匡安仁-2014-昆化医院 (2)课件

131I治疗分化型甲状腺癌(DTC)

四川大学华西医院核医学匡安仁教授131I去除术后残留甲状腺组织131I治疗DTC转移灶Tg和TgAb辐射防护辐射安全性SJGoldsmithEORTC:EuropeanOrganizationforResearchonThyroidCancerUICC(TNM):TheUnionInternationaleContreleCancerAGES:AGE,TUMORGRADE,EXTENT,SIZEAMES:AGE,METASTASES,EXTENT,SIZE危险性高死亡率高SJGoldsmith危险性是根据年龄、血管浸润、转移、大小等评估SJGoldsmith131I去除组35年复发率8%，未去除组复发率40%META数据131I去除治疗的DTC患者10年复发的

RR0.3195%CI0.21,0.49SchlumbergeretalATA指南(09)符合以下条件者均应131I清甲：肿瘤原发灶大于4cm或转移的患者原发灶1～４cm，有其它高危因素，或属于中到高度危险性的患者单发肿瘤病灶小于1cm的患者，或多发肿瘤所有病灶都小于1cm的患者，无任何其它高危因素，不推荐进行131I去除治疗TNM分期评价死亡率

危险度分层评价复发低危：无转移，所有可见病灶已被切除，无局部浸润，肿瘤细胞不是激进型，首次治疗剂量131I显像无甲状腺床外摄取中危：周围组织微小浸润，发生转移，细胞激进型高危：明显的肿瘤侵犯周围组织，原发灶未全切，远处转移，术后Tg水平与显像结果不匹配华西资料疗效评价方法根据第一次复查的临床资料首次IAT成功的评价标准：131I甲状腺显像床区无摄取甲状腺床摄131I率＜1%09ATA标准：显像甲状腺床区无摄取或Tg测不出

总体疗效

851例DTC术后首次IAT按以上评价标准，去除成功545例（64.04%）

无统计学意义的指标性别年龄病理类型单或双侧性癌首次发现肿块距IAT的时间诊断为甲状腺肿瘤距IAT时间首次复查距IAT的时间影响首次IAT成功的单因素分析

有统计学意义指标手术方式,TSH值,摄131I率原发肿瘤分期及大小131I的治疗剂量颈淋巴结转移远处转移颈部外照射治疗最后一次甲癌手术距131I治疗的时间X2=33.107p<0.05X2＝11.597，

