进阶-01糖尿病综合管理

身为糖尿病患者，生活并不容易1第一页，共70页。糖尿病管理是围绕患者病情及需求

协调各方力量的综合管理内分泌科医生是管理团队的领导者，以及各方力量的协调者内分泌科医生2第二页，共70页。内

容3第三页，共70页。教育与知信行理论（KAP）4

第四页，共70页。糖尿病教育效果研究-1研究对象为2003年一2005年在我院门诊及病房接受治疗的2型糖尿病患者，共179人，随机分组，未受糖尿病教育组共85人，接受糖尿病教育组共94人教育形式门诊病人：每两周听糖尿病专题讲座2学时住院病人：每周讲一次课。两次为一个循环个别指导：针对每位患者的特殊情况有针对性地讲解与其有关的知识方式：幻灯片及实物相结合，交互式教育，现场解答患者提出的问题，帮助患者制定个体化的治疗方案。教育内容糖尿病的饮食、运动、口服药的分类、如何选择、用药注意事项等，胰岛素的种类、用法、储存、注射方法，低血糖的识别和自救，急慢性并发症的临床表现及治疗，自我监测和护理，糖尿病足的防治等评价方法血糖水平的比较糖尿病知识问卷评估花费的比较许建萍等.临床内科杂志2008,25(5):342-244.5第五页，共70页。糖尿病教育有助于获得更好的血糖控制教育组血糖控制更好教育组和非教育组花费相似P<0.05P<0.01P<0.01p均>0.05许建萍等.临床内科杂志2008,25(5):342-244.6第六页，共70页。糖尿病教育效果研究-2研究对象随机选择2008-2009年在我科住院的糖尿病患者400例，其中337例需胰岛素治疗对这337例进行糖尿病教育效果研究教育形式由专职教育护士及医生固定每周一下午对糖尿病患者及家属进行糖尿病教育，时间2h教育内容糖尿病基础知识，饮食控制、运动方式、血糖监测和药物治疗，胰岛素治疗的意义现场演示胰岛素笔的应用、注射部位和方法鼓励患者动手操作，鼓励患者谈自身体会评价方法接受糖尿病教育前和教育后3个月的前后比较对胰岛素依从程度分：不依从（不接受、不配合），部分依从（接受但仍有顾虑，不主动配合），依从（接受并主动配合）血糖水平的比较β细胞分泌功能：HOMA-β周斌等.医学理论与实践2011,24(6):660-661.7第七页，共70页。糖尿病教育有助于改善血糖控制

提高胰岛素治疗的依从性教育后患者依从性显著提高教育后血糖控制和β细胞功能改善显著P均<0.01p均<0.05N=337例周斌等.医学理论与实践2011,24(6):660-661.但可能没有排除治疗的影响8第八页，共70页。世界各地的糖尿病教育蓬勃发展谭志学等.药品评价2010,7(21):17-19.崔芳.中国现代护理杂志2010,16(10):1239-1240.9第九页，共70页。中国糖尿病教育形式日益多样化传统的灌输式教育收效甚微有效的糖尿病教育需寓教于行：看图说话读：记住10%听：记住20%看：记住30%看+听：记住50%说：记住70%说+行动：记住90%个体化教育*评估：确定患者和家属的教育需求计划：与患者及家属制定近期和远期目标执行：协同患者共同执行和完成教育计划。形式可为集体教育、小组教育和单人教育评价：对教育质量、效果的评价知识≠行动同伴支持的作用*蒋琳等.中国糖尿病杂志2010,18(7):551-553.10第十页，共70页。繁荣之下是否存在现实问题郭晓蕙等.中华内科杂志2011,50(1):6-7.11第十一页，共70页。胰岛素治疗方面的教育效果不理想服用口服药的患者中1/3需要胰岛素治疗，但患者拒绝使用中国糖尿病教育现状调查研究组.中国2型糖尿病患者糖尿病教育、自我管理及血糖控制的全国性调查.12第十二页，共70页。患者对糖尿病知识了解仍然不够中国糖尿病教育现状调查研究组.中国2型糖尿病患者糖尿病教育、自我管理及血糖控制的全国性调查.13第十三页，共70页。了解和行动都不够中国糖尿病教育现状调查研究组.中国2型糖尿病患者糖尿病教育、自我管理及血糖控制的全国性调查.14第十四页，共70页。哪些措施可保证教育质量？郭晓蕙等.中华内科杂志2011,50(1):6-7.15第十五页，共70页。互动问题您在临床中遇到哪些与糖尿病教育相关的问题？您所在的医院是如何开展糖尿病教育的？或者，您所在的医院能够开展何种形式的糖尿病教育？您认为如何才能帮助患者将所受糖尿病教育付诸行动？您认为应如何保证糖尿病教育的质量？在实施糖尿病教育时有何技巧？16第十六页，共70页。内

