弥散性血管内凝血(讲稿)

弥散性血管内凝血

disseminatedintravascularcoagulation（DIC）

一、定义：发生在许多疾病病理过程中，凝血系统被激活，全身微血栓形成，继发性纤溶亢进综合征。临床表现为广泛出血、微循环衰竭、多发性栓塞、微血管病性溶血。病情急重。2二、病因：感染、肿瘤、病理产科、手术创伤及其它。（一）感染：占31~43%。

1．细菌：革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌；革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌等。

2．病毒：流行性出血热、重症肺炎、风疹等。

3．立克次体：斑疹伤塞、恙虫病等。

4．原虫：脑型症疾等。

5．螺旋体：钩体等。

6．真菌：组织胞浆菌等。3（二）恶性肿瘤：占24~34%。急性白血病、淋巴瘤、各种脏器癌（肝、肾、前列腺、妇科肿瘤等）。（三）病理产科：占4~12%。羊水拴塞、死胎滞留、重症妊娠中毒症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。（四）手术及创伤：占1~5%。富含组织因子的器官（脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘）手术、大面积烧伤、严重挤压伤。4（五）医源性疾病：占4~8%。

1．药物：多种解热镇痛药、某些生物及酶制剂、纤维蛋白溶解剂、皮质激素等

2．手术及其它医疗操作。

3．肿瘤治疗、肿瘤的手术、放、化疗。

4．不正常医疗过程：输血溶血、革兰氏菌污染液输入（六）全身各系统疾病：几乎涉及全身各系统的疾病都可能造成DIC；高血压、肺心病、ARDS、坏死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、溶贫、GVHD、SIE、糖尿病酮症酸中毒等。（七）诱发因素：重症肝炎、脾切除、大剂量使用皮质激素、妊娠、缺氧、酸中毒、休克等。5三、发病机理：（一）组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统：

1．组织损伤后，组织因子进入血液。

2．组织因子类似物进入血流：肿瘤细胞、红细胞磷脂、白细胞颗粒内含物。

3．外源性具有组织因子样作用的物质进入血流：蛇毒、昆虫毒素、羊水、死胎等代谢产物。（二）因子XII激活，启动内源性凝血系统：可致使因子XII激活的因素：

1．血管内皮损伤：严重感染、缺氧。

2．细菌、病毒的直接作用。

3．活化血小板在高分子激肽原及释放酶作用下。

4．血浆中抗原一抗体复合物等。6（三）血小板活化，促进凝血反应：在致病因素作用下，血小板活化发挥重要促凝作用。

1．活化的血小板能激活因子XII。

2．活化的血小板能激活释放多种血小板因子。

3．活化的血小板能激活释放ADP、5-HT，收缩血管。（四）纤溶酶激活致凝血进一步失调

1．能降解纤溶蛋白和纤维蛋白原。

2．能通过影响血管通透性和血小板功能。

3．能降解各种激血因子。7四、病理及病理生理（一）微血栓形成：为DIC基本病理变化，存在于机体各部位血栓组成：血小板、纤维蛋白、红细胞等。血栓使血管远端痉率，组织水肿，缺血坏死。短时间可呈一过性，长时间则不可逆。8（二）凝血功能异常：（三）微循环障碍：毛细血管微血栓形成，血容量减少，血管收舒失调，继尔形成：组织缺血、缺氧、酸中毒、毛细血管血流郁滞、组织器官功能障碍、微血管病性溶血

初发高凝期（早期）消耗性低凝期继发性纤溶期(后期)症状皮肤、粘膜出血、栓塞出血明显出血明显凝血检查高凝状态延长显著延长血小板尚正常减少明显减少凝血因子尚正常减少亢进血块形成小，轻大块溶解9五、临床表现：可因原发病不同、DIC不同时期而有差异。（一）出血倾向：发生率84~95%。自发、多发，主要在皮肤、粘膜、伤口、内脏（呕血、便血），严重者颅内。（二）休克或微循环衰竭：发生率30~80%。一过性、操续性血压下降，早期肾、肺大脑功能不全，表现：肢体湿冷、少尿、呼吸困难、紫绀、神志改变等。10（三）微血管栓塞：广泛组织器官血栓发生率%皮肤70肺50肾50垂体后叶50肾上腺30心脏2011（四）微血管病性溶血，发生率25%。造成原因：

