欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南001

1、采纳了一种新的证据评估分级系统。以往关于早期肺表面活性物质和持续气道正压通气治疗的推荐目前拥有了更坚定的循证依据。2、对产房复苏、稳定生命体征等内容进行了较大扩充。3、生命体征稳定后的氧疗目前仍存在一定的争议，但是在获得更多的证据之前，血氧饱和度的目标范围不应低于90%。本指南与2010年指南的不同第一页，共83页。4、支持治疗对于超早早产儿仍然极为重要。5、指南对其它注意事项进行了缩减。6、本指南对截止到2012年底所发表的文献证据进行严格审查后，对2007年和2010年发表的两版指南进行更新。第二页，共83页。1、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）定义：是一种由于肺表面活性物质缺乏及肺组织结构不成熟所致的肺功能不全的疾病，主要见于早产儿，但足月儿也可发生。2、RDS临床表现：早期呼吸窘迫，包括紫绀、呻吟、吸气性三凹征和呼吸急促，可进展为呼吸衰竭，血气分析可提示呼吸衰竭严重程度，根据胸部X线片呈典型的磨玻璃样表现和支气管充气征可以确诊。如不及时治疗，可因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡。自然病程为出生时或出生后短期内发病，生后2d内进行性加重。存活者2~4d时病情开始逐渐好转。一、引言第三页，共83页。由于预防性使用肺表面活性物质及超早期持续气道正压通气（CPAP）治疗，导致RDS的具体定义更加困难。由于早期干预治疗，目前经典型RDS已不多见，但如果根据使用肺表面活性物质进行诊断则存在过度诊断。第四页，共83页。VermontOxford新生儿协作网对新生儿RDS的定义为：1、吸室内空气时患儿血氧分压（PaO2）<50mmHg（<6.6kPa）（1mmHg=0.133kPa），2、存在中央性紫绀，需吸氧才能维持PaO2>50mmHg（>6.6kPa），3、并伴有典型胸部X线表现。

发病率：2010年欧洲新生儿协作网的数据显示RDS发病率在胎龄24~25周为92%，26~27周为88%，28~29周为76%，30~31周为57%。第五页，共83页。胎龄（周）发病率（%）24~259226~278828~297630~3157RDS发病率与胎龄的关系近年来大型临床试验表明胎龄26~29周患儿接受早期CPAP治疗后，约有50%无需气管插管或肺表面活性物质治疗。第六页，共83页。尽早干预，尽可能提高存活率，同时最大程度减少潜在的不良反应。RDS的防治目标第七页，共83页。证据水平文献类型1++

高质量的荟萃（Meta）分析、随机对照研究（RCTs）的系统综

述或偏倚风险极低的RCTs1+

设计及实施很好的Meta分析、系统综述或偏倚风险较低的RCTs1-Meta分析、系统综述或偏倚风险较高的RCTs2++

高质量的关于病例对照研究或队列研究的系统综述高质量的、混

杂偏倚风险较低的病例对照研究或队列研究2+

高质量的、混杂偏倚风险较低的病例对照研究或队列研究2-

设计及实施很好的混杂偏倚较高的病例对照研究或队列研究3非分析性研究，如：病例报告及病例分析4专家观点表1呼吸窘迫综合征证据水平和推荐等级第八页，共83页。推荐等级文献类型A至少有一项直接针对目标人群的证据等级为1++的Meta分析、系统综述或RCT

