抗体介导排斥反应研究进展-审批版-复件

目录AMR的定义和诊断AMR的预防与治疗1AMR的危害和不良预后预测因素231P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第一页，共37页。抗体介导的排斥反应(AMR)理论发展历程20世纪50年代，对移植排斥的原因有过激烈的争论，焦点即为造成移植物直接损害的到底是细胞还是抗体。1969年，Patel等发现移植受者体内预存的供体特异性抗体（DSA）可导致超急性排斥反应。1970年，Jeanret等在发生严重血管性排斥的肾移植受者 体内检测到了新产生的DSA。1990s早期，Halloran等明确了在移植肾急性排斥反应时伴有抗HLA的新DSA产生,并初步提出了抗体所致免疫损伤的途径为“补体-中性粒细胞途径。1.TerasakiPI.AmJTransp,2003,3:665.2.PatelR,etal.NEnglJMed.1969,280:735.3.JeannetM,etal.NEnglJMed.1970,282:111.4.郭晖.中华移植杂志(电子版).2012(02):138-43.2P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二页，共37页。抗体介导的排斥反应(AMR)理论发展历程1993年，Feucht等报道了移植物毛细血管内皮表面补体片段C4d沉积与移植物失功的关系以及可以作为AMR的组织学指标。2001年Banff会议AMR补充入病理分型标准。2003年,Halloran等对同种异型抗体引起的排斥反应综合征进行了明确定义；同年，Terasaki等提出了器官移植的体液性排斥反应学说，认为抗体是导致移植物损伤的直接原因。2007年和2013年Banff会议对AMB的诊断标准进行了进一步的丰富和补充。1.FeuchtHE,etal.KidneyInt,1993,43:1333.2.SolezK,etal.AmJTranspl.2007,7:518.3.HalloranPF.AmJTranspl.2003,3:639.4.HaasM.CurrOpinOrganTransplant.2014;19(3):315-22.3P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第三页，共37页。AMR的机制：DSA通过多途径介导移植物内皮损伤趋化因子趋化因子（IL-1、IL-6、IL-8、CCL5）黏附分子（VCAM-1、ICAM-1、E-selectin）多形核细胞DSA与细胞表面抗原直接作用供体特异性抗体（DSA）可通过多种途径导致移植物毛细血管内皮损伤，包括：与细胞表面抗原直接作用；补体结合途径或募集炎症细胞补体结合途径炎症细胞募集，毛细血管炎增殖补体抵抗白细胞迁移血栓形成增殖补体抵抗白细胞迁移、粘附A.Djamali,etal.AmericanJournalofTransplantation2014;14:255–2714P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第四页，共37页。AMR的分型诊断标准：

RevisedBanff2013criteria2013年Banff会议上通过了最新的AMR诊断标准。Banff2013标准要求以下3方面的证据以诊断AMR：组织形态学证据、抗体与血管内皮互作的证据、DSA存在的证据。C4d染色不再是AMR诊断的必要条件Banff2013标准AMR的分类AMR的诊断急性或慢性损伤的组织学证据抗体与血管内皮互作的证据DSA存在的血清学证据急性AMR慢性AMRC4d染色但无无明显排斥反应的情况A.Djamali,etal.AmericanJournalofTransplantation2014;14:255–2715P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第五页，共37页。微血管炎症（g>0或ptc>0）内膜或透壁动脉炎（V>0）急性血栓性微血管病，排除其它病因急性肾小管损伤，排除其它病因肾小管周围毛细血管存在线性C4d染色至少伴随中度的微血管炎症（g+ptc≥2）经确认的活检组织基因转录表达增加，表征内皮损伤急性组织学损伤证据，满足以下至少1项抗体与血管内皮互作的证据，满足以下至少1项DSA存在的血清学证据(HLA或其他抗原)Banff2013标准：急性AMR的诊断急性AMR的诊断必须同时符合以下3方面特征：g：Banff肾小球炎评分；ptc：肾小管周围毛细血管；v：