=0.001Z=9.84=0.026

影响首次IAT疗效的多因素分析比分检验:远处转移以“无”为基线病理类型以乳头状癌为对照手术方式以一叶切除为对照

P＜0.05的指标有统计学意义：全切次全切

131I的治疗剂量颈淋巴结转移原发肿瘤分期

X2=106.7P＜0.05ForwardStepwise筛选变量并建立统计模型

似然比检验

未行甲状腺全切的DTC患者，在可能的情况下应建议再次行甲状腺全切术对于原发肿瘤分期较高、有淋巴结转移的患者应相应增大首次131I治疗剂量，以提高首次IAT成功率131I治疗DTC转移灶适应证：DTC复发灶或转移灶不能切除病灶浓聚131I禁忌证：病灶不摄取131I、病灶可切除与131I去除治疗相同DTC转移的诊断Tg在体内的T1/265h,去除3-6月后评价甲状腺完全去除后，Tg消失或<1.0µg/LTg6-15µg/L,24%有DTC病灶活跃Tg>15µg/L，46%有DTC病灶活跃影响Tg诊断效率的因素Tg水平与合成Tg的细胞数量和细胞分化程度有关，微小病灶或肿瘤细胞分化程度低，可产生假阴性颈部淋巴结转移易出现假阴性TgAb和TSH的影响不停甲状腺激素Tg<1.0µg/L，复发转移可能性小Tg>1.0µg/L，停甲状腺激素观察不停T4的状态下X线能发现DTC病灶多数病人Tg升高X线未能发现DTC病灶，5%肺转移和20%颈LN转移Tg不升高X线能发现大的肺转移灶仅1%Tg不升高T4抑制时Tg>10µg/L停T4后Tg>40µg/L80%病人治疗剂量131I可发现DTC病灶停T4后，Tg>5~10µg/L是多数单位采取进一步诊疗措施的标准Tg倍增时间（Tg-DT）Tg-DT（年）＜11-3＞310年存活率（%）5095100TSH被抑制状态下TgAb阴性的Tg-DTAkiraMiyauchietal.ThyroidVol21,Num7,2011,707-716单因素分析，TNM分期、年龄、性别和Tg-DT都是存活率的预测因子多因素分析，仅Tg-DT是存活率、远处转移、局部复发的独立预测因子Tg倍增时间（Tg-DT）AkiraMiyauchietal.ThyroidVol21,Num7,2011,707-716Tg测定存在的问题灵敏度不够高批内精确度不够好高浓度Tg的hookeffct(IMA法)方法间的变异较大TgAb的干扰方法间的变异TgAb测定10%-30%DTC患者TgAb阳性TgAb影响Tg测定结果TgAb可直接反应DTC病情变化TgAb阳性，检测方法的影响放射免疫法高估Tg免疫放射法和化学发光低估Tg资料与方法研究对象：

2001年1月～2006年9月来华西医院核学科复查的612例已经过手术切除且术后组织病理学诊断为DTC的患者

纳入标准残留甲状腺组织已完全去除血清TG阴性且TGAb阳性血清TG、TGAb水平均采用电化学发光法检测排除标准甲状腺床区有残留甲状腺组织TG阳性TGAb阴性TGAb、TG水平采用其它方法检测参考标准

临床随访期间常规检查手段（131I-WBS、X片、超声、CT扫描等）发现病灶和有术后DTC病理诊断

男19例，女91例平均年龄（42.01±10.47）岁，范围13～68岁

PTC77例，FTC19例，PTC/FTC14例DTC复发/转移组（59例）

无DTC复发/转移组（110例）

男6例，女53例平均年龄（43.02±12.72）岁，范围17～81岁

PTC31例，FTC14例，PTC/FTC14例统计学处理

两组的差别采用独立样本的t检验，卡方检验

使用非参数法构建ROC曲线两种诊断标准（以TGAb的临界点作为诊断标准和参考标准）的一致性检验采用McNemar检验及Kappa系数法进行不同阈值的阳性分层似然比分析ROC曲线

AUC，P值AUC的95%CISen，SpeYI=Sen+Spe-1Acc，+PV，-PV+LR，-LR

YI指数最大的切点为临界点（也就是ROC曲线上距左上角距离最短的一点）Fig.1-1SerumTGAblevelsinthetwogroups

SerumTGAblevelsweresignificantlyhigherintherecurrencegroup(1368.24±1343.45)ascomparedwiththatintheNoevidenceofdiseaseGroup(153.55±539.17)(P=0.000<0.01).Fig.1-2NonparametricROCcurveofserumTGAb

levelsofthestudiedpatients

AUC=0.945,Sen=91.5%,Spe=89.10%Theareawassignificantlydifferentfrom“AZ=0.5”(P=0.000<0.001)Fig.1-3LinechartofYoudenindexbyserumTGAblevel

ThemaximumvalueofYIis0.806Thecut-offvalueofserumTGAbis204.00IU/mlTable1-2Comparisonofthetwodiagnosticresults

Clinicalroutinediagnosticmethods(Referencestandard)Total(n)Recurrence/Metastases(n)NED(n)TGAb≥204.00（n）541266TGAb<204.00（n）598103Total(n)59110169

