局麻药理论课

局麻药理论课第1页/共112页【教学要求】1.了解局麻药的体内过程及影响局麻药作用的因素。2.掌握局麻药普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因的特点（作用机制、与肾上腺素合用、不良反应等）及临床用途。第2页/共112页重点：局麻药作用机理、临床选药和应用、不良反应难点：局麻药作用机理第3页/共112页自学思考题：1、局麻药和全身麻醉药患者意识方面有何差异？2、局麻药与肾上腺素合用目的是什么？那些情况下禁止加入肾上腺素？第4页/共112页3、普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因各自最主要的特点是什么？这四个药中你认为拔牙/介入治疗时最好选用哪个药？4、局麻药给药方法有哪几种？最危险的给药方法是哪种？你认为拔牙/介入治疗时可采用哪些麻醉方法？第5页/共112页网上查资料：1、教材以外常用于拔牙的局麻药有哪些？有什么特点？2、拔牙时可采用全身麻醉吗？你今后工作中采用吗？3、水激光在牙科治疗中有何优点？

第6页/共112页各药最主要特点是：1、普鲁卡因：易导致过敏反应，是目前局麻药中唯一需皮试者，应慎用。2、丁卡因：穿透能力最强，毒性最大。禁用于浸润麻醉。第7页/共112页3、利多卡因：毒性低，安全范围大，应用最广泛（局麻药中唯一能应用于5种给药方法者）4、布比卡因：有特殊的心脏毒性，应慎用。5、罗哌卡因：特别适用于产科手术麻醉第8页/共112页水激光特点：1、大部分手术不需麻醉：如进行牙龈切除、牙体切割、舌系带切除、治疗牙髓病及牙周病等口腔手术，80～90％不需麻醉（也可辅助拔牙：如智牙，需局麻）2、口腔溃疡能即时治愈3、补牙可以一次完成4、对组织损伤很小（附院：2011年引进水激光相关设备）第9页/共112页

哪位同学已归纳出哪些较有价值的知识点（规律、注意事项等）？让我们一起分享你的劳动成果！第10页/共112页

小时候哪些疼痛令你难忘？是打针疼痛、拔牙疼痛或刀切割疼痛？麻醉效果与拔牙视频第11页/共112页

吉林男子天生无疼痛感，左腿被烫伤截肢未使用麻醉药：可能是大脑或者脊髓病变而造成痛觉丧失。第12页/共112页华佗：麻沸散（世界最早的麻醉剂）第13页/共112页麻沸散及蒙汗药：有洋金花（曼陀罗）第14页/共112页曼陀罗（洋金花）第15页/共112页第16页/共112页麻醉药：是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。

第17页/共112页麻醉药的分类1、局部麻醉药：局部使用2、全身麻醉药：全身使用，有吸入性麻醉药（如乙醚）及静脉麻醉药（如氯胺酮）。（要求自学）局麻药：意识清楚全麻药：意识丧失第18页/共112页

局麻药：是一类作用于神经末梢或神经干，阻断神经冲动传导，引起局部感觉暂时丧失的药物。给药方式：局部给药第19页/共112页在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉

冷觉

温觉触觉

压觉

运动神经（故局麻时，痛觉首先消失）第20页/共112页一、结构与分类1、根据局麻药结构不同可分为两类（1）酯类代表药：普鲁卡因丁卡因第21页/共112页（2）酰胺类代表药：利多卡因。尚有布比卡因、罗哌卡因、依替卡因、阿替卡因、甲哌卡因（后三者教材没有介绍）另：A.达克罗宁:为氨基酮类，穿透性强，常用于表面麻醉。B.达克罗宁、利多卡因:用于男性早泄。第22页/共112页2、根据作用时间不同可以分为三类短效类：普鲁卡因作用持续0.5～1小时中效类：利多卡因作用持续1～1.5小时长效类：丁卡因作用持续2-3小时第23页/共112页常用局麻药的实物图片（一）第24页/共112页常用局麻药的实物图片（二）第25页/共112页二、药理作用(局部麻醉作用)局麻药能作用于神经，提高产生神经冲动所需要的阈电位，抑制去极化，延长动作电位不应期，可使神经细胞丧失兴奋性及传导性，产生局麻作用，出现痛觉消失等。第26页/共112页三、作用机制局麻药通过阻断电压门控性Na+通道，阻断Na+内流，使神经冲动的产生和传导受到阻滞，产生局麻作用。第27页/共112页【急诊医学课件】第三章【休克】表面麻醉蛛网膜下腔麻醉浸润麻醉方法

