骨二科护理大查房

骨二科护理大查房第一页，共二十一页，2022年，8月28日病例介绍患者，男，58岁，于11月8日以砸伤致腰背部疼痛并双下肢疼痛活动受限2小时为主诉抬入病房。T:35.5℃P：64次/分R:16次／分BP100/60mmHg神志清，精神可，纳食如常，睡眠可，二便正常。发病以来，感胸闷不适，未进饮食二便未排。舌质淡，苔薄白，脉弦。

第二页，共二十一页，2022年，8月28日病例继续

1、现病史：病人于2小时被墙砸伤致腰背部疼痛并双下肢疼痛活动受限，遂来我院就诊，骨科门诊行X线及MRI检查后。遂以“腰4椎体滑脱症，腰2-4左侧横突骨折”为诊断收住院，发病以来，感胸闷不适，未进饮食二便未排。2、既往史：平素体健，无肝炎及结核等传染病病史，无重大外伤、手术及输、献血史，否认药物过敏史。预防接种随社会。3、其他病史：个人史，婚姻史及家族史等无特殊记载。

第三页，共二十一页，2022年，8月28日初步诊断

一、中医诊断：1、腰4椎体滑脱症2、腰2-4左侧横突骨折气滞血瘀证二、西医诊断：1、腰4椎体滑脱症2、腰2-4左侧横突骨折第四页，共二十一页，2022年，8月28日

辅助检查

1、CR:(2010-11-8本院）腰椎退变并腰2-4横突骨折，考虑腰4椎体向前滑脱。胸部及右膝关节未见明显外伤性改变。2、CT:(2010-11-8本院）腰4椎体向前II°滑脱，致对应椎管狭窄。3、MRI:(2010-11-8本院）腰4椎体向前II°滑脱，腰4、5椎间盘突出，继发椎管狭窄，双侧竖脊肌损伤。4、化验:入院时HGB:126g/LGLU:7.8mmol/L入院3天GLU:6.25mmol/L11月份1号HGB:96g/L给予输血4u，11、13:HGB:85g/L再次给予输血2u，11.16HGB:94g/L补充诊断：1、腰4右侧横突骨折；修正诊断：2、腰4、5椎体外伤性脱第五页，共二十一页，2022年，8月28日护理评估1、经济评估：单位报销2、家庭评估：家庭和睦，对患者倍加关心，积极配合医生。3、个人评估:往日体健，本次意外使患者紧张，恐惧，焦虑，对预后心存顾虑，思想压力大，但配合医生治疗。第六页，共二十一页，2022年，8月28日

护理查体

1、腰部及右膝部皮肤擦伤，腰背部广泛压痛，叩击痛明显，腰部拒动，动则痛甚，双侧直腿抬高试验（+），双下肢肌张力适中，左下肢屈伸活动可，右下肢拒动，动则腰背部疼痛加甚，末梢感觉、运动、血运正常，双下肢未引出病理症。第七页，共二十一页，2022年，8月28日图片第八页，共二十一页，2022年，8月28日滑脱与脱位的区别