McNemar检验结果：P=0.143>0.05，两种诊断结果无显著性差异

两种诊断标准得吻合系数“κ=0.785>0.7，P=0.000<0.05

”，二者的吻合度较强且有统计学意义Acc=(54+98)/169=89.94%,+PV=54/66=81.12%,–PV=98/103=95.15%+LR=(54/59)/(12/110)=8.39,–LR=(5/59)/(98/110)=0.095TgAb的阳性率CASpencerGPDTCN4453213TgAb3.1%8%TPOAb4%15%TgAb+TPOAb7%16.9%Total14%40%DTC患者TgAb的阳性率为10%-30%TgAb阳性DTC患者中20%-30%复发JKChung51/226DTC患者TgAb阳性，22.6%25/51阳性复发，阳性者复发率为49%6/175阴性复发，阴性者复发率为3.4%复发者经治疗，有效者71.4%TgAb降低TgAb+TgAb-AIT+17/5133.3%14/1758%AIT-34/5166.7%161/17592%TgAb与AIT、残留甲状腺组织DTC病灶、记忆淋巴细胞有关JKChung131I体内滞留量测定43例DTC患者，131I诊断剂量0.5~2mCi,治疗剂量29~350mCi,r=0.797,平均变异4%，低估7.4%，高估12.7%病灶吸收剂量大于80Gy,47/48有效病灶吸收剂量小于80Gy,12/19有效病灶吸收剂量小于35Gy,全无效甲状腺激素的应用服131I24小时后可给甲状腺激素降低TSH可延长131I在病灶内的有效半衰期，提高疗效ATA推荐B低危患者TSH抑制到0.1-0.5mU/L高危患者TSH抑制到<0.1mU/LMeta分析结果支持TSH抑制疗法

（RR=0.73,95%可信区间0.60-0.88,p<0.05）

疗效评价和预后131I治疗后3-6月复查病灶数目减少或摄131I降低、消失为有效病灶摄131I增强，病灶长大或增多，为无效或恶化Tg和TgAb降低或消失，有效Tg和TgAb增高，恶化治疗方案对预后的影响单纯手术，复发率32%手术+甲状腺激素复发率11%手术+131I+甲状腺激素复发率2.7%单纯手术死亡率是手术+131I的3.8-5.2倍青少年DTC的特点占DTC的3%~10%转移发生率：颈LN66%

肺29%

小于10岁患者75%有远处转移，死亡率高。青少年治疗成功率82%重复治疗指征前一次治疗3-6月后131I显像发现异常浓聚确定剂量的原则与首次治疗相同重复治疗次数和累积活度无限制131I治疗DTC转移获CR淋巴结转移68%肺转移46%骨转移

7%META分析数据131I治疗无疗效淋巴结转移12%肺转移24%骨转移54%META分析数据转移部位CRPRNR肺

134/29226/9423/94

(45.9%)(27.7%)(24.5%)骨

16/233

33/7239/72

(6.8%)

(35.6%)(54.2%)淋巴

58/85

6/32

4/32

(68.2%)

(18.8)

(12.5%)131I疗效与转移部位的关系131I治疗肺转移X线胸片未发现，131I显像有肺部弥散摄取的患者易获CRX线胸片能发现，131I显像有肺部弥散摄取的患者很难获CR肺部转移灶大于1cm，疗效差131I治疗未131I治疗5年存活率（%）74.927.110年存活率（%）60.812.2DTC肺转移患者存活率牟达、匡安仁等，放射性131I治疗DTC肺转移的疗效及其主要预后因素的系统评价。中华内分泌代谢杂志2009：250~254系统评价Schlumbergeretal1976年以后诊断的DTC远处转移的患者10年生存率，比1960-1976诊断者提高30%比1960以前诊断者提高140%131I治疗DTC转移灶的疗效（n=512)转移部位治愈(%)好转(%)无效或加重(%)淋巴结203(66.3)82(26.8)21(6.9)

肺44(29.8)81(54.7)23(15.5)

骨6(14.0)16(37.2)21(43.8)肺+骨2(13.3)3(20.0)10(66.7)合计255(49.8)182(35.5)75(14.7)华西131I治疗DTC转移疗效患者累积治疗剂量与治疗次数统计转移部位治疗剂量平均剂量治疗次数平均治疗次数

