急性心肌梗死处理措施与冠心病二级预防

2冠心病急性心肌梗死诊治1冠心病的二级预防及分期3病例讨论4目录冠心病概述第一页，共88页。冠心病与缺血性心脏病冠状动脉性心脏病(CoronaryHeartDisease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（IschemicHeartDisease，IHD)

是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害包括第二页，共88页。冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病第三页，共88页。AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372斑块形成高血压合并促AS因子冠状动脉粥样硬化性心脏病-病理生理机制

(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease)第四页，共88页。纤维帽+脂核斑块结构第五页，共88页。易损斑块

“活火山”血栓倾向高ACS稳定斑块“休眠火山”稳定型心绞痛

斑块类型第六页，共88页。冠心病分类急性冠脉综合征不稳定性心绞痛急性心梗第七页，共88页。冠心病发展和转归依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度第八页，共88页。防治--冠心病的危险因素第九页，共88页。新的危险因素第十页，共88页。控制危险因素的临床益处降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院改善生活质量第十一页，共88页。冠心病预防原始预防或“零”级预防：阻止危险因素的发生和建立可以从源头上预防疾病的发生防治结合临床治疗主动服务坐等患者PrimordialPrevention零级预防转变传统诊疗理念第十二页，共88页。冠心病预防针对具有冠心病危险因素但尚无明确临床症状者的心血管风险评估、管理和干预，预防心血管事件，减少群体发病率合理饮食适量运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒第十三页，共88页。合理膳食减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇摄入

增加蔬菜、水果、豆类、谷类纤维素摄入限钠限酒第十四页，共88页。

50%mortality尼古丁替代疗法药物干预疗法避免被动吸烟WilsonK,etal.ArchInternMed.2000;160:939–44.ThomsonCC.ProgCardiovascDis.2003;45:459–79.戒烟第十五页，共88页。规律运动有氧运动：30-40min/d,Tiw-Qiw快步走、慢跑、游泳、爬山、球类运动

第十六页，共88页。控制体重BMI:18.5-24.9kg/m2腰围:女性<35英寸(<89cm),男性<40英寸(<102cm)第十七页，共88页。控制血压<140/90mmHg初始先予β-受体阻断剂和/或ACEI,酌情联合其他药物第十八页，共88页。血糖控制FPG＜6.7mmol/LPPG

9-10mmol/LHbA1c≤7%第十九页，共88页。1冠心病急性心肌梗死诊治2冠心病的二级预防及分期3病例讨论4冠心病概述目录第二十页，共88页。急性冠脉综合征（AcuteCoronary

Syndrome，ACS）由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成共同病理基础为冠脉斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉完全或不完全阻塞不稳定型心绞痛NSTEMISTEMI心源性休克第二十一页，共88页。不同的ACS的特点和区别第二十二页，共88页。ACS的诊断（Diagnosis）流程就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞第二十三页，共88页。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）

定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。第二十四页，共88页。2型：供血不平衡性心肌梗死3型：猝死型心肌梗死4a型：PCI相关性心肌梗死5型：CABG相关性心肌梗死1型：自发性心肌梗死4b型：支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型第二十五页，共88页。诊断依据临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变第二十六页，共88页。AMI的鉴别诊断

心绞痛

急性心包炎

急性肺动脉栓塞-SIQIIITIII

、D-Dimer、UCG、血气分析

急腹症-胰腺炎胆囊炎消化性溃疡穿孔

主动脉夹层动脉瘤

心肌病第二十七页，共88页。AMI的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道

尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷

抗凝：LMWH、UFH、比伐卢定…β受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类第二十八页，共88页。STEMI的再灌注治疗第二十九页，共88页。2012.12.17,ACCF/AHA更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC&Circulation第三十页，共88页。STEMI治疗重点JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第三十一页，共88页。强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！STEMI治疗的国家行动第三十二页，共88页。心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗第三十三页，共88页。STEMI治疗-总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140第三十四页，共88页。Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间-每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%第三十五页，共88页。无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率

AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系统延迟时间越短，死亡率越低第三十六页，共88页。JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤30

43/1600(2.7)1.031-60

192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90

146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90

430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率第三十七页，共88页。提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.给介入医生打电话，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析JAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140缩短院内延迟时间措施第三十八页，共88页。PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法第三十九页，共88页。JAMA2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-HIA)直接PCI（PPCI）vs溶栓PCI：死亡和再梗率＜溶栓第四十页，共88页。STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别A）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140再灌注治疗决策--以时间为基础第四十一页，共88页。冠心病介入治疗的即刻疗效第四十二页，共88页。STEMI患者PPCI指征

直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生<12小时IA缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）IB心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）IB症状发生后12~24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140第四十三页，共88页。STEMI的药物治疗第四十四页，共88页。动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码第四十五页，共88页。推荐类别证据级别

术前负荷量162-325mgIB维持量81-325mg/d（终生）IA81mg为优选维持剂量*IIaBJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林第四十六页，共88页。推荐类别证据级别