或一系列主要由证据等级为1+的研究组成、直接针对

目标人群且结果一致的证据B一系列由证据等级为2++的研究组成、直接针对目标

人群且结果一致的证据或由证据等级为1++或1+的研究中推测出的证据C一系列由证据等级为2+的研究组成、直接针对目标人

群且结果一致的证据或由证据等级为2++的研究中推测出的证据D证据等级为3或4

或由证据等级为2+的研究中推测出的证据第九页，共83页。RDS的预防干预应在出生前开始，需要一个包括儿科和产科医生在内的围产团队共同参与。早产前往往会出现一些征兆，使医生有足够的时间考虑如何进行干预，包括宫内转运（产妇）至合适地点进行分娩。超声检查宫颈长度及检测阴道分泌物中胎儿纤维联接蛋白含量有助于预测是否存在早产风险。二、产前预防第十页，共83页。存在RDS风险的早产儿应在具备专业复苏技术、能提供后续呼吸支持（包括进行气管插管和机械通气）的中心出生。如果超早早产儿能在三级医院接受初步的医疗处理，他们的远期预后会更好。发生未足月胎膜早破时使用抗生素可以推迟早产发生，但由于阿莫西林克拉维酸复合剂会增加新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生风险，应尽量避免使用。第十一页，共83页。对先兆早产孕妇使用硫酸镁可以降低新生儿脑瘫的发生率。对既往有早产病史及宫颈过短的产妇进行孕激素补充治疗可以延缓早产的发生。短期使用保胎药可以延缓分娩，从而能够将产妇安全转运到围产中心，并争取足够的时间使产前激素起效。第十二页，共83页。产前激素治疗：对预期早产的产妇进行产前激素治疗可以降低新生儿病死率，单疗程产前激素治疗对产妇和胎儿短期内无不良影响。产前激素治疗可以降低RDS、脑室内出血及NEC的发生率。目前推荐对所有孕34周前先兆早产的产妇进行产前激素治疗。对于孕34~36周的产妇，产前激素治疗并不能明显改善早产儿预后。足月选择性剖宫产产前给予激素治疗可以降低重症RDS发生率。第十三页，共83页。产前激素治疗的最佳时间是距分娩24h至7d内，超过14d则疗效降低。疗程：首次剂量倍他米松治疗结束后1周可对先兆早产孕妇重复单疗程治疗，这样可以降低RDS及其他短期内危及胎儿健康的疾病的发生率，但胎儿出生体重会有所下降。多疗程激素治疗对胎儿生长存在一定影响，因此目前对超过1个疗程的产前激素治疗仍存在许多担忧，有待进一步的长期研究。第十四页，共83页。1．应将存在极早早产高危风险的孕妇应该转运至具备诊治RDS经验的

围产中心（C）。2．对所有孕周23～34周存在早产风险的孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗（A）。3．再次出现早产征象时，如果距第1个疗程产前激素治疗已超过2～3

周且胎龄＜33周可给予第二疗程（A）。4．对未足月接受选择性剖宫产的孕妇也应考虑产前激素治疗（B）。5．对孕周＜37周胎膜早破的孕妇应给予抗生素治疗以降低早产风险

（A）。6．对可能早产的孕妇应考虑短期使用宫缩抑制剂进行保胎治疗，以

争取时间完成一个疗程的产前激素治疗和（或）将孕妇安全转运

至围产中心（B）。推荐第十五页，共83页。1、PS肺表面活性物质缺乏的新生儿肺功能残气量不足，无法维持肺泡扩张。早产儿出生后传统处理方法为：出生后立刻断脐，迅速转移到远红外辐射加热床接受初步呼吸支持，通常采用100%纯氧正压通气，要求达到患儿胸廓起伏，肤色转红。近年来这些常规方法在临床实践中受到质疑，现代指南倡导一种温和的初步呼吸支持，对绝大多数极早早产儿，复苏达到长期稳定才是最重要的。三、产房复苏第十六页，共83页。目前快速钳夹脐带已受到质疑。有证据表明早产儿延迟钳夹脐带（30~60s）具有许多优点。早产儿近一半的血容量储存在胎盘中，延迟钳夹脐带可使新生儿尤其是经阴道分娩新生儿的血容量增加。对15项早产儿延迟钳夹脐带临床研究进行Meta分析显示该方法可使患儿红细胞压积升高，后续输血必要性减少，NEC发生率降低，脑室内出血发生率降低约50%。目前正在进行一项大型多中心临床试验以明确该方法是否能改善患儿近期和远期预后。对于胎龄24~33周早产儿，挤压脐带血与延迟30s钳夹脐带对患儿血红蛋白具有类似影响。2、延迟脐带钳夹

第十七页，共83页。3、保暖初步复苏稳定生命体征后，将患儿包裹在塑料薄膜中或置于远红外保暖台后转移到新生儿重症监护室（NICU）可以降低胎龄小于28周患儿低体温的发生率。目前一项试验在这个方法的基础上添加加热床垫并与未添加进行对比，发现加热床垫会增加患儿发生过热的风险。将复苏气体进行加热和湿化同样有助于维持患儿体温。产房温度同样十分重要。第十八页，共83页。4、氧复苏目前已明确，使用100%纯氧进行复苏与使用空气进行复苏相比，前者会增加足月和近足月新生儿病死率。100%纯氧对早产儿可能同样有害，现在指南推荐在患儿出生后应使用空氧混合器进行混合给氧，并调节吸入氧浓度使患儿血氧饱和度与正常新生儿生后上升趋势一致。第十九页，共83页。在出生后过渡阶段，经脉搏血氧仪测得的右手血氧饱和度从60%上升到80%时间需要5min，达到85%或更高需要约10min。对存在自主呼吸的早产儿，生后立刻开始持续正压通气（CPAP）可使患儿血氧饱和度正常过渡而无需额外吸氧。大多数情况下，对胎龄小于32周的患儿，复苏初始吸入氧浓度可设定在21%~30%，只有当患儿存在持续心动过缓或紫绀才需增加氧浓度。第二十页，共83页。