(mCi)(mCi)(次)(次)淋巴结治愈160～300220±412～42.3±0.5

好转160～420289±582～43.1±0.4

无效180～650381±772～53.9±0.7远处转移治愈230～800406±632～54.1±0.8

好转380～1050494±1022～64.8±1.3

无效400～2050635±1243～135.2±1.6结果提示前2~3次治疗的疗效是决定性的华西131I治疗DTC转移疗效131I累积治疗剂量与有效率

131I累积治疗有效无效合计有效率%

剂量（mCi）＜300285428998.6300～10001506421470.1

＞100027922.2合计4377551285.4华西131I治疗DTC转移疗效112例患者有手术适应证手术切除有效无效合计有效率%是8528797.7

否6192524.0合计912111281.3χ2=64.4880，P=0.0000，P＜0.05，差异有统计学意义

是否手术切除与131I治疗DTC淋巴结转移有效率87例手术切除

25例未行手术切除1cm以上的LN最好手术切除，131I很难彻底消除多因素Logistic回归分析

BS.EWalddfP.OR95.0%C.I.forORLowerUpper转移部位23.6142.000

骨-4.7471.11618.0791.000.455.028.783

肺+骨-5.6341.19322.3001.000.323.021.654

转移程度6.0202.029Ⅱ级-2.1541.2902.7901.032.116.0091.453Ⅲ级.737.7291.0221.012.089.0012.417131I显像显示6.5941.21429.4811.00015.8527.61823.496

血清Tg.006.00132.4891.0001.0061.0041.008Constant-1.305.5625.3881.020.271华西131I治疗DTC转移疗效

回归分析的结果显示，转移部位、转移程度分级、131I显像是否显示、血清Tg水平能独立影响131I治疗DTC远处转移的疗效华西131I治疗DTC转移疗效131I显像显示的治疗有效率是131I显像不显示的4.732倍以淋巴结直径1cm为基础，淋巴结直径每增加1cm，131I治疗有效率降低0.824倍131I＋手术切除的治疗有效率是单纯行131I治疗的15.6倍华西131I治疗DTC转移疗效131I治疗DTC转移灶的急性副作用（n=1784人次）人次发生率%恶心995.5

呕吐522.9

胃痛271.5

腹泻211.1放射性涎腺炎301.9合计22912.8急性副作用华西131I治疗DTC转移131I累积剂量对血象的影响131I累积剂量（mCi）例数WBC（×109/L）PLT（×109/L）RBC（×1012/L）HGB（g/L）＜300300～599600～1000＞10002891209496.07±1.035.96±1.694.51±1.734.19±1.22170.12±42.25162.49±38.50149.75±40.93129.33±30.84

4.74±0.614.69±0.574.64±0.564.38±0.64129±10.34129±11.47127±10.51128±13.44华西131I治疗DTC转移131I累积剂量对肺通气功能和换气功能的影响131I累积剂量(mCi)例数FVC（%）MBC（%）FEV1（%）DLCO（%）300-59929111.25±10.32102.33±13.7888.32±11.52117.34±20.15600-100031110.64±14.6397.56±12.6791.66±12.51109.59±25.26＞1000

597.85±12.9198.19±14.8493.48±15.58104.76±26.81F

0.55

0.49

1.44

1.91P

0.58

0.61

0.24

0.15华西131I治疗DTC转移131I累积剂量对肺容量和呼吸动力功能的影响

131I累积剂量(mCi)例数VC（%）Raw（%）

300～599

29102.23±15.17196.37±98.24600～1000

31104.57±21.65171.59±54.32＞1000

599.63±16.57184.74±62.91F

1.22

0.79P

0.30

0.46华西131I治疗DTC转移131I累积剂量对唾液腺功能的影响131I累积剂量（mCi）例数排泄率%（第30分钟末）＜3001035.10±4.82

300～5992033.76±3.49

600～10001634.25±3.66＞1000530.51±4.77各组之间两两比较，P均大于0.05华西131I治疗DTC转移131I累积剂量对甲状旁腺功能的影响组别例数PTH（pmol／L）血钙（mmol／L）血磷（mmol／L）＜300mCi1223.69±1.772.41±0.171.06±0.20300～599mCi1053.65±1.792.38±0.161.11±0.20600～1000mCi883.62±1.782.39±0.181.08±0.19