局麻药麻醉方法区域镇痛硬膜外麻醉传导麻醉第28页/共112页

表面麻醉浸润麻醉传导麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉（腰麻）四、局部麻醉方法第29页/共112页1、表面麻醉（一般医生可操作）（1）操作方法：局麻药涂于或喷于粘膜表面，使粘膜下神经麻醉。（2）用途：浅表手术及辅助检查。如眼、鼻、喉等手术及胃镜检查。第30页/共112页表面麻醉第31页/共112页表面麻醉第32页/共112页表面麻醉第33页/共112页药物：丁卡因、利多卡因及达克罗宁（补充）（丁卡因作用最强）注意：其他局麻药不用于表面麻醉。拔刺：用利多卡因及达克罗宁作表面麻醉，不能用丁卡因，因其不能用于粘膜破损者。（丁卡因说明书：慎用于皮肤、粘膜破损）第34页/共112页男性导尿术：较难插时，可用利多卡因、石蜡油各2毫升混合后经尿道口注入，堵住尿道口，约5分钟后，插入导尿管，效果很好。石蜡油：润滑尿道利多卡因：表面麻醉。降低尿道敏感性第35页/共112页

2012-2-12，一中年男子因心理问题将三个轴承套在阴茎上，因水肿等难以取出，采用局麻药表面麻醉，用器械将轴承切开，医师及消防官兵通力合作3小时成功取出。第36页/共112页

切割轴承的器械有多种，以下器械较为简单实用：

1、口腔科器械：金刚砂和涡轮机

2、电动手提砂轮第37页/共112页

家人带14岁孩子到甘肃当地医院治疗。当地医生想不出办法去除，转西安第四军医大学治疗。2011-2月26日，西安第四军医大学口腔医院刘彦普教授在局麻下用口腔器械中的金刚砂和涡轮机切开。用生理盐水为切割的金刚砂降温，一个多小时的手术为洋洋去除了紧套了15天的滑轮轴承。第38页/共112页另一种方法：阴茎切开放血如2006-11-26，福建省邵武市医院院长、泌尿外科专家吴志强和泌尿外科主任尹建福：阴茎切开放血并用石蜡润滑，在患者阴茎逐渐变小的同时一边慢慢地将钢圈往外退。四十余分钟成功取出。阴茎切开放血：泌尿外科医师操作第39页/共112页2、浸润麻醉（一般医生可操作）（1）操作方法：注入皮下或手术野附近组织。神经末梢受药物浸润后麻醉（2）优点：麻醉效果好（3）缺点：用量大，易引起毒性反应（4）常用药物：利多卡因（为主）、普鲁卡因第40页/共112页浸润麻醉第41页/共112页浸润麻醉第42页/共112页第43页/共112页第44页/共112页缝合后第45页/共112页3、传导麻醉（1）操作方法：注入神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经分布的区域麻醉。（2）特点：麻醉药浓度高，用量小，麻醉区域大。（3）常用药物：利多卡因（为主）、

