泌尿系损伤(2018年上课)

1第一页，共75页。2大纲要求

1、了解泌尿系各部位损伤的病因、类型及有关病理解剖2、熟悉肾、输尿管、膀胱损伤的症状、诊断和治疗原则。3、掌握尿道损伤的病理、诊断和急诊处理原则、尿道狭窄的预防。肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤第二页，共75页。3前面观

后面观泌尿系解剖位置深而隐蔽第三页，共75页。4泌尿系统损伤概述发生频率：男性尿道>肾和膀胱>输尿管解剖位置深、合并伤多见必须注意的医源性损伤（多见输尿管）泌尿外科诊疗操作针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术第四页，共75页。5出血概述病理尿外渗短时间内大量出血血肿休克继发感染压迫梗阻脓肿脓毒症尿瘘尿道狭窄输尿管梗阻泌尿系统损伤第五页，共75页。61.肾脏受到暴力(直接或间接暴力）作用后，致使肾脏组织发生结构的改变，叫肾损伤。2.肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。3.发生率逐年上升，多见于男性。第一节、肾脏损伤第六页，共75页。7肾损伤的致伤原因闭合性损伤开放性损伤医源性损伤肾本身病变

第七页，共75页。8病理：第八页，共75页。9包膜破裂肾周血肿肾盂肾盏粘膜破裂血尿病理：第九页，共75页。10外及包膜、内达肾盏肾盂粘膜肾周血肿、血尿、尿外渗需手术治疗病理：第十页，共75页。11病理：第十一页，共75页。1212

第十二页，共75页。13晚期病理改变尿囊肿肾积水动-静脉瘘肾血管性高血压第十三页，共75页。14肾损伤的临床表现:肾损伤常要注意并发其他脏器伤，有相应症状体征。休克血尿疼痛腰部瘀斑及肿块发热主要症状：第十四页，共75页。15肾损伤的临床表现1.休克：

发生在严重的肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他内脏损伤者。肾挫伤时休克不多见。要注意：出血停止还可继发出血致休克。第十五页，共75页。162.血尿：

肾挫伤时可出现少量血尿，肾全层裂伤则呈大量肉眼血尿。但血尿与损伤程度是否一致？什么情况下肾损伤不发生血尿？输尿管血块堵塞、肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂等，可能只有轻微血尿或无血尿。第十六页，共75页。173.疼痛：

患侧腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激症状肾绞痛4.肿块：肾周围肿块，患侧腹部包块。5.发热：继发感染导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。第十七页，共75页。18肾损伤的诊断要点：

明确有无肾损伤判断肾损伤程度了解对侧肾脏情况明确有无合并伤注意全身的伤情第十八页，共75页。19腹部、背部、下胸部外伤者，均要注意肾损伤的可能。伤后疼痛、血尿、局部叩击痛或触及包块、不能自行排尿者应导尿检查。应尽早行尿常规检查，以免贻误诊断。胸腹部损伤注意点：第十九页，共75页。201.病史和体检2.化验3.特殊检查静脉肾盂造影CT检查、MRI动脉造影超声检查肾损伤的诊断:第二十页，共75页。211、紧急治疗抗休克、复苏、止血明确有无合并损伤作好手术探查的准备肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关紧急治疗非手术治疗手术治疗轻型肾损伤

I 肾脏挫伤

II 浅表裂伤重型肾损伤

III 深度裂伤

IV 全层裂伤 肾血管伤V肾碎裂伤肾蒂撕裂第二十一页，共75页。222、非手术治疗：绝对卧床休息2-4周：血尿消失才可离床。肾裂伤4-6周才愈合，2-3个月不宜参加体力劳动或运动。输血补液、抗感染、对症处理等。严密观察：

生命体征局部肿块血尿情况血红蛋白及红细胞压积第二十二页，共75页。23

保守治疗中出现以下情况者，中转手术：

输血补液后仍不能纠正休克者血尿逐渐加重，血红蛋白降低腰腹部肿块进行性增大

X线提示肾脏严重损伤破坏疑有合并内脏损伤者第二十三页，共75页。24

3、手术治疗

开放性肾损伤：原则上均需手术探查严重肾部分或全层裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术第二十四页，共75页。25

镜下血尿肉眼血尿大剂量静脉尿路造影纠正休克肾挫伤或轻型肾裂伤重型肾裂伤肾粉碎伤肾盂破裂肾不显影（肾蒂伤？）非手术治疗非手术治疗手术治疗手术探查手术治疗手术探查肾动脉造影闭合性肾损伤肾损伤闭合损伤处理流程定稳不稳定伤后有无休克、昏迷、恶心、呕吐等非手术治疗定稳不稳定有无休克稳定不稳定血压、血尿、血常规检查、局部肿块等情况是否好转继续非手术治疗第二十五页，共75页。261、经腹手术，先探查处理腹腔损伤脏器；2、伤肾处理要尽量保留肾组织，能部分切除者不应行全肾切除。3、肾动脉主干断离或挫伤后血栓形成者，如肾功能尚有恢复可能时，原位血管成形术或行自体移植。对侧肾功能完好的前提下，确实无法修复，始可考虑肾切除术。4、彻底引流肾周围组织，保持输尿管通畅。