1、滑脱一般分真性滑脱和假性滑脱。真性滑脱有峡部裂引起的，假性滑脱是有退性性病变引起2、脱位一般有外伤引起，小关节位置发生变化第九页，共二十一页，2022年，8月28日术前护理诊断1、疼痛—外伤所致2、焦虑、恐惧—担心疾病的预后3、自理缺陷—腰部疼痛有关4、脾胃功能失调—长期卧床有关5、有皮肤受损的危险---长期卧床、局部组织受压、血瘀气滞有关第十页，共二十一页，2022年，8月28日护理措施1、仰卧硬板床，腰部垫一软枕，以利肌肉放松。2、必要时应用止痛药物。3、腰椎骨折均为意外损伤，起病急，发展快，患者毫无心理准备，在心理上和身体上都难以接受。应根据患者不同的文化素质、性格、特征、心理状态等因人而异做好心理疏导，并做好家属的工作，要面对现实，主动积极配合治疗和护理。讲解疾病的有关知识，手术的目的，介绍手术成功的病例，取得病人的信任，增加其治愈的信心，减轻恐惧。第十一页，共二十一页，2022年，8月28日护理措施4、指导患者不要大声呻吟、说话、哭泣、张口呼吸，以免从口中吞入大量的空气，增加腹胀。忌食产气，甜粘腻肥之品可给予腹部按摩，必要时肛管排气5、顺时针按摩腹部，保持大便通畅。6、主动为病人做好生活护理，满足病人生活所需，营造一个安静，清洁的治病环境，使病人清洁，舒适。7、定时为病人按摩受压部位，防止褥疮的发生。第十二页，共二十一页，2022年，8月28日手术入院后，完善相关检查，于11月11日在全麻下行腰4椎体滑脱症后路切开复位钉棒系统内固定取左侧髂骨横突间植骨术，术后一级护理，监护、吸氧，密切观察病情变化，保持各管道通畅。于13日拔除尿管，14日拔除引流管，15日改为二级护理。查体左下肢肌力为四级。第十三页，共二十一页，2022年，8月28日术后护理诊断1、疼痛2、便秘3、切口感染的危险4、废用综合征的危险5、潜在并发症：坠积性肺炎、静脉血栓的形成第十四页，共二十一页，2022年，8月28日护理措施1、了解患者部位疼痛性质、程度、向病人解释疼痛的规律性，提高对疼痛的忍耐能力。2、病情允许时，给予舒适的姿势，缓解疼痛。3、根据医嘱给予止痛剂。4、饮食上多使用易消化富营养食物，多饮水，多食粗纤维食物，如：茎叶类蔬菜，以促进肠蠕动，防止便秘。5、指导或协助病人按摩、热敷腹部、促进肠蠕动。6、指导患者床上排便，解除其怕弄脏床铺的思想顾虑。

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第十五页，共二十一页，2022年，8月28日护理措施7、指导养成定时排便的习惯，避免忍便的不良做法。8、遵医嘱口服通便药物。9、保持床铺清洁干燥，室内空气清新。10、保持切口敷料清洁、干燥，有渗血时，及时换药。11、换药时严格执行无菌操作。12、增加营养，增强机体抵抗力。13、向病人讲解功能锻炼对预防肌肉萎缩的重要意义。第十六页，共二十一页，2022年，8月28日继续1、增加营养，增强机体抵抗力。2、向病人讲解功能锻炼对预防肌肉萎缩的重要意义。3、鼓励病人早期进行四肢主动活动或被动活动，以帮助督促病人完成训练。4、指导患者进行有效的咳嗽，有痰液时及时咳出。5、定时给患者翻身、叩背。6、督促双下肢主动功能锻炼，应用动静脉泵，预防静脉血栓形成。第十七页，共二十一页，2022年，8月28日康复指导1、腰椎骨折病人肢体功能障碍，故应适时正确的功能锻炼，对保持关节的活动性、促进全身神经肌肉组织的功能恢复有重要的作用，术后即应指导四肢诸关节进行主动或被动功能活动。先鼓励做双下肢远端功能锻炼，促进血循环。2、病情稳定后，一般3周应指导病人进行腰背肌功能锻炼，促进复位后的脊柱稳定，增加腰背肌肌力，亦可避免或减少后遗症慢性腰痛。

第十八页，共二十一页，2022年，8月28日康复指导3、术后3～8周,需要卧床休息,此时对病人予以及时的心理干预最为重要,家属及病人都要在心理上树立信心,放松自己,要有足够的耐心,平衡心理状态.在此期家属应指导并协助患者翻身,拍背及四肢的伸缩运动,每天2～3次,每次20～30min,且慢慢过渡到自己独立锻炼;4、度过康复期后,仍要注意功能锻炼,适时散步,倒退行走等活动,以利于腰背肌的锻炼;5、养成良好的生活习惯,不要长时间弯腰弓背的坐姿,不要长时间静坐于电脑前;6、睡硬板床。第十九页，共二十一页，2022年，8月28日

谢谢第二十页，共二十一页，2022年，8月28日康复指导7、术后半年内下地活动时应系腰围，半年内限制重体力劳动，避免腰部急剧前屈、后伸