5、肺保护策略

如潮气量控制不良，无论是潮气量过大还是过小，对未成熟肺都是不利的。推荐从建立呼吸起实行肺保护策略。大部分早产儿并不存在窒息，因此常规使用气囊加压通气可能并不合适。目前早期使用能提供额外控制性充气的CPAP是早产儿出生后复苏稳定生命体征的主要手段，能减少机械通气和肺表面活性物质治疗的需求。可通过面罩或将较短的气管内导管置于鼻咽部实施CPAP。第二十一页，共83页。T组合复苏装置可在CPAP基础上控制输出气流，并可测量吸气峰压。如果要使肺复张，25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）压力持续充气15s与重复手动充气相比，前者可能效果更佳，还需进一步研究证实。第二十二页，共83页。自动充气式气囊无需压缩气源就能输送气流但不能提供CPAP。除非使用安全阀并设置在40cmH2O，否则无法控制气道峰压。气流充气式气囊在肺复张过程中不能提供准确的CPAP，即使是经验丰富的医生进行操作也无法保持输出容量的恒定。只有少数患儿需要在产房进行气管插管。如果需要插管，在使用肺表面活性物质及开始机械通气之前用比色法CO2检测可以快速验证插管是否成功。第二十三页，共83页。1．尽可能延迟结扎脐带至少60s，同时将新生儿置于低于

母亲的位置，以促进胎盘-胎儿输血(A）。2．复苏时应使用空氧混合仪控制吸氧浓度。出生后应在

患儿右手使用脉搏血氧仪监测心率和血氧饱和度，复

苏初始FiO2

在0.21～0.30，然后根据右手腕脉搏氧饱

和度监测仪显示的心率及饱和度来调高或降低FiO2

（B）。3．对存在自主呼吸的患儿可以使用面罩或鼻塞CPAP，压

力至少5～6cmH2O（A）。推荐第二十四页，共83页。4．气管插管仅用于经面罩正压通气无效的患儿

（A），对需要气管插管来维持生命体征稳定

的患儿应给予PS治疗（A）。5．产房复苏时应将胎龄＜28周的早产儿置于塑

料袋中或包裹在塑料薄膜中并置于远红外辐

射台，以减少低体温的发生（A）。6．置于辐射保暖台的患儿应在10min内实现伺服

控制，以避免过度加热（B）。第二十五页，共83页。肺表面活性物质对于新生儿呼吸系统疾病的治疗具有革命性意义。其应用的各个方面都已通过多中心临床随机对照试验的验证，许多研究已被收入系统综述。肺表面活性物质无论是预防性给药还是用于已存在或可能进展为RDS的抢救治疗，都能降低气漏发生率和病死率。现在临床试验的重点是确定治疗剂量、用药时间、最佳治疗方案及最佳制剂。四、肺表面活性物质治疗第二十六页，共83页。许多初步研究主要是在产前激素和CPAP使用较少的年代进行的。如今是早期无创呼吸支持大量应用的年代，从2010年欧洲指南制定以来，又有几篇重要的研究发表，重新评估了预防性使用肺表面活性物质治疗的作用。第二十七页，共83页。一支经验丰富的新生儿复苏或维持生命稳定团队对于肺表面活性物质治疗是必不可少的，磷脂剂量至少需要100mg/kg，但也有药代动力学和临床数据建议200mg/kg剂量药物半衰期更长，且疗效更佳。如果需要肺表面活性物质治疗，尽早给药可以提高存活率，但需要注意的是目前尚无可靠的预测试验可以明确该患儿是否存在进展为严重RDS的风险及气管插管过程本身是否有害。（一）肺表面活性物质剂量第二十八页，共83页。多年来普遍认为对超早早产儿给肺表面活性物质预防可以提高存活率。最近临床试验表明早期使用CPAP同时选择性给予肺表面活性物质预防较常规预防性使用肺表面活性物质可能更具优势，可以避免气管插管，降低病死率和慢性肺疾病发生率。但需注意的是试验对象是产前选定，在最佳时机分娩，多数已接受产前激素治疗。这一试验结果无法概括所有婴儿，也不包括个别存在特殊情况的患儿。仍然会有部分患儿需要产房内气管插管以稳定生命体征，对于这些患儿应在影像学确诊RDS前开始肺表面活性物质治疗。第二十九页，共83页。在大多数临床试验中肺表面活性物质标准治疗方法是通过气管插管快速滴入，同时持续使用机械通气。使用气管插管-肺表面活性物质-拔管-CPAP（INSURE）技术可以避免机械通气，并且随机对照试验已证明该方法确实可以减少机械通气，降低支气管肺发育不良（BPD）发生率。虽然会增加肺表面活性物质的使用，但越早使用INSURE技术，越能避免机械通气。选择性气管插管时需要考虑使用镇静剂，但会增加患儿发生呼吸暂停的风险，因此仍颇具争议。第三十页，共83页。由于近年来技术的发展，对存在自主呼吸使用CPAP的患儿，可以不经气管插管给予气管内肺表面活性物质，而是使用细导管给肺表面活性物质，可以避免传统气管插管，目前已证实通过这些技术确实不需要气管插管和机械通气就能达到预期临床效果，但这些方法是否能改善患儿远期预后目前尚未得到证实。目前可以通过现代膜雾化器进行肺表面活性物质治疗，并且该技术正在进一步开发以作为一种可选方式用于接受CPAP的RDS患儿的治疗。第三十一页，共83页。重复给药问题：首次剂量肺表面活性物质治疗后可能需要加用一次。一项随机试验表明两剂效果优于单剂，一项猪肺磷脂注射液（固尔苏）研究发现三剂与单剂相比可以降低病死率（13%比21%），降低肺气漏发生率（9%比18%）。实际用药方案应灵活多变，应根据患儿临床情况、氧需求量及药代动力学参数考虑重复用药的时机。重复使用INSURE技术同样适合于接受CPAP治疗后氧需求量仍增加的RDS患儿。第三十二页，共83页。目前批准用于新生儿RDS的肺表面活性物质有多种不同制剂，包括人工合成的（无蛋白）和天然的（来自动物肺组织）产品。目前欧洲所使用的肺表面活性物质如表2所示。表22013年欧洲批准使用的肺表面活性物质制剂