手术原则：

第二十六页，共75页。275、孤立肾损伤应想尽一切办法保留肾组织；危及生命的出血，可先将肾切下，行自体肾移植。无法修补者，切除后行血液透析疗法，等待异体肾移植。

医源性损伤：原手术基础上改变手术。第二十七页，共75页。28并发症处理腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要引流。输尿管狭窄、肾积水行成形术或肾切除术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性动脉瘤应予以修补，如在肾实质内可行部分肾切除。持久性血尿可行选择性肾动脉造影及栓塞术。第二十八页，共75页。29第二节输尿管损伤输尿管损伤临床上多见的是医源性损伤：器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤.。放射损伤：放射治疗，局部水肿、缺血、坏死。

外伤性损伤：

多见于枪击或锐器外伤，输尿管损伤时常伴有其它内脏的损伤或血管伤。第二十九页，共75页。30输尿管损伤病理：挫伤穿孔、结扎、钳夹切开、切断、撕裂扭曲、外膜剥离后缺血坏死第三十页，共75页。31输尿管损伤病理：1.轻微挫伤均能自愈，并不引起狭窄。2.穿孔或切开损伤后发生尿外渗或腹膜炎，感染后发生脓毒血症。3.单侧输尿管被结扎或切断－肾积水、肾萎缩；双侧，可导致无尿。4.输尿管被钳夹或被缝扎，可发生缺血性坏死，尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄可致肾积水。第三十一页，共75页。32临床表现：(1)血尿：血尿轻重并不与输尿管损伤程度一致；(2)尿外渗：腰痛、腹胀、局部肿胀、肿块和压痛；(3)尿瘘：与腹壁创口、阴道、肠道创口相通；(4)梗阻症状：腰区胀痛；孤立肾或双侧结扎致无尿；(5)继发感染：脓毒血症如寒战、高热。第三十二页，共75页。33诊断及鉴别诊断

外伤或盆腹腔手术后,

尿外渗、无尿要考虑到此诊断。1.静脉注射靛胭脂，术中观察创口内有无蓝色液体积聚，术后膀胱镜检查，可早发现输尿管损伤。2.静脉尿路造影或逆行输尿管造影3.超声、放射性肾图或CT检查第三十三页，共75页。34输尿管损伤治疗：早期治疗晚期并发症治疗第三十四页，共75页。35早期治疗

输尿管外伤伴有其它严重合并伤，应首先抢救病人生命。病情允许，输尿管受损伤时应尽早修复，外渗尿液可彻底引流；病情重先行肾造瘘。1.逆行插管引起的输尿管粘膜损伤出血，不特殊处理。粘膜损伤面积广或深，留置双J管，10天左右。第三十五页，共75页。362.钳夹或轻度裂伤：置双J管2周3.误扎:拆除缝线；如坏死，切除坏死输尿管行吻合术，留置双J内支架管3—4周。4.输尿管离断或缺损：对端无张力行对端吻合术，输尿管缺损过多行自体肾移植或回肠代膀胱。第三十六页，共75页。37晚期并发症治疗输尿管狭窄:留置双J管，置管不成功行造瘘或输尿管修复；尿瘘:3个月水肿炎、尿外渗、感染等炎症反应消退后行输尿管修复或膀胱吻合；输尿管完全梗阻：造瘘，3个月后输尿管修复；肾功能重度损害:对侧肾功能好，患侧肾切除。第三十七页，共75页。38第三节膀胱损伤

bladderinjuries第三十八页，共75页。39膀胱损伤的病因和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤

膀胱腹壁漏膀胱阴道瘘直肠膀胱瘘钝性伤膀胱破裂

特殊性挫伤产伤

腹膜内型腹膜外型腹膜内外联合伤第三十九页，共75页。40医源性损伤：手术或器械检查也所致。自发性破裂：有病变的膀胱过度充盈发生破裂。

膀胱损伤的病因和表现：第四十页，共75页。41病理:1.挫伤：仅局限于膀胱粘膜或浅肌层，无尿外渗，可有血尿。2.膀胱破裂:膀胱全层裂伤。依照破裂的位置与腹膜的关系，分腹膜内破裂、腹膜外破裂、腹膜内外联合伤三型。第四十一页，共75页。42膀胱损伤：临床类型、病因和表现

腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗。腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。腹膜内外联合伤第四十二页，共75页。43临床表现