普鲁卡因、布比卡因第46页/共112页传导麻醉：颈丛神经阻滞

第47页/共112页拔牙麻醉方法：1、传导麻醉：腭大孔麻醉、上颌结节麻醉、切牙孔麻醉、下颌孔麻醉2、浸润麻醉：牙附近注射麻醉药。上述两种方法可联合应用3、表面麻醉：只用于松动牙齿口腔麻醉操作视频第48页/共112页故传导麻醉只能由麻醉医生及口腔科医生操作：1、麻醉医生：一般操作口腔以外的麻醉2、口腔科医生：只能操作口腔麻醉，其他麻醉不能操作（其他医生：不能操作传导麻醉）第49页/共112页拔牙：一般不采用全身麻醉！原因：病人意识丧失不能配合，出血后误吸入呼吸道，对中枢神经抑制导致呼吸、心跳停止等。第50页/共112页2008年，某县医院男医生（爱人为护士），局麻效果不佳加用全身麻醉后拔牙。心跳骤停，成为植物人。第51页/共112页

条件较好的医院，在某些特殊病人采用全身麻醉拔牙，如极度不配合者，需麻醉师严密观察！解放军总医院的口腔专家尚建议患者到条件更好的北京大学口腔医院实行全身麻醉下拔牙。第52页/共112页另外，拔牙时局麻效果不佳或恐惧者，有医生采用：

阿片类镇痛药＋局麻药阿片类镇痛药：曲马多、哌替啶等第53页/共112页

如宁波第二医院李幼华等采用术前30分钟口服曲马多缓释片，再进行局部麻醉，取得较好镇痛效果。（不必冒较大风险采用全身麻醉）第54页/共112页4.蛛网膜下腔麻醉（一）：也称腰麻（1）操作方法：注入腰椎蛛网膜下腔（注入脑脊液)，麻醉神经根。（2）用途：下腹部、下肢手术麻醉（3）不良反应：易引起呼吸麻痹和血压下降，是最危险的局部麻醉方法。可用麻黄碱预防和治疗血压下降。第55页/共112页蛛网膜下腔麻醉（二）：（4）常用药物：利多卡因（为主）、丁卡因、普鲁卡因（只能由麻醉医生操作）第56页/共112页5.硬膜外麻醉（一）：

（1）操作方法：注入硬膜外腔(药物不注入脑脊液），药液沿着神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。（2）用途：颈部以下部位的麻醉。（3）不良反应：血压下降、心脏抑制等，可用麻黄碱预防和治疗。第57页/共112页硬膜外麻醉（二）：（4）常用药物：常用利多卡因（为主）、布比卡因、甲哌卡因。（只能由麻醉医生操作）第58页/共112页腰麻和硬麻（硬膜外麻醉比腰麻常用）第59页/共112页腰麻或硬膜外麻醉第60页/共112页6、区域镇痛：（1）操作方法：与传导麻醉、硬膜外腔麻醉、珠网膜下腔麻醉等相同（2）剂量小：明显小于上述麻醉的用药量（3）仅抑制感觉神经：对运动神经等没有影响，故此时病人痛觉明显减轻或消除，但活动基本正常。（麻醉：运动神经等也受到抑制，病人活动受限）（4）用途：如无痛分娩、无痛剖宫产等第61页/共112页罗哌卡因：具有感觉和运动阻滞分离的特点，为区域镇痛的首选药。第62页/共112页介入治疗采用：

全身麻醉或局部麻醉（需麻醉医生操作）如：氯胺酮全身麻醉＋穿刺点利多卡因浸润麻醉第63页/共112页常用局麻药

利多卡因丁卡因

布比卡因

罗哌卡因五、常用局麻药普鲁卡因第64页/共112页常用局麻药介绍（一）普鲁卡因：1、需皮试：唯一需皮试者2、易过敏：最易导致过敏性休克3、对粘膜穿透力弱：不用于表面麻醉4、起效快、维持时间短：1～3分钟起效，维持0.5～1小时，加入肾上腺素延长20％第65页/共112页临床应用所有药物中最易导致过敏性休克者：青霉素G第66页/共112页局麻药中加入肾上腺素目的：使血管收缩，延缓局麻药吸收，延长作用时间，减少吸收中毒发生率。第67页/共112页