＞1000mCi94.24±1.722.55±0.031.07±0.03各组之间两两比较，P均大于0.05华西131I治疗DTC转移大剂量131I对消化道的刺激不可避免地引起消化道反应，多饮水能减少反应涎腺中131I浓度高于血浆30～40倍，是发生放射性涎腺炎的原因，酸性食物可减少其发生华西131I治疗DTC转移的副作用131I治疗对血象无明显影响，仅个别患者出现白细胞和血小板低于正常131I治疗对肺功能无明显影响，但弥漫性肺转移者需警惕发生肺纤维化131I治疗对唾液腺排泄功能、甲状旁腺功能无明显影响华西131I治疗DTC转移的副作用不主张再次治疗的理由：

病灶不浓聚131I或浓聚很低难以达到治疗效果使患者接受不必要的辐射剂量应采用其他治疗措施131I显像阴性Tg升高或其它检查发现转移主张再次131I治疗的理由：部分DTC病灶诊断剂量131I无浓聚治疗剂量有明显浓聚可能微小病灶广泛存在Tg升高提示DTC细胞分化较好治疗后Tg降低是治疗有效指标131I显像阴性Tg升高或其它检查发现转移老年患者因DTC细胞生物学性能改变可能性大年轻患者由于病灶小的可能性大所以这种情况的年轻患者治疗获得较好疗效的可能性大131I显像阴性

Tg升高或其它检查发现转移META数据194/314，62%摄取治疗剂量131I171/271，63%治疗后Tg明显降低Tg-off＞10μg/L，是治疗指征131I显像阴性Tg升高或其它检查发现转移进行经验性治疗，ATA推荐C级Sorafenib酪氨酸酶抑制剂9例PTC肺转移不摄取131I200mgBIDx4WPR33%,SD44%,MPFS42WLiboChen,Thyroid,2011(2):119-124与131I治疗患者有关的辐射问题

131I治疗患者的照射量率情况？

131I治疗患者的出院时间？公众人群与131I治疗患者接触后受照剂量？公众人群对患者该如何防护？华西资料研究对象的分组G组（Graves病131I治疗组）42例A组（DTC131I去除治疗组）41例M组（DTC转移灶131I治疗组）

38例测量方法RAMGENE辐射剂量仪－盖革计数管测量时间：D1～D6（G组）

D1～D8（A组和M组）

测量距离：0.3、1.0和2.0米

三种水平：甲状腺、剑突、骨盆水平统计方法

测量结果以Max、Min、Mean、SD

表示SPSS软件进行方差分析，P<0.05具有统计学意义SPSS软件制图出院标准中华医学会2004《临床技术操作规范核医学分册》：体内存留的131I活度≤1100MBq(30mCi)美国核监管委员会（NRC）：体内存留131I的活度≤1100MBq；或1米距离的照射量率≤7mR/h

确定患者的出院时间华西资料确定出院时间的方法测量照射量率法找出最大的1米距离照射量率≤7mR/h的时间，即为出院时间。华西资料

图2-1患者出院时间华西资料结果A组出院时间：服131I第3天（D3)M组出院时间：服131I第4天（D4)华西资料相关研究比较

Barrington等测量了63例131I治疗甲癌患者体内存留活度，得到的出院时间是服131I第3天，但未进一步分组华西资料计算公众人群受照剂量的前提公众人群与131I治疗患者自由接触，没有采取防护措施一年内只与一个患者接触公众人群的受照剂量华西资料

不同公众人群的接触模式配偶或伴侣：0.3米每天8小时直至∞成人家属：1.0米每天6小时直至∞工作同事：1.0米每天8小时直至∞同车邻座乘客：其受照剂量是所有同车乘客中最大的。0.3米共同乘车时间华西资料基本公式：每次接触剂量当量＝剂量当量率×接触时间同车邻座乘客：受照剂量当量＝剂量当量率×乘车时间伴侣、成人家属、同事：总受照剂量=Σ每次接触剂量当量Mountford法华西资料