通用名商品名来源制造商推荐剂量（每次）

BeractantSurvanta牛RossLaboratories（美国）100mg（4.0ml/kg）BovactantAlveofact牛LyomarkPharma（德国）50mg/kg（1.2ml/kg）PoractantalfaCurosurf猪ChiesiFarmaceutici（意大利）100~200mg/kg

（1.25~2.5ml/kg）（二）肺表面活性物质制剂第三十三页，共83页。天然肺表面活性物质在降低肺气漏发生率和病死率方面优于人工合成制剂，因后者仅含有磷脂。一项小型试验将猪肺磷脂（固尔苏，意大利ChiesiFarmaceutici）和牛肺磷脂（贝拉康坦，美国RossLaboratories）用于抢救治疗进行对比，发现前者能更快地改善患儿氧合。总之，固尔苏200mg/kg较贝拉康坦100mg/kg或固尔苏100mg/kg在治疗RDS方面更具优势。第三十四页，共83页。新一代人工合成肺表面活性物质药物含有肺表面活性物质蛋白类似物，优于之前的人工合成制剂，目前正在接受临床试验评估。目前已研发出含有布地奈德的肺表面活性物质制剂，并正在接受评估以明确其中添加的激素是否能减少BPD的发生。第三十五页，共83页。1、对RDS患儿应使用天然制备的肺表面活性物质制剂

（A）。2、早期使用肺表面活性物质策略应标准化，但是出现以

下情况时应在产房开始使用肺表面活性物质，如未接

受产前激素治疗的超早早产儿或者需要气管插管复苏

的患儿（A）。3、对RDS患儿应尽早开始肺表面活性物质治疗。推荐方案

是当胎龄<26周患儿吸入氧浓度（FiO2）>0.30，胎龄>26周患儿FiO2>0.40时应进行治疗（B）。推荐第三十六页，共83页。4、固尔苏初始剂量200mg/kg治疗RDS效果优于、100mg/kg固尔苏或贝拉康坦（A）。5、考虑使用INSURE技术。对较成熟的患儿，肺

表面活性物质治疗后通常就能够拔管使用CPAP或经鼻间歇正压通气（NIPPV），但临床

医生必须判断患儿是否能够耐受（B）。6、如果存在RDS进展的迹象，如持续需氧或机械

通气，则应给予第2剂，甚至是第3剂肺表面

活性物质治疗（A）。第三十七页，共83页。目前已明确过度氧疗会导致早产儿视网膜病（ROP），并且一定程度上还与BPD相关。血氧饱和度波动同样会增加ROP发生风险。近来几项大型试验正在进行中，研究人员将患儿随机分为2组，将目标血氧饱和度分别控制在85%~89%和91%~95%进行对比，目的是明确血氧饱和度控制在较低临界值是否安全有效。五、复苏稳定后的氧疗第三十八页，共83页。第一个发表的研究结果显示低血氧饱和度组存活患儿ROP发生率降低一半，但是病死率上升4%。通过对英国、澳大利亚和新西兰BOOSTII试验中共2631例早产儿的数据进行中期Meta分析证实了这一发现，但是只有胎龄<27周的患儿病死率上升。目前有待长期随访数据，但在此期间还是谨慎地推荐临床医生将患儿血氧饱和度控制在较高水平范围内。第三十九页，共83页。1、接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在90%~95%（B）。2、肺表面活性物质治疗后，应快速降低FiO2，避