容17第十七页，共70页。糖尿病教育的内容医学营养治疗1运动指导2药物治疗3血糖监测418第十八页，共70页。吃是人生一大重要事患了糖尿病，在饮食方面有诸多禁忌，糖尿病人也有诸多困惑。对糖尿病人的饮食建议信息庞杂虽难以舍弃吃甜食的快乐，很多患者却开始吃苦，因为“多吃苦瓜可降低高血压和高血糖值”面对香甜诱人的水果，患者是不是需“家人吃瓜我啃皮”？出现低血糖时应该吃糖果还是馒头？是否可以吃冰淇淋？糖友吃红薯三原则药食两用的降糖食物糖尿病人食疗方19第十九页，共70页。中国糖尿病患病率的持续增长

与总能量的增加及饮食结构改变有关过去50年，我国先后进行四次全国性营养调查：1959，1982，1992，2002，发现我国居民饮食结构经历了三次变迁。特征各种食物（谷类、蔬菜、动物性食品）的摄入量都在增加，总能量也在增加特征总能量和谷类不再增加，转而开始下降，动物性食品继续增加，其中禽、蛋、奶的比重也在增加特征膳食能量密度增加，脂肪摄入量逐年增加，谷类摄入量急剧减少中国居民膳食结构与营养状况变迁的追踪研究——中国健康与营养调查项目论文集20第二十页，共70页。能量控制在糖尿病饮食管理中至关重要符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)21第二十一页，共70页。三大营养素需合理配比脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%中国2型糖尿病防治指南（2010）脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白质：11%-15%WHO推荐22第二十二页，共70页。用盘子衡量各种营养素的量23蔬菜牛奶/酸奶水果蔬菜蛋白质淀粉/谷物第二十三页，共70页。中国营养指南对三大营养素的具体建议中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)24第二十四页，共70页。脂肪酸有好有坏：哪种是好哪种是坏？可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低与糖尿病发病之间有显著相关性导致血LDL-C升高的主要因素改善脂代谢紊乱改善糖耐量多方面心脑血管保护作用调节血脂；改善胰岛素抵抗饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸：ω-3/ω-6脂肪酸单不饱和脂肪酸反式脂肪酸中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)25第二十五页，共70页。如何看待血糖生成指数（GI）5570低GI食物中GI食物高GI食物GI值反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。低GI食物（<55）能够使血糖缓慢但有规律地升高，因而能够保证持续的能量供给。面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐及豆类食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠萝外大部分水果高血糖指数食品(指数>70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高：富强粉馒头88、白面包87应注意避免因GI低而不加控制地进食最终导致过多的能量摄入。中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)26第二十六页，共70页。多种膳食结构各有优点，我们如何选择？推荐级别推荐意见低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重低碳水化合物饮食患者，应当监测血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能BDA地中海膳食模式：主要指环地中海地区的居民以富含单不饱和脂肪酸来源的脂肪、大量的新鲜水果、蔬菜、适量红酒等为代表的膳食方式。中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)27第二十七页，共70页。互动问题-1在盘子模型中，占有一半的地方的是哪种食物？水果蔬菜牛奶谷物/谷物28第二十八页，共70页。互动问题的答案29B第二十九页，共70页。糖尿病教育的内容医学营养治疗1运动指导2药物治疗3血糖监测430第三十页，共70页。久坐不动的生活方式促进了糖尿病的流行Thecoverof"TheEconomist",Dec.13-19,2003.31第三十一页，共70页。2型糖尿病患者需要动起来？32第三十二页，共70页。可将有益的体育运动融入到日常生活1,2运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135做家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660中国2型糖尿病防治指南（2010年版）ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.33第三十三页，共70页。运动项目要和年龄、病情

及身体承受力相适应1运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖1有氧运动应该在中等强度以上，快走是较好的形式，推荐进行多种形式的运动2中国2型糖尿病防治指南（2010年版）ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.34第三十四页，共70页。何种运动频率和时间为宜每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动中国2型糖尿病防治指南（2010年版）35第三十五页，共70页。运动有益因而百无忌禁吗？运动的禁忌症中国2型糖尿病防治指南（2010年版）36第三十六页，共70页。血糖控制不佳时可以运动吗？高血糖低血糖ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.37第三十七页，共70页。运动时是否需进行药物调整？ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.胰岛素和胰岛素促泌剂非降糖类药物可能需要在运动前或后，调整胰岛素和某些胰岛素促泌剂的剂量在胰岛素作用高峰时运动需适当调整饮食和/或药物如果只使用中或长效胰岛素，不太容易发生运动相关的低血糖在运动前需监测血糖，有时在运动中和后也需监测T2DM患者常同时服用多种药物，如ACEI、调脂药物等下面这些药物对运动有影响Β阻断剂：可增加运动时无症状低血糖的风险利尿剂：可导致脱水、离子紊乱，特别是在炎热环境下运动他汀类：可增加肌病的发生风险38第三十八页，共70页。发生慢性并发症是否不能运动？ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.血管病变周围神经病变视网膜病变肾病和微量白蛋白尿39第三十九页，共70页。互动问题-1有氧体力活动的例子包括：快走，扫落叶网球，举重跳舞，背书包抵抗运动，游泳40第四十页，共70页。互动问题-2老赵刚刚被诊断出患有2型糖尿病，他决定开始锻炼，但他多年来没有做过任何体力活动。他你会建议他做下列哪项？买一辆自行车，开始的时候每天晚上骑30分钟想想他过去喜欢的活动，然后确定他是否可以重新开始那项活动开始做举重不从现在开始，因为他的心脏可能不够强41第四十一页，共70页。互动问题-3一个刚刚被确诊患有1型糖尿病的女性询问有关体力活动的好处，下列哪项是运动对1型糖尿病的益处？提高胰岛素的敏感性增加对葡萄糖的利用增加肝葡萄糖的产生改善血脂水平42第四十二页，共70页。Slidescurrentuntil2008abb和d互动问题答案第四十三页，共70页。糖尿病教育的内容医学营养治疗1运动指导2药物治疗3血糖监测444第四十四页，共70页。-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮（TZDs）增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加胰高血糖素样多肽-1类似物改善葡萄糖刺激后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.美格列奈刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加SGLT2抑制剂抑制肾脏中葡萄糖的再吸收降糖药物：繁花渐欲迷人眼45第四十五页，共70页。药物治疗不只是处方这样简单因为了解，所以坚持知其然，知其所以然：患者也有这种需求不选对的，只要贵的：不适用于降糖药的选择授人以鱼不如授人以渔：降糖药该如何调整？46第四十六页，共70页。你是否与患者同样困惑？大夫，刚得糖尿病是不是应该首选二甲双胍？大夫，我的血糖还是不好，是不是胰岛素得加量了？47第四十七页，共70页。药物治疗需考虑的诸因素是否都在这里？48AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平-细胞衰竭50100150200250300350空腹血糖餐后血糖肥胖