局麻药中加入肾上腺素目的：使血管收缩，延缓局麻药吸收，延长作用时间，减少吸收中毒发生率。第68页/共112页问：局麻药中加入的肾上腺素有预防和治疗过敏性休克的作用吗？盐酸普鲁卡因肾上腺素注射液需皮试吗？第69页/共112页普鲁卡因肾上腺素注射液说明书：在应用前必须皮试！广东某医院牙科医生未皮试就注射“盐酸普鲁卡因肾上腺素”进行局部麻醉，病人因过敏性休克死亡，导致医疗纠纷！

第70页/共112页很早以前有人提出淘汰普鲁卡因了，2006年还使用，说明该医生知识没有及时更新。（附院：主要应用利多卡因）第71页/共112页加入肾上腺素目的不包括（一）：1、预防过敏反应（肾上腺素很微量，起不到预防过敏反应作用）（该医生可能犯了这个错误，本人也遇到个别医生以为能预防过敏反应，应用时不皮试）第72页/共112页加入肾上腺素目的不包括（二）：

2、使局部血管收缩，减少出血（虽然可减少术中出血，但不属于设计目的）3、预防术中血压下降（肾上腺素很微量，故无此作用）第73页/共112页注意：高血压、心脏病等患者、肢端部位（指、趾、耳廓、阴茎等）手术时局麻药中禁止加入肾上腺素。第74页/共112页普鲁卡因禁与磺胺类药物合用，因产生对氨苯甲酸（PABA），其可对抗磺胺类药物的抗菌作用。（注意与普鲁卡因胺的区别，普鲁卡因胺是抗心律失常药213页，有误用的报道）第75页/共112页普鲁卡因临床应用：

用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉。（对粘膜穿透力弱，不用于表面麻醉）第76页/共112页

（二）利多卡因（lidocaine）（赛罗卡因，xylocaine）特点（一）1.作用快、强、持久及粘膜穿透力较强：与普鲁卡因比较，作用快、强、持久2.过敏反应较少：对普鲁卡因过敏者可选用此药。第77页/共112页利多卡因特点（二）3.毒性较小：安全范围较大，对组织无刺激，无局部扩张血管作用（多数局麻药有扩张血管作用）4.应用最广泛：6种局麻方法均可应用5.具有抗心律失常作用：唯一第78页/共112页利多卡因临床应用：全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻醉均有效。是目前应用最多的局麻药。（附院拔牙：多使用利多卡因麻醉）第79页/共112页（三）丁卡因（tetracaine）（又称地卡因，dicaine）特点（一）：1.作用快、强、持久：用药后1～3分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持2～3小时。第80页/共112页丁卡因特点（二）：2.粘膜穿透力最强：常用于表面麻醉（表面麻醉中：麻醉效果最好者）3.毒性最大：安全范围小，毒性比普鲁卡因大10～12倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。为局麻药中毒性最大者第81页/共112页4.丁卡因临床应用：

常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外麻醉，

禁用于浸润麻醉，原因：毒性大，同时浸润麻醉用量较大，丁卡因吸收又快、代谢又慢，故易出现毒性反应，导致死亡。第82页/共112页

盐酸丁卡因说明书（安徽威尔曼制药公司）

注意事项：皮肤或粘膜表面损伤、感染严重的部位需慎用（皮肤或粘膜表面破损：最好选用利多卡因/达克罗宁）第83页/共112页（四）布比卡因（bupivacaine）（又称麻卡因，macaine）特点：1.作用强、持久：比利多卡因强4～5倍，维持5～10小时2.心脏毒性大：严重，治疗困难（补充：毒性比利多卡因强4倍）第84页/共112页3.布比卡因临床应用：主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。腰麻少用。

不用于表面麻醉。第85页/共112页5.罗哌卡因（ropivacaine）

特点：1.收缩血管作用：作用强，不需加入肾上腺素2.特别适用于产科手术麻醉：因其对子宫和胎盘血流几乎无影响3.不用于表面麻醉第86页/共112页补充：拔牙术采用的其他麻醉药：1、碧兰麻(盐酸阿替卡因＋肾上腺素)注射液：麻醉起效快（约2－3分钟），麻醉作用可持续约60分钟，半衰期约为2小时。4周岁以下儿童严禁使用本品。老年人：使用减半的成人剂量。第87页/共112页2、斯康杜尼(盐酸甲哌卡因＋肾上腺素注射液)：麻醉起效时间快（约2－4分钟），麻醉作用可持续约20～40分钟。半衰期是2～3小时。3周岁以下儿童严禁使用本品。第88页/共112页