1.轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛，少量终末血尿，并在短期内自行消失。

2.膀胱全层破裂依裂口所在位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其它器官伴有损伤而有不同。主要有：休克、腹痛、排尿障碍和血尿、尿瘘等。第四十三页，共75页。44临床表现

（一）休克：剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。并发下腹部和盆腔血管可致严重失血致休克。（二）腹痛：腹膜外破裂：下腹疼痛、压痛、肌紧张。腹膜内破裂：急性腹膜炎，腹部移动性浊音阳性。第四十四页，共75页。45(三）排尿障碍和血尿:尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况，有尿意而无尿液或少许血尿排出。(四）尿瘘:在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，可经肛门、阴道漏尿。(五）局部症状：皮肤肿胀、血肿、瘀斑等。第四十五页，共75页。46首要问题是要考虑到膀胱破裂其次膀胱损伤的严重程度及类型：开放伤 闭合伤挫伤 膀胱破裂腹膜内型 腹膜外型出血 尿外渗

膀胱损伤的诊断：第四十六页，共75页。47⒈根据病史及体征：诊断膀胱破裂不难。⒉导尿（注水）试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，引流尿液>300ml

尿液，可排除。如无尿或少许血尿，注入盐水200-300ml:

出量=入量：表示无膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：第四十七页，共75页。48⒊膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。⒋膀胱镜检查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般不主张施行这种检查。第四十八页，共75页。49治疗原则：1.修复闭合膀胱壁缺损；2.恢复通畅尿液引流，或尿流改道；3.充分引流局部血肿和外渗尿液，控制局部炎症和感染；4.并发症的处理。第四十九页，共75页。50治疗原则：1.紧急处理：

抗休克治疗，包括输血、输液、止痛及镇静等。2.非手术治疗:膀胱挫伤留置导尿管10天左右，保持通畅，预防感染第五十页，共75页。513.手术治疗：

膀胱破裂有出血和尿外渗，手术目的出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流，同时处理合并症。修补后留置导尿或造瘘管2周4.并发症处理：盆腔血肿、出血等。5.后遗症治疗：

主要是处理膀胱瘘，局部急性炎症消退后行闭合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。第五十一页，共75页。52尿道损伤urethralinjuries第五十二页，共75页。53悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道以尿生殖膈为界分前后尿道。男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。第五十三页，共75页。54前后尿道损伤的比较致伤方式和受伤部位后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤第五十四页，共75页。55尿道损伤

病因和分类病因开放性损伤闭合性损伤医源性损伤后尿道绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂前尿道球部损伤常见，多为骑跨伤分类第五十五页，共75页。56前尿道损伤

第五十六页，共75页。57前尿道损伤

病理损伤类型挫伤裂伤断裂尿外渗范围球部损伤阴茎部损伤阴茎筋膜完整阴茎筋膜破裂第五十七页，共75页。58临床表现尿道出血疼痛排尿困难血肿尿外渗或尿瘘前尿道损伤诊断病史和体检诊断性导尿X线检查逆行性尿道造影第五十八页，共75页。59处理原则1、紧急处理：尿道球部海绵体严重出血可致休克，立即压迫会阴部止血，抗休克，尽早手术。2、尿道挫伤和轻度裂伤：症状轻，尿道连续性存在，不需要治疗。必要时插尿管一周。第五十九页，共75页。603、尿道裂伤：：插入导尿管引流2周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补术留置导尿管2－3周。4、尿道断裂：会阴和阴囊形成大血肿，会阴切口清除血肿、尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管3周。严重者不允许手术，做膀胱造瘘术。第六十页，共75页。61并发症处理:1.尿外渗:

切开引流；耻骨上膀胱造瘘,3个月后再修补尿道。2.尿道狭窄:

轻者:定期尿道扩张；尿道外口狭窄行切开术；严重者:排尿困难，冷刀、电切、激光等手术治疗；闭锁:切除狭窄尿道端端吻合术。3.尿瘘：解除狭窄同时切除或清理瘘管。第六十一页，共75页。62后尿道损伤

第六十二页，共75页。63后尿道损伤病因与病理：1.骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管从损伤出血。2.大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿；尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。第六十三页，共75页。64临床表现：休克：创伤、失血性休克疼痛：下腹疼痛、肌紧张排尿困难：急性尿潴留尿道出血尿外渗及血肿第六十四页，共75页。65诊断1、病史：骨盆骨折史2、体检：直肠指检可触及前列腺尖端浮动。3、X线检查：骨盆骨折。第六十五页，共75页。66诊断判断伤情：全身情况生命体征骨盆骨折严重程度膜部尿道损伤程度1.全身或骨盆伤情严重：紧急处理

2.早期处理：留尿管:损伤轻、裂口小或部分破裂,2-3周;不全撕裂，3周尿潴留：一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘二期（3个月后）行后尿道瘢痕切除或吻合第六十