糖尿病前期*

糖尿病

未控制的高血糖

2型糖尿病的自然病程血糖水平、病程、-细胞功能、胰岛素抵抗状况……第四十八页，共70页。口服药和胰岛素将在其他课程中继续讨论话说这口服药和胰岛素治疗……49第四十九页，共70页。糖尿病教育的内容医学营养治疗1运动指导2药物治疗3血糖监测450第五十页，共70页。血糖监测自我血糖监测（SMBG）能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。长期血糖控制状况的参考对调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映血糖波动的特征糖化血红蛋白（HbA1c）51第五十一页，共70页。HbA1c的监测频率和控制目标治疗之初：至少每3个月检测1次达到治疗目标：每6个月检查1次中国2型糖尿病防治指南2010年版中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.AACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中华医学会2007年ADA中华医学会2010年HbA1c控制目标<6.5%<7%52第五十二页，共70页。临床中HbA1c监测频率不够理想研究对象2006年1-12月在我院门诊和住院的糖尿病患者，治疗后HbA1c达到7.5%以下嘱患者每3个月复查HbA1c截止2010年1月复查HbA1c1次以上者入选，共计1266例1型44例，2型1222例；年龄6-85岁（46±9.1岁）研究结果HbA1c未达标情况下宜每3个月1次，3年需监测12次；HbA1c已达标情况下宜每6个月1次，3年需监测6次但3年监测6次以上的不足50%53任卫东等.山东医药2010,50:53-54.第五十三页，共70页。中国T2DM患者HbA1c控制不理想541.袁明霞等.中国糖尿病杂志2010,18:752-755.2.孙婧等.中国糖尿病杂志2011,19:591-594.3.胡晓霞等.中国老年医学杂志2011,31:2352.第五十四页，共70页。HbA1c监测频率增加，血糖控制改善55任卫东等.山东医药2010,50:53-54.第五十五页，共70页。糖化血红蛋白认知专题教育研究徐培等.中华现代护理杂志2010,16(35):4288-4289.56研究对象选择2007年3q月在我院内分泌科住院的100例糖尿病患者入选条件：符合WHO糖尿病诊断标准、病程2年以上的糖尿病患者评价方法认知状况评价监测行为评价HbA1c控制状况评价：理想<6.5％；良好6.5％～7.5％；差>7.5％研究方法第五十六页，共70页。对患者进行HbA1c教育，有助于改善血糖控制教育后HbA1c显著下降教育后监测频率增加57徐培等.中华现代护理杂志2010,16(35):4288-4289.第五十七页，共70页。患者了解HbA1c目标值、定期监测是

改善血糖控制的有效措施320例患者完成随访，随访率78.8%，平均随访时间21.1个月。HbA1c达标率为47.8%。本研究中糖尿病控制达标定义为：HbA1c水平：≤60岁<6.5%，61-70岁<7.0%，>70岁<7.5%58张晓霞等.中国全科医学2011,14:2251-2253.第五十八页，共70页。自我血糖监测根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略SMBG频率时点59第五十九页，共70页。SMBG监测频率的影响因素60第六十页，共70页。自我血糖监测的频率及方案非胰岛素餐时配对每周1/3/6分别测2个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测每日测2个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基础胰岛素已达标每周3次空腹早餐后

晚餐后

未达标每周3天空腹复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次预混胰岛素已达标每周3次空腹

晚餐前晚餐后

未达标每周3天空腹

晚餐前复诊前一天测5个时点未达标每