免出现血氧高峰（C）。3、应避免患儿出生后血氧饱和度（SaO2）的波动

（C）。推荐第四十页，共83页。无创呼吸支持是指任何不需要通过气管插管进行的呼吸支持，包括CPAP，通过鼻导管或鼻面罩进行的NIPPV及湿化高流量鼻导管吸氧。这些通气方式对肺损伤较小，如果病情允许，可取代机械通气用于RDS治疗。越早开始CPAP，越能避免机械通气，出生后立即开始CPAP可以减少使用肺表面活性物质和机械通气的必要性，并且轻度RDS患儿可以无需转至三级医院。机械通气拔管后进行CPAP，压力设置>5cmH2O，可以避免再插管。六、无创呼吸支持第四十一页，共83页。目前没有证据表明经鼻CPAP不同设备之间在远期预后方面存在差异。但是与机器相连的导管十分重要，相比之下较短的双鼻导管优于较长的单鼻导管，一项小型研究建议鼻面罩吸氧可能是避免插管最好的措施。第四十二页，共83页。近年来，NIPPV已成为替代CPAP的一个常用方法。NIPPV与经鼻CPAP相比可能具有重要的生理学优势。不同NIPPV方式之间存在许多差异，在3项小型试验中，试验人员在患儿拔管后使用同步NIPPV和CPAP进行对比，发现无论哪种NIPPV方式都能避免再插管，在治疗呼吸暂停方面可能优于经鼻CPAP，并且不影响患儿远期预后。NIPPV还可作为呼吸支持的主要模式，并能改善患儿呼吸预后。在自主呼吸同时进行同步经鼻通气不会影响其效果。NIPPV试验是一项旨在推动NIPPV研究的大型国际多中心临床随机对照试验，该实验主要观察两种支持方法对BPD发生率的影响，试验共招募1009例超低出生体重儿，结果显示随机分配的NIPPV组和CPAP组之间差异无统计学意义。第四十三页，共83页。尽管目前还缺乏疗效和安全性方面高质量随机对照试验证据，但高流量经鼻导管吸氧在一些中心作为代替CPAP的备选方法用于早产儿。如果用于替代CPAP，对于<1kg的新生儿湿化混合空气流量通常设定在2~4L/min，对于出生体重较大的患儿流量设定在4~6L/min。但高流量鼻导管吸氧流量>2L/min时会导致呼吸末正压（PEEP）水平难以控制，因此在广泛推荐该无创呼吸支持方法前，还需将该方法与CPAP进行进一步比较评估。第四十四页，共83页。1、对于所有RDS高危新生儿，例如胎龄<30周而无需机械