G组

0.3mD(t)=D(1)(0.71e-2.85t+0.27e-0.12t)1.0mD(t)=D(1)(0.83e-2.16t+0.21e-0.16t)2.0mD(t)=D(1)(0.82e-1.79t+0.32e-0.17t)曲线方程华西资料

A组

0.3mD(t)=D(1)(0.84e-1.68t+0.14e-0.21t)1.0mD(t)=D(1)(0.83e-1.41t+0.26e-0.17t)2.0mD(t)=D(1)(0.79e-1.27t+0.28e-0.20t)华西资料

M组

0.3mD(t)=D(1)(0.79e-1.72t+0.15e-0.20t)1.0mD(t)=D(1)(0.73e-1.37t+0.28e-0.16t)2.0mD(t)=D(1)(0.76-1.23t+0.24e-0.19t)华西资料

ICRP60号出版物和我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）均采用1mSv作为公众人群的年剂量当量限值

华西资料华西资料370MBqG组3700MBqA组7400MBqM组D15.200D25.600D39.73.20D410.74.64.5D82424

24MTT（小时）370MBqG组3700MBqA组7400MBqM组分睡RP141251米RP532上班RP7523组的3种RP（天）华西资料RP比较：G组给131I活度最低，但3种RP最长M组给131I活度最高，但3种RP最短

分析：G组甲状腺摄131I能力强和有效半衰期长，虽然131I活度不高，但后期剂量当量率最高。M组131I代谢快，后期剂量当量率最低华西资料公众人群的防护措施公众人群应减少对甲癌患者的恐惧心理公众人群应加强对甲亢患者的辐射防护不同的公众人群有不同的RP和MTT，给131I活度不同而不同，伴侣和配偶尤应注意防护DTC病人出院对公众的安全性对服30~220mCi的14例DTC进行评估欧洲对公众辐射的限制标准为0.3mSv/y,最多需要住院2.2天ICRP对公众辐射的限制标准为1mSv/y,所有病人住院时间不到1天131I治疗甲状腺疾病的安全性

生殖和遗传安全131I治疗GD和DTC与生殖和遗传安全131I治疗GD和DTC★治疗GD剂量5~20mCi★治疗DTC剂量100~250mCi★长期关注：致癌与生殖遗传安全

主要讨论131I治疗与

生殖和遗传安全131I治疗GD和DTC与生殖和遗传安全★性腺吸收剂量★临床观察

◆131I治疗后妊娠及生育

◆妊娠早期意外照射

◆131I治疗对男性影响★减少对性腺照射措施131I治疗GD和DTC与生殖和遗传安全

131I对性腺内照射特点：低剂量、低剂量率、低LET★病灶远离性腺，性腺不摄取131I★131I迅速高度浓聚于病灶★性腺的吸收剂量主要来源于血液、膀胱、肠道及DTC盆腔转移灶的放射性★

主要是γ辐射的贡献★低剂量率持续照射吸收剂量131I治疗甲状腺疾病与生殖安全★同等吸收剂量，急性照射（200Gy/h)的毒副作用是慢性照射（2Gy/h)的1.5~2倍（BEIRⅦ）★要获得同样疗效，放射性核素内照射吸收剂量应比外照射高20%~30%吸收剂量131I治疗甲状腺疾病与生殖安全★尽管经过半个多世纪系统仔细的调查，至今仍然没有在日本原爆幸存者后代中发现辐射诱发遗传效应的确切证据★仅根据细胞和动物实验资料推导出辐射对人类遗传效应的各种结论和估计数值