负荷剂量

氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IBJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量第四十七页，共88页。JAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140CORLOE

维持剂量BMS或DES置入后：持续服用1年

氯吡格雷：75mg/dIBDES置入后

氯吡格雷1年后继续服用IIbCP2Y12受体阻滞剂-维持剂量第四十八页，共88页。静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随后0.15mcg/kg/min维持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，剂量减半

避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140GPIIb/IIIa受体拮抗剂第四十九页，共88页。抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注

若CrCl<30ml/min，维持剂量为1mg/kg/hIB

在出血高危患者，优于UFH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaB磺达肝癸钠：不推荐在直接PCI时作为抗凝药物单独应用III:有害B*如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200~250s#如果不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300~350sJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140PPCI患者抗凝治疗第五十页，共88页。若预计从首次医疗接触到直接PCI时间>120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状<12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140溶栓治疗指征第五十一页，共88页。溶栓治疗用药-尿激酶以及其他第五十二页，共88页。溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素

按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在1.5-2.0倍IC依诺肝素

按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少8天或直至血运重建IA磺达肝癸钠

如ClCr＞30mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少8天或直至血运重建IBJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140溶栓治疗患者的抗凝治疗第五十三页，共88页。推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状JAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征第五十四页，共88页。STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbCJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140急诊CABG指征第五十五页，共88页。JAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140急诊CABG-抗血小板药物停药规则行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷停药5天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbC第五十六页，共88页。2012ESCSTEMI指南-他汀的应用无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂IC所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗IA他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标IIaC2012ESCSTEMI第五十七页，共88页。无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗所有无禁忌症的STEMI患者应启动或持续高强度他汀治疗IB获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得IIaC2013ACCF/AHASTEMI目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生2013ACCF/AHASTEMI指南-他汀的应用第五十八页，共88页。他汀早期/快速获益与其多效性有关AdaptedfromRayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.抑制抑制抑制抑制抑制他汀肝脏胆固醇合成血栓脂核他汀第五十九页，共88页。STEMI患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别无论MI发生时间，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（PCI或CABG）IB如无禁忌症，无法行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者应予溶栓治疗IB药物治疗不能立刻稳定病情的STEMI心源性休克患者可以考虑IABP植入IIaB难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入IIbCJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140心源性休克的指南建议第六十页，共88页。心源性休克的基本治疗第六十一页，共88页。NSTEMI治疗抗栓不溶栓其余治疗原则同STEMI第六十二页，共88页。NSTEMI:早期危险分层 *GrangerCB,etal.ArchinternMed.2003;163:2345-2353. **EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.第六十三页，共88页。1冠心病急性心肌梗死诊治3冠心病的二级预防及分期2病例讨论4冠心病概述目录第六十四页，共88页。冠心病二级预防定义：指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止不良心血管事件的发生和心功能恶化主要措施有两个可靠持续的药物治疗第六十五页，共88页。加强出院后用药管理-降低心梗后患者死亡率（年）（%）药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上AnnInternMed.2004;141:446-453.非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（1996–1998年）住院患者与管理计划实施后（1999–2002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低RRR14%RRR21%第六十六页，共88页。AHA/ACC2013指南-将出院后管理作为最重要推荐之一出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合推荐类别证据级别所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IAJAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140第六十七页，共88页。药物并发症治疗随访患者/家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案β受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师助理需紧急呼叫急救系统的症状和体征他汀糖尿病其他相关医学专业人员CPR培训体力活动/心脏康复心衰电子健康记录危险评估和预后体力活动心律失常/心律失常风险流感疫苗接种Advanceddirectives心肺适能心理社会因素社会经济因素社交网络/社会隔绝危险因素/生活方式干预性生活医保覆盖戒烟性别相关问题可获得诊疗饮食/营养抑郁、紧张、焦虑等社会、社区服务JAmCollCardiol.

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Jan29;61(4):e78-140系统的STEMI管理方案包含丰富的内容第六十八页，共88页。戒烟降低STEMI患者死亡率近50%戒烟组继续吸烟组OR(95%CI)研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)总OR(95%)0.54(0.46-0.62)ArchInternMed.2000;160:939-44.纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年第六十九页，共88页。ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治疗12个月抗血小板药物阿司匹林最佳剂量100mg／d，若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替1-抗血小板药物第七十页，共88页。《2007中国成人血脂异常防指南》高危患者LDL-C<2.59mmoL/L，极高危患者LDL-C<2.07mmol／L注意监测肝酶和肌酶，以及患者用药的依从性他汀类药物所有患者均需使用他汀类药物2-他汀类药物第七十一页，共88页。降脂目标近期血脂指南及他汀共识，普遍将极高危患者的LDL-C治疗目标设为降至1.8mmol/L或降幅≥50%（即“1850”）第七十二页，共88页。阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管事件（％）2025301510503691215