1．毛细血管血栓形成、血管痉挛、红细胞通过困难。

2．纤维蛋白丝对红细胞机械性破坏。

3．红细胞缺氧脆性增加。（五）原发病的临床表现：基础疾病的临床症状，如妇科肿瘤、感染等相应症状。12六、实验室检查：（一）血小板：

1．血小板数量减少：发生率90~100%，呈进行性下降。

2．血小板功能异常：发生率50~90%，聚集、凝血活性、粘附等功能均降低。

3．血小板释放及代谢产物增加：PF-4等增加。（二）凝血因子：

1．纤维蛋白原减低，发生率70~80%，<1.5g/L。

2．凝血酶原时间（PT）延长，发生率85~100%。

3．凝血酶凝固时间（TT）延长，发生率62~85%。

4．部分凝血活酶时间（APTT）延长，发生率

60~70%。13（三）纤维蛋白单体（FM）及其复合物测定。

1．鱼精蛋白副凝（3P）试验阳性，发生率为

36~78%。

2．乙醇胶（EGF）试验阳性，发生率50%，特异性高。

3．可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）增高。（四）纤维蛋白溶解试验：

1．优球蛋白溶解（ELT）时间缩短，发生率

50~70%。

2．纤溶酶元（PLG）下降，发生率50~70%。

3．纤维降解产物（FDP）增高，发生率86%以上14（五）其它实验室检查：

1．外周血涂片破碎红细胞增多>2%。

2．抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）活性下降。

3．蛋白C（PC）活性下降，发生率86%。（六）凝血激活的分子标记物测定均增高：

1．凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT）

2．凝血酶碎片1+2（F1+2）

3．D一二聚体（D—dimer）（+）

4．纤维蛋白肽A（FPA）

5．内皮素（ET）

6．凝血酶调节蛋白（TM）

7．纤溶酶一纤溶酶抑制物复合物（PIC）

15七、诊断及鉴别诊断：（一）诊断：

1．临床上有引起DIC的基础疾病症状：多发性出血；不能解释的微循环衰竭、休克；多发性微血管栓塞；抗凝治疗有效。

2．实验室检查同时有以下3条异常：血小板<100×109/L，或进行性下降；血浆中血小板活化产物增高（B-TG、F4）；血浆纤维蛋白原

<1.5g/L；3P（+）或FDP>20mg/L；D一二聚体阳性

AT-Ⅲ活性下降等。16（二）分型与分期：

1．分型为三型：

1）急性：有典型临床表现，实验室结果阳性，病情发展快，多于一周内不能控制而死亡。

2）慢性：有出血症、实验室检查不完全达标，抗凝治疗有效，病程持续2周以上。

3）亚临床：无症状，但实验室检查有异常。

2．分期：早期：高凝期中期：消耗性低凝期晚期：纤维溶解亢进期（三）鉴别诊断：

1．重症肝炎：黄疸常见，红细胞破坏罕见。

2．血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：循环衰竭少见，凝血标记物均阴性，肾损害，黄疸重，神经症状。17八、治疗：（一）基础病治疗：如感染、肿瘤、纠正电解质紊乱等（二）抗凝治疗：原则：终止DIC过程，减轻器官损伤，重建凝血与抗凝平衡。

1．肝素：1.0~3.0万单位静脉滴注，<1.5万单位/6H，连续2~5天，监护凝血时间<30分钟内使用。

2．其它抗凝药：

1）复方丹参注射液：100%丹参20~40ml+葡萄糖iv/日

2）低分子右旋糖苷：500~1000ml/日×3~53）阿斯匹林50~250mg/日×1018（三）凝血因子及血小板补充：

1．新鲜血浆200—400mlivgd2．血小板悬液1人份ivgd3．纤维蛋白原2.0~4.0givgd（四）纤溶抑制剂：

1．6—氨基已酸：2~20giv/日