通气，应在出生后立即开始CPAP，直到临床情况好转

并平稳（A）。2、CPAP设备并不重要，但应使用较短的双鼻孔塞或面罩，

起始压力应设定在至少6cmH2O（A），之后CPAP压力取

决于患儿临床病情、氧合和灌注情况（D）。3、RDS最佳治疗方案是在CPAP同时尽早开始肺表面活性物

质治疗（A）。4、NIPPV可以减少CPAP无效患儿拔管失败的风险，但NIPPV与CPAP比较可能不具备明显的远期优势（A）。推荐第四十五页，共83页。机械通气的目的是保持患儿可以接受的血气指标，并尽可能减少肺损伤、血流动力学障碍及其他不良事件（如导致神经系统损伤的低碳酸血症）的发生。虽然机械通气会损伤肺组织，但对于许多CPAP治疗无效的RDS患儿是十分必要的。七、机械通气策略第四十六页，共83页。机械通气包括传统的间歇正压通气（IPPV）和高频振荡通气（HFOV）。现代呼吸机通过软件和流量传感器实现同步化并能控制潮气量。HFOV和传统IPPV效果相同，与通气模式相比通气方法更为重要，对于不同的患儿应采用最合适最有效的通气方法。对于IPPV治疗无效的严重呼吸衰竭患儿可以使用HFOV进行抢救以减少肺气漏的发生，但可能会增加脑室内出血的发生。第四十七页，共83页。机械通气的目的是达到最佳肺容量后以恰当的PEEP或HFOV持续肺扩张压（CDP）使肺在整个呼吸周期始终保持扩张，肺部情况达到稳定。肺损伤短期内会导致肺气漏如气胸或间质性肺气肿，远期会导致BPD。为了确定常频机械通气最佳PEEP，每次明显调高PEEP后都要根据患儿FiO2和PaCO2变化及呼吸力学改变进行评估。第四十八页，共83页。调整气道压力过程中，出现血氧饱和度不佳时的闭合压力基础上增加1~2cmH2O就是HFOV最佳持续肺扩张压。如果机械通气患儿在肺表面活性物质治疗后出现病情恶化，或平均气道压力增加后患儿出现吸入氧浓度增加，都应考虑肺过度充气。低碳酸血症易导致BPD和脑室周围白质软化，应避免发生。第四十九页，共83页。降低机械通气患儿病死率和BPD发生率的最好方法是使用目标潮气量进行同步机械通气。潮气量的初始设定为4~5ml/kg，然后，根据患儿PaCO2和呼吸动力学进行调整，需要注意的是，随着患儿出生后日龄的增加所需的潮气量也会增加，尤其是超低出生体重儿。第五十页，共83页。当达到满意的气体交换并且出现自主呼吸应立即撤机。一旦RDS患儿病情平稳，血气分析结果在可接受范围时应积极拔管，改为CPAP。即使是最不成熟的早产儿，当常频通气模式下平均气道压力6~7cmH2O或者HFOV持续肺扩张压8~9cmH2O时一般能成功拔管。对于极早早产儿，延长一段时间低频率机械通气并不能提高拔管成功率。第五十一页，共83页。使用目标潮气量和压力支持的同步通气，使得表面活性物质治疗后能自动降低吸气峰压，可预防低碳酸血症和肺损伤、缩短机械通气时间。研究表明，通过气管插管进行机械通气与之后发生的BPD和神经系统后遗症有关。目前有许多策略专门用于提高无创通气成功率和缩短机械通气时间，这些策略包括咖啡因治疗，可允许性高碳酸血症及出生后激素治疗。第五十二页，共83页。甲基黄嘌呤用于治疗早产儿呼吸暂停，提高机械通气拔管成功率已有相当长的时间。咖啡因治疗早产儿呼吸暂停（caffeineforapneaofprematurity，CAP）研究在新生儿咖啡因治疗的远期效果方面给出了答案。（一）咖啡因治疗第五十三页，共83页。该研究将2006例出生体重<1250g的新生儿随机分组，在出生后10d内开始分别给予咖啡因和安慰剂，并持续给药直到临床医生认为可以停药。结果发现咖啡因治疗组与安慰剂组平均提早1周撤机，并且BPD发生率显著降低。随访18个月同样显示咖啡因组预后得到改善，患儿病死率或神经系统残疾发生率降低，脑瘫和认知落后发生率降低。随访第5年时，两组之间差异无统计学意义，但同时也没有出现负面影响。第五十四页，共83页。对使用机械通气的患儿越早开始咖啡因治疗，获益越多。咖啡因治疗应作为极早早产儿RDS常规治疗的一部分以提高拔管成功率，降低BPD发生率。第五十五页，共83页。尽管目前尚无明确证据表明可允许性高碳酸血症能改善远期预后，但是可允许性高PaCO2水平可以缩短机械通气时间，并已用于临床。允许一定程度高碳酸血症的撤机方案可以提早拔管，缩短机械通气时间。允许一定程度高碳酸血症的撤机方案可以提早拔管，缩短机械通气时间。该方案所允许的pH水平在前5d内最低为7.22,5d之后为7.20，并已被广泛接受。（二）可允许性高碳酸血症第五十六页，共83页。BPD治疗不在本指南范围内，但一些接受气管插管的RDS患儿会出现肺损伤和炎症，最终进展为呼吸机依赖。地塞米松可以有效促进拔管，降低BPD发生率，但存在明显的远期不良反应，包括出生第1周内使用激素会增加发生脑瘫的风险。（三）出生后激素治疗第五十七页，共83页。患儿发生BPD的风险越大，激素治疗越有可能利大于弊。目前不推荐超早期和大剂量激素治疗。2010年美国儿科学会推荐对出生1~2周后仍依赖呼吸机的患儿可考虑只用低剂量地塞米松[<0.2mg/（kg.d）]治疗。也有病例研究显示更低剂量的地塞米松[0.05mg/(kg.d)]可促进拔管成功。有人认为氢化可的松潜在不良反应更小，因此有些中心还使用氢化可的松促进拔管。第五十八页，共83页。1、其他呼吸支持治疗无效时应使用机械通气（B），尽量