两药目前均为口腔专用，均为法国生产，但厂家不同。专用注射针头很细，仅为0.3～0.5毫米，注射时疼痛较轻。第89页/共112页

碧兰麻、斯康杜尼不良反应：与其他麻醉药的一样（注意肾上腺素的不良反应）。（碧兰麻、斯康杜尼均为商品名）

第90页/共112页【急诊医学课件】第三章【休克】毒性反应：1.CNS反应：先兴奋后抑制2.心血管系统：抑制两方面过敏反应：普鲁卡因最易导致，需皮试六、不良反应第91页/共112页不良反应（麻醉药共有）介绍1、毒性反应：剂量过大或直接注入血管引起。（1）CNS反应：先兴奋后抑制，先出现烦躁不安（多言、幻觉等）后出现昏迷、呼吸抑制。普鲁卡因较利多卡因易出现。麻醉药致兴奋：多言和幻觉视频第92页/共112页

注意：出现中枢系统症状时，应该留院观察。视频中病人仍然回家，是不对的，因为可以从兴奋状态转入抑制状态，导致死亡。第93页/共112页（2）心血管系统：抑制心收缩减弱，心率↓、血压↓等。布比卡因较易发生室性心动过速和心室纤颤。利多卡因则有抗室性心动过速和心室纤颤作用。第94页/共112页

毒性反应防治预防为主：（1）掌握药物浓度和一次允许的极量（2）采用分次小剂量给药（3）特殊人群适当减量：小儿、孕妇、肾功能不全者、老年人等第95页/共112页2、过敏反应

普鲁卡因最常见。每次使用前一定要皮试，备有急救药物(所有需皮试的药物，它们的过敏反应防治措施均与青霉素G的相同：8点措施，详见386页）有应用丁卡因喷喉（表面麻醉）后出现过敏性休克的病例。第96页/共112页医务人员有这样的观点非常重要：绝大多数物质（包括药物）都可以导致过敏反应（包括过敏性休克）！抗过敏药物也可导致过敏性休克！

否则可导致误诊、误治！这类例子很多！（课间详细讲解）第97页/共112页注意：有肾上腺素禁忌证患者出现：心跳骤停、过敏性休克。要及时应用肾上腺素（公开提倡者为翁心植院士、郑德裕教授，多年承担中央领导人保健任务

），但要注意用量及监测肾上腺素不良反应。（课间详细讲解）第98页/共112页酚妥拉明、氯丙嗪等α受体阻断药过量中毒时，禁止应用肾上腺素来抢救。那么酚妥拉明、氯丙嗪等α受体阻断药引起过敏性休克时能否应用肾上腺素抢救呢？第99页/共112页

绝大多数情况下肾上腺素是过敏性休克的首选药。（肾上腺素导致过敏性休克等除外）。第100页/共112页酚妥拉明致过敏性休克病例报道福建安溪县医院林明风报道1例：酚妥拉明10mg+10％葡萄糖200ml，每分钟15滴，静脉滴注10分钟时出现过敏性休克，应用肾上腺素及其他措施抢救成功。问：这个病例应用肾上腺素抢救正确吗？为什么？（课后讨论，下次课提问）第101页/共112页氯丙嗪致过敏性休克病例报道：河北平山县医院常凤玉报道1例：氯丙嗪25mg肌内注射，10分钟出现过敏性休克，应用去甲肾上腺素2mg＋10％葡萄糖250ml静脉滴注等，25分钟后逐步好转。作者反对应用肾上腺素抢救。问：这个病例应用去甲肾上腺素抢救正确吗？为什么？（课后讨论，下次课提问）第102页/共112页

但酚妥拉明、氯丙嗪等α受体阻断药引起的过敏性休克是否