Banff动脉炎评分HaasM.CurrOpinOrganTransplant.2014;19(3):315-22.急性AMR6P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第六页，共37页。Banff2013标准：慢性AMR的诊断移植肾小球病（cg>0），排除慢性TMA严重的肾小管周围毛细血管基底膜多层化(需电镜检查)新发动脉内膜纤维化，排除其它病因肾小管周围毛细血管存在线性C4d染色至少伴随中度的微血管炎症（g+ptc≥2）经确认的活检组织基因转录表达增加，表征内皮损伤慢性组织学损伤的形态证据，满足以下至少1项抗体与血管内皮互作的证据，满足以下至少1项DSA存在的血清学证据(HLA或其他抗原)慢性AMR的诊断必须同时符合以下3方面特征：Cg：Banff慢性肾小球病评分；TMA：血栓性微血管病；

g：Banff肾小球炎评分；ptc：肾小管周围毛细血管；HaasM.CurrOpinOrganTransplant.2014;19(3):315-22.慢性AMR7P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第七页，共37页。Banff2013标准：

C4d染色阳性但无明显排斥的诊断HaasM,etal.AmJTransplant.2014;14(2):272-83.Banff2013标准的一项重要改动是不再将C4d染色作为AMR诊断的必要条件。同时对C4d染色阳性但无明显排斥反应的诊断必须同时符合以下3方面特征：肾小管周围毛细血管线性C4d染色g=0,ptc=0,cg=0（光学或电子显微镜检查），V=0；无TMA，无肾小管周围毛细血管基底膜多层化，无急性肾小管损伤无急性细胞介导的​​排斥反应或临界改变g：Banff肾小球炎评分；ptc：肾小管周围毛细血管；Cg：Banff慢性肾小球病评分；v：Banff动脉炎评分；TMA：血栓性微血管病C4d染色阳性但无明显排斥反应8P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第八页，共37页。AMR的组织学诊断ABA：单核细胞粘附肾小球内皮CB：肾小管周围毛细血管单核细胞浸润DC：肾小球毛细血管增厚D：肾小管周围毛细血管基底膜多层化急性AMR慢性AMRNankivellBJ,AlexanderSI.NEnglJMed.2010;363(15):1451-62.9P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第九页，共37页。C4d及其在AMR诊断中的作用C4d是补体因子C4被激活后的裂解产物。1993年，Feucht等首先发现，肾小管周围毛细血管（PTC）C4d沉积同移植肾排斥及不良预后有关，提出C4d在PTC部位沉积可作为AMR的诊断指标。C4d染色在AMR的诊断起了重要作用，但越来越多的研究表明，C4d对AMR诊断的敏感性不足。并不是每个考虑AMR诊断的肾移植受者都有C4d在PTC部位的沉积，反过来C4d的沉积也并不总有意义。最新的Banff2013标准纳入了C4d阴性AMR的概念，不再将其作为AMR诊断的必要条件，并认可了新的生物标志物（如AMR相关基因在内皮或NK细胞中的表达）在AMR诊断中的作用。AMR中肾小球及肾小管周围毛细血管C4d沉积（棕色）伴单核细胞浸润NankivellBJ,AlexanderSI.NEnglJMed.2010;363(15):1451-62.10P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十页，共37页。DSA在AMR诊断中的作用和检测技术的进步DSA可能针对HLA或其它内皮细胞抗原，包括移植前预存的和移植后新产生的DSA。Banff2013标准中，DSA存在的证据对于急性或慢性AMR都是必需的。固相免疫测定技术（SPI）的发展提高了移植领域DSA的检测精度，也为DSA在AMR中作用的研究开拓了新的空间。2013移植协会（TTS）共识指南：移植HLA抗体和非HLA抗体相关问题的管理和检测——该指南的发布为目前DSA的检测方法和临床应用提供了指导。1.A.Djamali,etal.AmericanJournalofTransplantation2014;14:255–271.2.TaitBD,etal.Transplantation.2013;95(1):19-47.11P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十一页，共37页。DSA的检测方法及应用范围TaitBD,etal.Transplantation.2013;95(1):19-47.方法价值评分从无价值（-）到非常有价值（+++）HAR：超急性排斥反应；SPI：固相免疫测定；SAB：单抗原珠常用的检测方法为：补体依赖性淋巴细胞毒性(CDC

