卧床病人更换床单操作方法及评分标准

卧床病人更换床单操作方法及评分标准一、目的1、保持病床清洁，使病人感觉舒适。2、预防压疮等并发症的发生。3、保持病室整洁、美观。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：护理车、清洁大单、中单、被套、枕套、床刷、洗手液、扫床巾、污衣袋、需要时备清洁衣裤和便盆。8评估患者10分病人：

1.病人的病情、意识状态

2.病人病损部位、活动能力、配合程度等8病室环境：周围病人无治疗或进餐2操作程序70分1.取下手表，洗手，戴口罩12.按顺序将用物摆放到护理车上13.推车至床旁，核对病人，解释操作目的、方法及配合事项，酌情关闭门窗。询问病人有何需要，协助病人解决。124.移开床旁桌距床20㎝,移开床尾椅，护理车放于床尾正中25.病情许可时，放平床头和床尾支架16.松开床尾盖被，安排妥当各种引流管，协助病人两手放在胸腹部，两腿屈曲，将病人枕头移向对侧27.一手扶病人肩，另一手紧扶膝部，轻推病人转向对侧侧卧，背向护士，遮盖好病人28.从床头至床尾松开近侧各层床单，将中单污染面向内卷至病人身下29.扫净橡皮单上的渣屑，然后将橡皮单搭于病人身上，将大单卡卷塞于病人身下，从床头至床尾扫净床褥410.6操作程序70分11.铺清洁中单于橡皮单上，近侧部分下拉至床缘，卷对侧中单于病人身下，将近侧橡皮单、中单塞入床垫下铺好212.协助病人平卧，将病人枕头移向近侧，再翻身，面向护士213.护士转向对侧114.215.扫净橡皮单上的渣屑，然后将橡皮单搭于病人身上216.取下污大单放于扫床车的污物袋内217.从床头至床尾扫净床褥218.取下床刷套，放于扫床车的污物袋内，床刷放回扫床车219.同法铺好各层床单220.协助病人仰卧121.222.手持棉胎前端呈“S”形折叠拉出，放在椅子上223.将清洁被套正面向外平铺在污被套上224.同备用床法套好被套后，取出污被套放入污物袋内225.整理盖被，折成被筒，为病人盖好，床尾多余的盖被塞于床垫下226.227.套好枕套，拍松枕头，置于病人头下128.按需支起床头或床尾支架，协助病人取舒适的卧位229.床旁桌椅移回原处130.开窗通风换气，观察病情，询问需要131.整理用物，将污单送洗132.洗手1提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适

B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适

C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适

D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣1分三、指导内容1、向病人解释更换床单的目的、方法、注意事项及其配合要求。2、告知病人更换床单过程中，如感觉不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。3、告知病人被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及其时通知护理人员给予更换。4、指导病人及家属开窗通风，保持室内空气新鲜。四、注意事项1、注意扫净病人身下及枕下的渣屑。2、注意观察病人的面色、呼吸，询问病人有无不适。3、注意检查病人皮肤受压状况。4、污单不可以直接落地，以减少污染。5、棉胎不接触污被套外面，更换时为病人保暖。6、更换床单时注意病人安全，必要时拉起对侧保护床栏。7、更换床单前，协助病人松开各种导管；更换床单后，协助病人妥善安置导管，并保持通畅。口腔护理操作方法及评分标准一、目的1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2、观察口腔内的变化，提供病情变化信息。3、使病人舒适，促进食欲，保持口腔正常功能。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：处置车及治疗盘、无菌镊子缸及镊子、棉签、弯盘、治疗巾、手电、水杯、吸管、纱布2块、液体石蜡、适宜药液、无菌口腔护理包（压舌板2个、治疗碗2个、止血钳2把、无菌棉球20个、纱布2块）、医嘱卡、洗手液、生活/医用垃圾桶。

必要时准备：开口器舌钳子、吸痰器8评估患者10分1.病人的身体状况及病情。

2.病人口腔情况：如口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、气味等有无异常。

3.病人自理能力和配合程度。10操作程序70分1.核对医嘱，准备用物（根据病情备适宜药液）22.检查无菌口腔护理包、漱口水23.推车携用物至床旁14.核对病人，告知目的，评估并指导病人125.打开污物桶盖，洗手，戴口罩16.协助病人侧卧或仰卧，头偏向护士侧27.铺治疗巾于颌下，置弯盘于口角旁，湿润口角,嘱病人张口,一手持手电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部，观察口腔情况，有活动义齿取下108.漱口19.打开口腔护理包，清点湿润棉球数210.嘱病人咬合上下齿1操作程序70分11.用压舌板轻撑左侧颊部，纵向擦洗左外侧牙齿（顺序由臼齿到门齿），同法擦洗右侧牙齿外侧面412.嘱病人张口113.擦洗左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，方法均为由内向外纵向擦洗至门齿,弧形擦洗左侧颊部。同法擦洗右上内侧面、右上咬合面、右下内侧面、右下咬合面，弧形擦洗右侧颊部1014.擦洗硬腭，从内向外横向擦洗215.擦洗舌面，擦洗舌底及口腔底，从内向外纵向擦洗。（如为昏迷病人，用张口器张口，擦洗内侧面、咬合面、颊部、硬腭、舌面、舌底及口腔底同清醒病人）316.观察口腔，如未擦净重新擦拭217.协助病人漱口，用纱布擦拭口角及唇部2提问10分18.如有口腔溃疡，涂药。口唇涂润滑油219.撤治疗巾及弯盘120.协助病人取舒适体位，整理床单位221.清点棉球数，整理用物122.盖污物桶，洗手123.记录，向病人交代注意事项5提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适