缩短机械通气时间，以减少对肺组织的损伤（B）。2、应使用目标潮气量通气以缩短呼吸机使用时间，降低BPD发生率（A）。3、高频振荡通气可作为抢救性治疗（B）。4、撤机过程中可允许中等程度高碳酸血症，但需保持pH>7.22（B）。推荐第五十九页，共83页。5、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化发

生风险，应避免发生。6、咖啡因可用于治疗新生儿呼吸暂停并能促进撤机（A）。咖啡因也可用于存在需要机械通气风险的患儿，如需要使用无创呼吸支持的出生体重<1250g的患儿（B）。7、对机械通气1~2周后仍不能拔管的患儿可使用短疗程低剂量或极低剂量地塞米松治疗，促进拔管（A）。第六十页，共83页。先天性肺炎临床表现可能类似RDS，虽然大肠杆菌和其他病原也常见到，但最常见的病原体是B族链球菌。因此，一直以来认为对所有RDS患儿最好进行血培养筛查，同时寻找败血症的证据如中性粒细胞减少或C反应蛋白升高，等待血培养结果的同时开始抗生素治疗。但这种常规抗生素治疗方法值得商榷，因为目前没有证据支持该方法，同时早产儿长时间经验性抗生素治疗易产生包括NEC在内的一系列不良反应。八、败血症的预防性治疗第六十一页，共83页。对一致B族链球菌定植的产妇在分娩时给予抗生素治疗可以减少早发型新生儿败血症的发生，但是已发表的研究存在较大的偏倚，目前尚无证据表明该治疗能降低病死率。对于RDS低危病例如择期剖宫产，目前认为不需常规使用抗生素。对那些开始抗生素治疗的患儿，应在尽可能短的时间内明确有无败血症。第六十二页，共83页。近年提出对于出生体重<1000g新生儿应常规预防性使用抗真菌药物氟康唑或制霉菌素以降低侵袭性真菌感染发生率，但在大多数中心该并发症的发生率非常低。第六十三页，共83页。1、可以使用抗生素治疗RDS患儿直至排除败血症，但应尽

可能使用窄谱抗生素并缩短疗程。常用方案包括青霉

素或氨苄青霉素联合一种氨基糖苷类（D）。一旦排除

败血症应立刻停用抗生素（C）。2、在侵袭性真菌感染率高发的中心，推荐对出生体重<1000g或胎龄≤27周的患儿预防性使用氟康唑，出生

后第1天开始给药，每次3mg/kg，每周2次，连续用药6

周（A）。推荐第六十四页，共83页。为了使RDS患儿有最好的预后，必须给予最佳的支持治疗，包括维持正常体温，合理的液体管理，良好的营养支持及循环支持以维持足够的血压和组织灌注。九、支持治疗第六十五页，共83页。远红外辐射加热床可用于产房初步复苏稳定生命，也可用于NICU。但是与暖箱相比，尽管使用隔热板，远红外辐射加热器仍会增加非显性失水，因此应尽可能减少使用时间。将早产儿置于暖箱中，伺服控制的皮肤温度设定在36.5℃可以降低新生儿病死率。早产儿暖箱应具有较高的相对湿度（60%~80%）以减少非显性失水，但目前缺乏临床研究数据，不同中心的设定值差别较大。皮肤接触和袋鼠式护理作为一种最大程度保持母婴亲密的手段在临床应用逐渐增多，甚至用于一些接受机械通气的患儿。（一）体温、液体和营养管理

第六十六页，共83页。液体管理对于新生儿的护理治疗十分重要，但它对RDS的整个病程没有影响。大多数方案都推荐早期开始补液，在生后前几天根据患儿具体情况如液体平衡、体重变化和血清电解质水平，逐渐增加补液量。适度限制液体摄入会导致早期体重下降增多，但在降低动脉导管开放（PDA）和NEC发生率方面具有积极的作用。目前没有证据支持对RDS患儿使用利尿剂。新生儿出生后体重下降通常出现在生后前几天内，受到早期营养管理的影响。第六十七页，共83页。出生后立即开始强化营养，能减少出生后体重下降，尽量避免出生后长时间的生长受限。最初应限制肠内喂养量，以肠外营养方式提供足够热量和氨基酸，防止能量负平衡，通过增加蛋白质合成和氮潴留促进早期生长发育。应尽早开始使用10~20ml/(kg.d)母乳进行微量肠内或营养性喂养，促进胃肠道功能的发育和成熟。Cochrane系统评价表明微量营养性喂养、早期开始喂养或较快加奶并不会增加NEC的风险。如果初始喂养时不能使用母乳，捐赠母乳可能优于配方奶，因为它能减少发生NEC。第六十八页，共83页。1、应始终维持体温在36.5~37.5℃（C）。2、患儿置于暖箱时，起始静脉补液量应为70~80ml/(kg.d)，极度不