)试验、酶联免疫吸附试验法(ELISA)、流式细胞仪法(FC)和基于Luminex的检测方法(LUM)。12方法用途抗体筛查价值交叉配型价值移植前基本信息价值移植后价值特性CDC/改良CDC预防HAR或早期AMR+++++++-/+需要供者细胞FC/改良FC预防HAR或早期AMR++++++++需要供者细胞通用ELISA检测HLA抗体+++-+-/+非敏感患者有效特异ELISAHLA抗体分类+++-仅用于致敏患者++敏感性低通用LUM检测HLA抗体+++-+-/+检测抗体幅度和水平特异LUMHLA抗体分类+++-+++敏感性低LUMSABHLA抗体分类+++++++检测基因座/等位基因P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十二页，共37页。不同DSA检测方法在肝肾移植中的应用TaitBD,etal.Transplantation.2013;95(1):19-47.方法评分从无价值（-）到非常有价值（+++）；a：根据当地的器官移植政策SPI：固相免疫测定法（包括ELISA和LUM）；CDC

：补体依赖性淋巴细胞毒性试验；FC：流式细胞仪法(FC)；vXM：虚拟交叉配型移植器官移植前抗体筛查价值通用方法扩展方法(SPI-SAB)交叉配型用途肾+++SPI±CDC/FC所有患者aCDC/FC/vXMa预防HAR或早期AMR肝+SPI±CDC/FC//预防AMR13P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十三页，共37页。目录AMR的定义和诊断AMR的预防与治疗1AMR的危害和不良预后预测因素2314P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十四页，共37页。AMR是导致移植物失功的最主要原因活检证实的移植肾失功原因J.Sellares,etal.AmJTranspalnt.2012;12:388–399.15P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十五页，共37页。移植前预存的DSA与移植物不良预后相关LefaucheurC,etal.JAmSocNephrol.2010;21(8):1398-406.

移植物存活率(%)

移植后时间(月)移植后时间(月)移植后时间(月)AMR的发生显著影响移植物存活先前存在的DSA是移植物不良预后的独立预测因素先前存在的Anti-HLAI类或II类DSA均与移植物不良预后相关法国一项观察性研究，纳入402例CDC交叉配型阴性的肾移植患者，旨在研究移植前存在的HLA-DSA与急性AMR发生情况以及移植物存活时间的关系。16P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十六页，共37页。移植后时间(月)

移植物存活率DeVos,etal.Trans.2014;97:534Y540新产生的DSA降低移植物存活率美国一项回顾性研究，纳入503例肾移植患者，旨在研究新生DSA与急性排斥以及移植物存活时间的关系。17dDSA：denovoDSA，新产生的DSAP-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十七页，共37页。新生DSA导致移植物不良预后与急性排斥（AR）相关

移植物存活率(%)

AR同时新生DSA无新发DSAAR前新生DSAAR后新生DSA

移植物存活率(%)

