临床麻醉病案讨论

患者男性，50岁，78kg。主诉：下腹疼痛伴发热二天。简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天”入院（9：00am）。查体：血压130/80mmHg，心率110bpm，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院血常规“WBC：15.9×10e9/L，NE96.2%,Hb等正常”，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断“弥漫性腹膜炎阑尾穿孔？”，于16：00pm，行急诊剖腹探查。病史简介第一页，共16页。入手术室时：T38.8℃，P125bpm，R浅快，BP130/81mmHg，神清，精神差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率125bpm，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。第二页，共16页。如何选择麻醉方案？问题：第三页，共16页。麻醉诱导方案选择静吸复合气管插管全身麻醉（未选用椎管内麻醉）。麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+地米10mg麻醉诱导：

依次静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼30mg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库胺20mg。第四页，共16页。术中麻醉监测ECG、心律BPSPO2尿量（诱导后置入尿管）PETCO2应完善的监测：CVP（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极纠正酸中毒）等。第五页，共16页。剖腹探查：（1）阑尾坏死穿孔（2）肠腔积气、积液明显（3）可见较多脓性渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连行阑尾切除+盆腔引流+腹腔引流术术后病检：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔

2.弥漫性腹膜炎第六页，共16页。该患者病理生理特点1.不完全性肠梗阻2.腹腔感染1.不能进食、呕吐：体液丢失2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降第七页，共16页。问题1.术中麻醉如何维持？

2.循环、呼吸的管理？第八页，共16页。术中用药麻醉维持

术中给予丙泊酚2-3mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼ug/kg·min，间断给予七氟烷0.6-2.0%静吸复合麻醉。其他药物

(1)；氢化可的松：50mgivgtt；(2):阿扎司琼10mgiv；

第九页，共16页。术中液体管理术中补液总量2500ml（晶体）；术中总出量：400ml失血：200ml尿量：200ml第十页，共16页。术中管理循环管理

通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/65mmHg，HR100bpm。呼吸管理呼吸机参数：容量控制，FiO2100%,频率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg手术结束前15分钟给予舒芬15ug。第十一页，共16页。苏醒期手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP130/66、P105予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mgiv后拔管。观察与对症处理一小时后，患者仍烦躁，予送人ICU。第十二页，共16页。术后治疗术后转入ICU监护治疗

●抗感染、镇静。

●补液。●营养支持。

经在ICU治疗共2天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心率86次/min，血压正常。转入普通病房，后进一步治疗后出院。出院时血常规、生化基本正常。第十三页，共16页。患者术后出现烦躁的原因？第十四页，共16页。常见全麻后烦躁的原因：呼吸系统：肌松药引起的呼吸困难（外周性）；阿片类镇痛药的残余作用（中枢性）；镇静药所致；肥胖致舌后坠、膈肌上抬致通气不足、低氧血症。循环系统:高血压、低血压等。切口疼痛。