成熟患儿可能需要更多（D）。3、应根据血清钠水平和体重丢失情况调整补液量（D）。4、出生后数天内应限制补钠，尿量增多后逐渐开始补钠，同时密切

监测液体平衡和电解质水平（B）。5、应在生后第1天开始肠外营养以避免生长受限，如果耐受良好，应

加速加至蛋白3.5g/（kg.d），脂肪乳剂3.0g/(kg.d)（C）。6、应在出生后第1天开始微量肠内喂养。推荐第六十九页，共83页。低循环血流量和低血压治疗对预测患儿远期预后不良十分重要。早产儿血压与循环血量之间并不存在密切关系，尤其是生后前3d循环系统处于过渡期。轻度低血压和血压正常的超低出生体重儿所测得的脑血流量基本相似。目前缺乏可接受的血压参考范围的具体数据，但大多数医生认为应将平均动脉压维持在大于相应胎龄的水平。将临床检查和超声心动图检查相结合能更准确地评估循环血流量，明确低血压是否会影响组织灌注，从而帮助临床医生判断是否需要治疗低血压。（二）血压、组织灌注的维持及动脉导管开

放的治疗第七十页，共83页。RDS患儿循环血流量不足和低血压可能与血容量不足、严重的左向右导管分流或心房分流或心功能不全有关。明确病因可以提示临床医生最合适的治疗方式。延迟脐带钳夹可以减少早期发生低血容量。生理盐水静脉快速滴注扩容目前已受到质疑，因为用来扩容的生理盐水会迅速分布到血管外间隙，可能会增加肺水肿的发生。第七十一页，共83页。当超声心动图确定患儿存在血容量不足或病因不明时，可以考虑使用10~20ml/kg生理盐水进行扩容，而不使用胶体。多巴胺治疗早产儿低血压改善短期预后的效果优于多巴酚丁胺。如果常规治疗无效，可以使用氢化可的松治疗低血压。未来更多的研究将致力于确定新生儿低血压需要治疗的阈值以及低血压治疗对患儿的长期预后有何影响。米力农无法改善这类患儿的组织灌注，可用于稳定新生儿血压的药物如表3所示。第七十二页，共83页。

药物剂量注释证据等级0.9%生理盐水10ml/kg明确存在低血容量D多巴胺2~10µg/(kg.min)通常作为一线用药B多巴酚丁胺2~20µg/(kg.min)怀疑存在心功能不全D肾上腺素0.01~0.05µg/(kg.min)氢化可的松1mg/kg每8小时1次顽固性低血压治疗三线药物B表3用于治疗早产儿低血压的药物第七十三页，共83页。维持适当的血液血红蛋白水平同样十分重要。延迟脐带钳夹可以改善患儿早期红细胞压积。最近有学者发表了所有血液学正常指标，这些指标都是从大量数据中计算得出的。PINT试验显示超低体重儿目标血红蛋白值降低10~20g/L可以减少输血需求且不影响短期预后，但存在远期认知发育差异，这使我们对限制性血红蛋白方案产生质疑和担忧，还需进一步研究。第七十四页，共83页。极早早产儿RDS可能伴有PDA。何时是治疗PDA的最佳时机，目前无法根据有力证据给出建议，但当患儿存在组织灌注不良、严重的左向右分流或脱机困难时，应考虑给予环氧合酶抑制剂治疗。预防性消炎痛治疗可以减少PDA和脑室内出血的发生，但不能改善患儿的远期预后。消炎痛和布洛芬的效果相同，但布洛芬不良反应较小。口服布洛芬用于关闭PDA同样有效。研究发现结扎手术可能与远期不良预后有关，但目前还不清楚是由手术直接导致还是与等待手术期间的并发症有关，有待进一步研究。第七十五页，共83页。1、如果确定存在组织灌注不良，应积极治疗低血压（C）。2、血红蛋白水平应维持在正常范围（D）。推荐接受呼吸机支持治疗

患儿的血红蛋白阈值在生后第1周为120g/L，第2周为110g/L，之

后为90g/L。3、消炎痛和布洛芬治疗PDA效果相同，但布洛芬较少引起一过性肾功

能衰竭和NEC（A）。推荐第七十六页，共83页。RDS主要是一种早产儿疾病，但也可发生在近足月或足月新生儿。任何新生儿出现早期呼吸窘迫时都应考虑RDS可能，并考虑肺表面活性物质治疗。少数RDS患儿可能存在遗传性疾病如表面活性蛋白B或ABCA3缺乏症，这类疾病治疗困难，不在本指南范围内。十、其他注意事项