高沛永，放射生物学，夏寿萱主编军事医学科学出版社，p413

ICRPPublication103,2007

BEIRⅦ2006★单次γ照射1~300mGy，使细胞自发畸变率降低3倍★推迟细胞畸变的发生★低剂量照射如不改变发病率，也可延长预期寿命

DouglasRBoreham,JNM,2008,49(5):692★精原干细胞→分化型干细胞→精母细胞→精子细胞→精子

只有分化型干细胞对射线敏感，成熟期10周★全部卵母细胞进入休止期，只有未成熟的、接近成熟的、成熟的卵泡

对射线不敏感高沛永，放射生物学，夏寿萱主编军事医学科学出版社，p420遗传学指标加倍剂量（Sv）不利妊娠结果0.69儿童期死亡率1.47性染色体非整倍体2.52简单平均数1.56广岛、长崎原爆幸存者后代的加倍剂量高沛永，放射生物学，夏寿萱主编军事医学科学出版社，p421BEIRⅦ的加倍剂量为1Sv遗传疾病的种类自发发生率（百万活产儿）10mSv在每代百万活产儿中的效应第一代遗传平衡时常染色体显性及X连锁100005~6540~200不规则遗传900005~6520~600隐性

1100很低增加很慢染色体

6000＜10仅轻度增加正常群体每代受10mSv照射与自发突变水平比较高沛永，放射生物学，夏寿萱主编军事医学科学出版社，p422吸收剂量ICRPPublication103,2007.只考虑第一代照射条件受照器官剂量阈值（cGy）暂时性永久性急性照射睾丸15＞350卵巢65250~600慢性照射睾丸40200卵巢＞20/年，多年照射放射性不孕症剂量阈值GBZ107-2002卫生部放射性性腺病诊断标准吸收剂量所需照射剂量（Gy）开始损伤（个别细胞死亡）严重损伤（大部分细胞死亡）精原细胞0.5~15~6卵母细胞0.53~4生殖细胞辐射损伤剂量阈子值辐射防护学刘保昌军事医学科学出版社2004p61无甲状腺吸碘率55%10~200mCi卵巢0.160.151.5~30睾丸0.130.101.0~20131I吸收剂量（cGy/mCi）AClinician’sGuidetoNuclearMedicineSNM卵巢子宫睾丸母亲→胎儿0.140.170.100.0518~0.307MIRDcGy/mCiBEIRⅦ(BiologicalEffectsofIonizingRadiation)

ICRPPublication103,2007★小于100mSv被定义为低剂量照射★再次推荐无阈值线性模型（linear-no-threshold，LNT)★相关数据和知识主要来源细胞和动物实验、原爆和核事故★低剂量辐射的遗传事件是随机效应ICRPPublication103,2007★

ICRPPub103（2007）主要根据近年人体模型的研究结果修正了Pub60中的数据，辐射的遗传危险性降低了7~8倍★ICRPPub60（1991）：未受照射人群800异常生产/10万生产，10mCi131I，803异常生产/10万生产，131I治疗甲亢先天异常危险性增加3/10万作者杂志例数preg131I剂量(mCi)未治疗(%)术后(%)131I后(%)GarsiJNM20082673100~23710.420.719SchlumbergerJNM1996211330~150112020131I治疗DTC与流产流产与基础疾病及手术治疗有关131I治疗不增高流产率临床资料

危险因素

流产OR95%CI1mCi131Ivs01.00040.999-1.002饮酒vs不饮酒1.270.68-2.37吸烟vs不吸烟1.040.68-1.61低社会经济vs高1.580.84-2.98DTC患者流产危险因素多元分析GarsiJNM2008；49：845~852131I治疗DTC导致流产的危险性低于研究的其他因素临床资料作者杂志疾病例数随访时间(年)OtakeRadiatRes；122：1~11GD&DTC70073CharlesJClinEndMet89:4229~4233GD11636CarmenArqBrasEnd51(4):534~540DTC108PedroArqBrasEndMet50(5):930~933DTC78HamburgerJClinEndocrinolMetab,60：1019GD91SafaNEnglJMed,1975,292：167GD875~20钟尚炎中华核医学杂志,1992，12：197GD1072~22沈有谋中华核医学杂志,1993，13：47GD417~20临床观察资料，131I治疗后妊娠大量文献报道结果证明131I治疗GD和DTC后妊娠和生产的妇女，早产、死产、低体重儿、先天畸形、婴儿第一年死亡率都无增高★

