24 郁琦-HRT在妇科疾病和肿瘤患者中的应用

激素补充治疗(HRT)激素补充治疗(HRT)激激素补充治疗(HRT)•子宫肌瘤••子宫肌瘤•子宫内膜异位症•子宫内膜增生史•有血栓形成倾向•胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症•系统性红斑狼疮•乳腺良性疾病•乳腺癌家族史子宫肌瘤子宫肌瘤•接近绝经时子宫肌瘤生长减缓，干预较少BCAP1.无症状肌瘤无症状肌瘤肌瘤<2cm肌瘤2~5cmGregoriouOetalLongtermeffectsofTiboloneonpostmenopausalwomenwithuterinemyomas.Maturitas,2001.40(1):p.95-9.TColacurciNetal.,Effectsofhormonereplacementtherapyonpostmenopausaluterinemyoma.Maturitas,2000.35(2):p.167-73PolaE,F.,etal.,Uterinemyomainpostmenopause:acomparisonbetweentwotherapeuJcschedulesofHRT.Maturitas,2000.37(1):p.27-32•适应症和禁忌症同普通绝经后妇女•全子宫切除术后可行HRT，须保证随访•安今益、替勃龙等口服EPT可能更具优势•经皮EPT可能促进肌瘤生长•注意随访••绝经后EPT对子宫肌瘤体积的影响尚无定论；•口服途径给药可能比经皮途径给药更安全；•替勃龙的安全性可能优于EPT•有症状的围绝经期肌瘤患者，经腹肌瘤剔除术效T子宫内膜异位症子宫内膜异位症(EM)•发病率10~25%•随年龄的增长而增加•无明显的种族差异•传统观点认为有雌激素依赖性，绝经后趋向稳定•异位内膜的雌、孕激素环境低于在位内膜，局部•应使用连续联合疗法：安今益、替勃龙•手术绝经的EM妇女–可能导致疼痛和疾病的复发–文献证据不足以支持需禁用于症状严重者–酌情确定添加孕激素的时间•保留双侧卵巢的自然绝经者–目前尚无直接证据–可大致根据其残留病灶的大小来进行评价•假绝经疗法相关的低雌激素症状者–反向添加法适当应用雌激素不影响GnRH-a假绝经疗法的疗效–目前雌激素补充常规应用–替勃龙也具有类似作用子子宫内膜增生(EH)史•子宫内膜非不典型增生–单纯增生(simplehyperplasia,SH)–复杂增生(complexhyperplasia，CH)•子宫内膜不典型增生–单纯不典型增生(simpleatypicalhyperplasia,–复杂不典型增生(complexatypical增生增生;DPEM为子宫内膜不规则增生.LaceyJJetalAbsoluteriskofendometrialcarcinomaduringyearfollow-upamongwomenwithendometrialhyperplasia.JClinOncol,2010.28(5):p.788-792...不是绝对禁忌，主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松.开始前特别要明确既往EH相关情况.诊断EH而未治疗的者，先治疗至完全逆转.雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好.EH行全子宫切除术者是否联合孕激素无明确证据.均应密切随访，谨慎评价指征，必要时诊刮送病理乳腺良性疾病乳腺良性疾病••包括多种疾病，恶变几率截然不同；组织学特性是其•脂肪坏死而不伴增生的纤维囊性病癌变几率无显著增•癌变几率无显著增加的组织类型，全面评价适应症和更高•癌变几率显著增加的组织类型，专科就诊，必要时手•规律观察随访乳腺癌家族史乳腺癌家族史•大多数乳腺癌是散发，无家族聚集•准确的评价有乳腺癌家族史者的风险癌，特别是卵巢癌较年轻•慎用情况不是禁忌证•慎用情况不是禁忌证小结小结•具体情况具体分析•使用中应加强监测，与其他科室密切合作•经皮雌激素和替勃龙具有较小风险•子宫肌瘤m12121212••恶性肿瘤是女性死亡的主要原因之一•女性一生中的前10年妇科恶性肿瘤是罕见的，直•随着治疗手段的发展，越来越多妇女在治疗后考验••肿瘤起源于细胞增殖紊乱、分化调控失常以及•性激素在机体细胞生长、增殖、分化、发育和•女性生殖系统是性激素的靶器官，性激素及其子宫内膜癌(EC)包括两种类型阳性，多为别较高•上皮性卵巢肿瘤(EOC)约占90%，生殖细胞肿瘤和性•EOC的中位诊断年龄为63岁(范围40-65岁)•雌激素对不同卵巢肿瘤细胞株的增殖、分化和凋亡的影–雌激素可以促进ER表达阳性的卵巢癌细胞增殖，刺激程度与E–大部分原发和复发的上皮性卵巢癌组织存在PR，阳性率R–但应用孕激素治疗卵巢癌的研究结果还不尽人意•约占子宫恶性肿瘤的5%•约占子宫恶性肿瘤的5%，病理类型主要•子宫肉瘤中雌、孕激素受体的浓度较低•发病年龄较轻。