可以通过有氧运动、增大冠脉内径，增加微循环和提高内皮功能得到改善第十八页，共33页。01020304药物预防水化对比剂的选择危险分层05血液滤过CIN的预防策略——对比剂肾病中国专家共识第十九页，共33页。指南明确推荐：

前列地尔有效改善造影后肾脏指标心血管疾病防治指南和共识2009明确指出：肾血管收缩与对比剂肾病的发病机制有关。人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行一些前期研究…………使用前列地尔的患者术后血清肌酐增高的幅度降低第二十页，共33页。国外专家共识明确指出：

前列地尓能够积极预防对比剂肾病可能有害阴性结果阳性结果中性结果有潜在益处，需进一步评估胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、前列地尔等在减少造影剂肾病的风险上未显示持续有效N－乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、钙通道阻滞剂、

L－精氨酸速尿、甘露醇《美国对比剂肾病工作组专家共识》RevCardiovascMed.2006Fall;7(4):177-97.第二十一页，共33页。目录第二十二页，共33页。前列地尔(凯时)靶向改善冠脉微循环，

具有多重作用机制1、靶向扩张病变血管3、改善红细胞变形靶向改善微循环障碍有效保护细胞和脏器4、抑制炎性因子5、膜稳定与保护6、保护血管内皮细胞2、抑制血小板聚集第二十三页，共33页。凯时独特的靶向性------病变血管靶向聚集的机理Y.Mizushima,T.Hamano,et.DistributionofLipidMicrospheresIncorporatingProstaglandinE1toVascularLesions.ProstaglandinsLeukotricnesandEssentialFattyAcids(1990)41.269-272第二十四页，共33页。凯时有效预防PCI患者造影剂肾病的发生使用造影剂后，前列地尔组肌酐水平增加值、肌酐清除率减少率显著低于对照组前列地尔组造影剂肾病的发生率显著低于对照组（16%vs26%，p<0.05）前列地尔对冠脉介入治疗患者造影剂肾病预防作用选择行冠脉介入治疗且可能发生造影剂肾病的冠心病患者120例，随机分为前列地尔组62例和对照组58例，观察两组用药前后血清肌酐水平、肌酐清除率的变化以及造影剂肾病发生情况。*p<0.05**山东医药，2012,52(5):62-3第二十五页，共33页。20ng/kg/min被证明是预防CIN的最佳剂量在接受造影剂血管内注射的肾功能不全患者中，PGE1治疗组血清肌酐水平显著低于对照组20ng/kg/min被证实是具有最佳肾保护作用和耐受性的剂量NephrolDialTransplant2000,15:43-49第二十六页，共33页。凯时有效改善AMI患者无复流现象前列地尔治疗有效改善急性心梗患者血管再通术后无复流现象前列地尔治疗降低住院期间心血管事件发生率河北医学2013;3(19):411-13入选行急诊PCI中发生无复流的急性心肌梗死患者80例，随机分为两组，每组40例，对照组给予硝酸甘油，试验组给予前列地尔经导管冠脉内缓慢推注。观察术中TIMI血流、住院期间及术后30d主要心脏不良事件发生率、冠脉内有创血压、心率变化第二十七页，共33页。凯时抑制ACS患者早期炎性因子ACS早期炎症反应明显，CRP、TNF-a等炎性因子升高Lipo-PGE1早期治疗显著降低ACS患者CRP、TNF-a等炎症因子水平前列腺素E1对急性冠脉综合征早期部分炎症因子的影响观察在急性冠脉综合征患者早期使用脂质载体前列腺素El对CPR、IL-6、TNF-a等炎症因子的影响，研究纳入71例ACS患者，在入院当天和第3天抽血检查炎症因子水平，观察组给予PGE1治疗，对照组不给，其他基本治疗相同CRP（mg/L）TNF-a（pg/mL）***p<0.05中华急诊医学杂志.2005,14(5):405-7第二十八页，共33页。前列地尔有效抑制术中炎性因子PGE-1治疗有效抑制IL-6,IL-8等炎性因子水平PGE-1可能通过抑制炎性因子而对心肌有保护作用IL-6IL-8在心脏外科手术中观察PGE-1对术后炎性因子的影响，结果显示患者血浆IL-6,IL-8,IL-10浓度在主动脉开放60min后均有上升，但对照组与PGE-1治疗组相比，上升更显著对照组PGE1组CritCareMed2000;7:2201-8第二十九页，共33页。前列地尔治疗改善血管内皮功能前列地尔通过升高NO，降低ET-1改善ACS患者血管内皮功能*#ET-1（L）NO（mL）*与治疗前相比p<0.05，#与对照组相比p<0.05*#*选取不稳定心绞痛患者78例，随机分为前列地尔组和常规治疗组，常规治疗组接受常规抗心绞痛治疗