移植后时间(月)移植后时间(月)新生DSA新生DSA并发生AR的患者移植物存活率显著低于无新生DSA患者无新发DSA未发生AR的患者中，是否新生DSA对移植物存活无显著影响P<0.001DeVos,etal.Trans.2014;97:534Y54018P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十八页，共37页。新生DSA持续阳性增加急性排斥(AR)发生率前瞻性分析，研究纳入休斯顿Methodist医院年移植后出现新生DSA的708例肾移植受者，其中120例肾功能正常：36%为IsoDSA：仅单次检测显示DSA(+)64%为PersDSA：至少两次检测显示DSA(+)P<0.001J.DeVosetal.2014WorldTransplantCongress.Abstract#2216.AR发生率(%)19IsoDSA：单次检测出DSA；PersDSA：2次以上检测出DSAP-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第十九页，共37页。AR发生率随DSA水平升高而增加434例肾移植受者采用Luminex筛查和Luminex单抗原检测法检测DSA，其中37例显示DSA+。根据平均荧光强度（MFI）水平，将DSA+患者分为3组：MFI1000-3000；3000-7000；>7000。移植1年AR发生率(%)LogrankP<0.001J.Malheiroetal.2014WorldTransplantCongress.Abstract#B860.20MFI（平均荧光强度）P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十页，共37页。HLAⅡ类DSA肾移植受者AR发生率显著高于Ⅰ类434例肾移植受者(其中67例同时接受胰腺移植)采用Luminex®筛查和Luminex®单抗原检测法检测DSA，其中37例显示DSA+。移植1年AHR发生率J.Malheiroetal.2014WorldTransplantCongress.Abstract#B860.LogrankP=0.02321Anti-HLADSA类别P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十一页，共37页。DSA+C1q+降低肾移植受者的存活率346例非致敏性肾移植受者，在移植后2年和5年采用Luminex单抗原株检测移植后新生DSA的情况。DSA+患者进一步接受C1q-Luminex试验。L.Couzietal.2014WorldTransplantCongress.Abstract#719.NoDSAC1q+dnDSAC1q-dnDSAP=0.0001P=0.06P=0.05死亡删失移植物存活率月22P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十二页，共37页。DSA+C3d+是移植物丢失的独立风险因素69例符合AMR标准的肾移植受者，其中40例患者C3d结合DSA阳性，29例患者阴性。与C4d移植物沉积相比，C3d+DSA与移植物丢失有更高的相关性。C3d+DSA是移植物丢失的独立风险因素（HR=2.80(1.12-6.95);P=0.027）。A.Sicard

etal.2014WorldTransplantCongress.Abstract#573.C4d≤12617117300C4d≥24117128631SAC3d-29201613721SAC3d+401683210移植后排斥反应时间(年)移植后排斥反应时间(年)移植物存活率(%)移植物存活率(%)P=0.33P<0.00123P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十三页，共37页。目录AMR的定义和诊断AMR的预防与治疗1AMR的危害和不良预后预测因素2324P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十四页，共37页。25AMR的预防策略AMR的预防术后：术前：良好的组织学配型不移植高致敏患者在致敏患者中，在移植时，应明确供者的同种异体抗体及供者的HLA类型脱敏，去除DSA(静脉注射免疫球蛋白（IVIG），血浆置换，免疫吸附)免疫抑制剂的使用，直接或间接抑制DSA产生抗B细胞制剂(抗CD20抗体)抗血浆细胞制剂（蛋白酶抑制剂,如硼替佐米)兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白MMFA.Djamali,etal.AmericanJournalofTransplantation2014;14:255–271P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十五页，共37页。良好配型有助于预防DSA，延长移植物存活时间82例肾移植患者，41例交叉配型阳性（FCXMpositive），41例对照配型阴性（FCXMnegative）。免疫抑制方案-诱导：OKT3/兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白/舒莱；维持：TAC+MMF+硫唑嘌呤。26移植后时间(年)移植物存活比例HaririanA,etal.AmJTransplant.2009;9(3):536-42.P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十六页，共37页。IVIG降低致敏ESRD患者DSA，提高移植率101例高度致敏（PRA≥50%）ESRD患者，随机接受IVIG2g/kg每月，4个月或等量安慰剂；若未接受移植则在12和24个月时接受额外输注。27移植率（%）时间（月）PRA：群体反应性抗体；ESRD：终末期肾病PRA（%）时间（年）P<0.05P<0.033JordanSC,etal.JAmSocNephrol.2004;15(12):3256-62.P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十七页，共37页。含MMF的方案减少HLA抗体和DSA产生HLA抗体产生率DSA产生率研究纳入154例肾移植和胰肾联合移植患者，患者分为3组。A组（n=60）：从移植后开始使用MMF（联合环孢霉素A或他克莫司和类固醇）；B组（n=29）：起始方案不含MMF，一段时间后加入MMF；C组（n=65）：方案不含MMF。观察患者HLA抗体和DSA的产生情况。LedererSR,etal.ClinTransplant.2005;19(2):168-74.28P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十八页，共37页。含MMF免疫抑制方案组新产生HLA抗体比例较低P=0.000082P=0.073P=0.34一项国际多中心、前瞻性研究，共纳入2001年12月1日-2002年4月30日间4763例移植患者，所有患者移植前HLA-DSA阴性，移植物功能保持6个月以上，随访1年。Terasaki,P.I.andM.Ozawa(2004).