131I治疗GD是安全的，不增加生殖和遗传危险性★

131I治疗DTC由于剂量较大，可能导致暂时性不孕，不导致永久性损害根据吸收剂量和大量临床数据说明：S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149★由于疏忽或意外使甲亢病人在妊娠的头3个月接受131I治疗★对这些病人你的建议：人工流产或加强观察继续妊娠★如你建议病人继续妊娠，观察到胎儿和新生儿的哪些异常问卷调查的问题：临床资料S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149★调查了963位甲状腺疾病医师★

517位进行答复★

116位医师报道了237例甲亢患者在妊娠的头3月意外接受131I治疗★

22/116（19%）医师建议55例次（23%）进行人流★

94/116（81%）医师允许病人继续妊娠临床资料S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149182例继续妊娠中★

2例自然流产★

2例死产★

1例新生儿胆道闭锁★

1例呼吸窘迫作者认为这组患者与普通人群妊娠生产相比异常生产无明显升高临床资料S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149★

6例婴儿甲低（其中1例是暂时性）★

4/6智力发育不良★

6例甲低中有3例的母亲是在妊娠的第2个1/3时期的早期接受的131I治疗★这6例的母亲治疗前都未行妊娠试验临床资料★

NCRPreportNo.54：5cGy或低于这一剂量，对胎儿的危险性可忽略不计，大于等于15cGy才有可探测的危险性★

ICRPPub60(1991)：胎儿早期受1Gy照射，使IQ降低30点★

ICRPPub90(2003)：胎儿早期受1Gy照射，使IQ降低25点★ICRPPub103(2007)：胎儿早期受10cGy照射，对IQ的影响无实际意义（p57)这一研究给我们的启示：★妊娠是131I治疗的禁忌证，妊娠试验应成为常规，排除已怀孕者★妊娠早期意外接受131I治疗，导致异常生产的危险性很小，应是决策考虑的因素之一★如妊娠甲亢患者意外接受131I治疗，人流不是惟一选择，应根据患者具体情况、事件发生的时间进行决策S.S.StofferandJ.I.Hamburger,JNM17(2):146~149妊娠早期131I误治的措施★左旋甲状腺素★稳定碘★促排临床资料FSH、睾酮、LH一般在DTC治疗1年后恢复正常PedroThyroid2006；16（7）：667~670减少对生殖腺照射措施★多饮水，勤排尿★

rTSH应用★择期行131I治疗★治疗1年以后生育★精子银行★

131I治疗甲亢是安全的，不影响生育，不导致遗传损害★

131I治疗DTC，尽管目前无导致遗传损害的确切证据，由于剂量较大，应注意采取措施减少性腺照射剂量，根据生育计划择期进行131I治疗，及治疗前保存精子等。加强效益/风险的评估结论：131I治疗甲状腺疾病致癌的可能性探讨甲功正常成人131I370MBq(10mCi)

脏器吸收剂量（cGy,RAIU25%)

脏器MIRDICRPOakRidge损伤剂量和效应

(1975)(1987)(1996)(cGy)

甲状腺13000.0013320.0013000.00

红骨髓2.602.603.101次<600,可再生卵巢1.401.601.80500-1000,不育睾丸0.880.991.00500-1000,不育肝脏4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天无损伤肾脏------2.101.302000,放射性肾炎全身7.10---------100,WBC减少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996

人体一次全身照射小于50cGy★一般没有可见的临床效应★受照射者没有症状★骨髓造血功能一般没有损伤★对外周血中血细胞成分和心肝肾等脏器的功能都没有明显的不良影响

WilsonMA(ed).TextbookofNuclMedPhiladelphia:LippincottRaven,1998,487-495一次全身CT有效辐射剂量为12mSv★45岁成人，每年一次全身CT，共30次，死于肿瘤的机率为1/50★60岁成人，每年一次全身CT，共15次，死于肿瘤的机率为1/220★NationalVitalStatisticsReport：1999年出生于美国者，死于交通事故机率为1/77