宫颈癌中大约80%为鳞状细胞癌(SCC)，腺癌占15%，腺鳞癌大约占5%。•对于早期鳞癌，由于卵巢转移率低，手术治疗•宫颈癌的ER、PR水平较正常宫颈组织低，但•在我国发病率呈逐年增高的趋势，是雌激素和•在我国发病率呈逐年增高的趋势，是雌激素和•月经周期正常的妇女中雌孕激素水平与乳腺细•除了家族史和酒精摄入之外，性激素暴露是乳•约60%的乳腺癌表达ER，且ER阳性的亚型生•肝癌：外源性人工合成的雌激素可促进肝肿瘤的发生发展，而小剂用则相反•食道、胃、结直肠癌：–男性和女性的正常结肠粘膜中都表达ER-α和ER-β–ER、PR的阳性率越高，预后越好–提示大肠癌与乳腺癌一样是雌激素依赖性肿瘤–雌激素还能增加维生素D受体的表达–外源性雌孕激素还能减少胆汁酸的生成，减少对结肠粘膜的长期刺激–正常甲状腺组织中ER、PR均为阴性，而甲状腺癌中性激素受体分布呈漫性–ER、PR的表达在一定程度上反映了甲状腺癌的分化程度–雌二醇能引起色素细胞的色素和数目的抑制，对人类恶性黑色素瘤增安慰剂EEP序贯EP连续N3%1%2%0%0%腺癌0%0%0%JAMA1996;275:370-375.••单独使用雌激素的ERT增加内膜癌的发生风险•加孕激素可降低ERT对子宫内膜癌发病率的增•连续联合HRT已被证明能降低内膜癌的发生率••两项已有的荟萃分析得出的结果相反：一项认•对于添加孕激素的影响没有相关数据•流行病学数据提示长期使用口服避孕药(OC)•可能与屏障避孕方法使用减少有关•单独使用雌激素的ERT是宫颈腺鳞癌的相对危RT时间越长保护作用越强，停止HR–HRT可能增加肺癌的发病率，但是荟萃分析仅有在将吸烟者及HRT类型分别加和分析才–部分针对较年轻人群(60岁以下)的病例对照和队列研究提示•随着手术、放化疗水平的不断提高，肿瘤患者–肿瘤治疗的目的已不仅局限于延长患者生存期–提高患者生活质量已成为肿瘤医师的主要任务•个体化分析患者情况，评估并告知患者自身状况•确有禁忌证或患者不愿意使用HRT者，可采用状具有明显的优势！数据来源：孙爱军,林守清,等.国家“十五”攻关项目(2004BA720A08)•子宫内膜癌(EC)•子宫内膜癌(EC)–多发于绝经后妇女，但有20-25%发生于绝经前；–大多数EC患者在诊断时为早期阶段(FIGOⅠ-Ⅱ期)，总体预后较好，5年存活率达到85%以上•大多数EC是雌激素依赖性的，但多项研究均未发现HRTEC亡率；甚至部分研究还得•联合使用孕激素也未发现有额外的好处，不过对此目前•仅有一项治疗组75例中包含了4例Ⅲ期患者，总体分析•对于围绝经期症状严重、非激素治疗无效的内膜癌治疗•平滑肌肉瘤是非激素依赖性肿瘤，可保留卵巢HRT•子宫恶性苗勒管混合瘤到目前为止没有关于HR•低级别的内膜间质肉瘤：–年发病率非常低，不超过0.2/100,000妇女，而且超过–是HRT的禁忌症•没有任何文献研究提示HRT对其具有不良作用，因此没HRT症来说ERT是各项研究都未能证明HRT与内膜样EOC的发生或疾病发展存在任何联系，不过•卵巢生殖细胞肿瘤(OGCT)通常累及年龄在10岁到30•研究显示不管诊断前或诊断后使用HRT都对交界性卵巢–不是雌激素依赖性疾病–HRT本身对人乳头状瘤病毒(HPV)的携带和复制似乎不起作用–结论则尚不明确SCCHRT良影响•采用放疗保留子宫的患者，大多数患者实际达到类似内单独雌激素治疗RT••阴道癌只占妇科恶性肿瘤的0.3%,鳞状细胞癌(SCC)是最主要的组织学亚型，其次是腺癌•SCC是非雌激素依赖性病变，无研究提示不能•在暴露于己烯雌酚(DES)的患者中，可见透•外阴癌占妇科癌症的5%，多发生于绝经后妇女•近年来年轻妇女中HPV相关的外阴上皮内瘤变•鳞状细胞癌(SCC)是外阴癌最主要的组织学•流行病学研究并未发现雌激素使用与外阴VIN或RTC•在奉行西方生活方式的国家或地区，结肠癌是•黑色素瘤：–发生率的关系仍