AmJTransplant4(3):438-443.29P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第二十九页，共37页。C1抑制剂预防HLA致敏患者AMRA.Vo,J.Choi,

eta.2014WorldTransplantCongress.Abstract#1454C4水平mg/dl移植前治疗和移植后C4水平对照组C1INH组P=0.005P=0.028P=0.007P=0.064P=0.003P=0.03移植后产生C1INH是安全的C1INH给药后C1INH、C3、C4水平显著提高，表明C1INH可以抑制系统C活化C1INH的治疗期间未发生AMR移植特征C1INH组(n=10)对照组(n=10)肾功能(scrmg/dl)@1M@6M1.07±0.38/68.5±20.21.29±0.44/63.7±17.21.005±0.38/64.5±10.31.002±0.28/65.9±15.2移植物丢失/死亡0/0(0%)1/10(10%)移植肾功能延迟1/10(10%)4/10(40%)急性排斥反应抗体介导排斥反应(AMR)细胞介导排斥反应(CMR)1(10%)0(0%)2M和6M3(30%)1(10%)0.5M、4M和6M平均CPRA(%)治疗前I类%/@移植后I类%治疗前II类%/@移植后II类%88±83/78±5381±24.7/82±2779±26/80±2353±33/77±23FCXMT-FCXM蛋白酶(阴性阻断：70MCS)B-FCXM蛋白酶(阴性阻断：130CMS)200±11234±93135±51241±65移植后DSA平均DSARIS-I类平均DSARIS-II类2.5±1.310±9.35.4±3.22.2±1.07.2±4.19±8.0冷却血时间(h)11±8.511.9±8.930P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第三十页，共37页。AMR的治疗策略抗原呈递细胞T细胞B细胞浆细胞补体内皮细胞

静脉注射免疫球蛋白(IVIG)依库珠单抗激素冲击抗胸腺细胞球蛋白贝拉西普抗CD20抗体硼替佐米血浆置换A.Djamali,etal.AmericanJournalofTransplantation2014;14:255–27131P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第三十一页，共37页。临床AMR治疗方案实例3294例肾移植受者，所有病例CDC-AHG阴性分组：组Ⅰ：n=58，PRA＜20%，低危，未作FCCrossmatch组Ⅱ：n=16，PRA＞20%，FCCrossmatch（-）组Ⅲ：n=20，PRA＞20%，FCCrossmatch（+）免疫抑制方案：诱导：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白维持：TAC+MMF+激素，组Ⅲ，以上基础上另接受IVIGAMR治疗方案（组I1例，组II1例，组III6例）：血浆置换+IVIG持续AMR：抗CD20抗体+血浆置换+IVIGCDC-AHG：抗人血清球蛋白-补体依赖细胞毒性试验；FCcrossmatch：流式细胞仪交叉配型MaiML,etal.Transplantation.2009;87(2):227-32.P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第三十二页，共37页。依库珠单抗有效治疗慢性抗体介导损伤一项中期评估研究，纳入10例伴有dnDSA肾移植患者,实验组(n=6)接受依库珠单抗治疗，对照组(n=4)接受安慰剂治疗，随访6个月，评估其药物疗效。S.Kulkarni,etal.2014WorldTransplantCongressAbstract#704对照组实验组结果显示：对照组中4例患者，有3例患者发展为终末期肾病，所占比例为75%

实验组中6例患者，治疗后6个月，所有患者的eGFR稳定后续随访发现5例患者停止用药，其中有4例患者肾功能恶化，所占比例为80%结果显示：与对照组相比，依库珠单抗治疗dnDSA效果显著。33P-CEL-2015.06-020ValidUntil2017.06专业资料，仅供医学药学专业人员参考第三十三页，共37页。脾切除术降低肝肾联合移植的II类DSA水平单中心研究，共纳入34例肝肾移植患者(SLK)，其中13例患者伴有与预先形成的II类DSA，在这13例患者中，有5例患者致敏且II类DSAMFI>5000。R.Redfield,etal.2014WorldTransplant