B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、熟练、病人舒适

C.沟通不流畅、操作欠规范、熟练、病人欠舒适

D.无沟通、操作不规范、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.5分三、指导内容1、告知病人口腔护理的目的、方法、注意事项及其配合要点。2、指导病人正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。3、指导病人观察口腔状况的变化。四、注意事项1、操作运作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对凝血功能差的病人应特别注意。2、昏迷病人禁止漱口。3、用开口器时，先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板放入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。4、擦洗时用止血钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内。棉球湿度适中。擦洗时勿触及软腭，以免引起恶心。5、如病人有活动的假牙，应先取下再进行操作。6、护士操作前后应清点棉球数量。五、相关知识常用的口腔护理溶液及其作用溶液名称浓度作用生理盐水过氧化氢溶液碳酸氢钠溶液洗必泰溶液呋喃西林溶液醋酸溶液硼酸溶液甲硝唑0.9%1%-3%1%-4%0.02%0.02%0.10%2%-3%0.08%清洁口腔，预防感染防腐、防臭用于真菌感染广谱抗菌广谱抗菌用于绿脓杆菌感染抑制细菌作用厌氧菌感染安置胃管操作方法及评分标准一、目的1、对昏迷或不能经口进食的病人，从胃管灌入流质食物以维持病人营养和治疗的需要。2、为胃肠道、上腹部手术等病人实施胃肠减压。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：处置车、治疗盘、胃包（治疗碗2个、止血钳子1把、镊子1把、压舌板、无菌纱布4-5块）、胃管、20ml注射器、治疗巾、医嘱卡、弯盘、无菌镊子和镊子缸、棉签、生理盐水、手电、液体石蜡、松节油、漱口水（水杯）、听诊器、别针、皮套、胶布、洗手液、记录单、笔、医用/生活垃圾桶。8评估患者10分1.病人病情及既往有无插管经历。

2.病人鼻腔状况，包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等鼻部疾患。

3.病人心理状态与合作程度。

4.检查病人有无义齿10操作程序70分安置胃管：1.核对医嘱，准备用物，检查物品有效期22.推车携用物至床旁，核对病人，告知目的及过程，评估并指导病人123.打开污物桶盖，洗手，戴口罩14.检查病人腹部情况，有义齿者取下义齿，协助病人采取半卧位或坐位；如病情不允许，可平卧，头偏向一侧（或右侧卧位）25.铺治疗巾于颈下，置弯盘于随手可及处16.观察鼻腔，选通畅一侧鼻孔，清洁鼻腔17.检查胃管是否通畅，测量胃管使用长度并标记1操作程序70分8.29.210.指导病人做吞咽动作（昏迷病人按昏迷操作流程），顺吞咽动作将胃管插到所测量长度（45-55cm）211.如插管不畅时，检查口腔，查看胃管是否盘在口腔内；如病人恶心，嘱深呼吸，休息片刻再插；如病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻再重插312.确认胃管在胃内（抽吸胃液等三种方法），夹住胃管末端413.标记胃管，固定胃管于鼻翼及颊部，胃管末端反折，用纱布包好，固定衣领旁414.协助病人取舒适体位，整理床单元，整理用物215.盖污物桶，洗手116.交待注意事项并记录5拔胃管：1.核对病人，告知目的，评估并指导病人82.打开污物桶盖，洗手，戴口罩13.协助病人头偏向一侧或侧卧14.铺治疗巾于颌下，置弯盘于颌下15.用止血钳夹紧胃管末端16.揭去固定用胶布，纱布包裹近鼻孔处胃管17.嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，当胃管于咽喉处，快速拔出胃管置弯盘内，移除病人视线外18.用纱布清洁病人口、鼻、面部19.协助病人漱口，擦去胶布痕迹110.协助病人取舒适体位，整理床单位，整理用物211.盖污物桶，洗手、脱掉口罩212.交代注意事项并记录5提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、病人舒适

B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适

C.沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适

D.无沟通、操作不规范、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.4分三、指导内容1、告知病人插管的方法和目的。2、告知病人插管可能造成的不良反应。3、指导病人在恶心时做深呼吸或吞咽动作。四、注意事项1、昏迷病人插管时，应先去枕，将病人头向后仰，当胃管插入会厌部（约15cm）时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使胃管沿咽喉后壁滑行，插至所需长度。2、食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌安置胃管。五、相关知识1、一般成人插入胃管长度为45-55cm，为前额发迹至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂到胸骨剑突处的位置。2、证实胃管在胃内的三种方法：①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液。②置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。3、食道的三个狭窄：环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处。氧气吸入操作方法及评分标准一、目的二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：治疗盘、鼻导管或鼻塞、蒸馏水、棉签、无菌镊子和镊子缸、生理盐水、纱布（4块）、弯盘、治疗碗（内有1把镊子）、消毒湿化瓶及导管、氧气表、扳手、氧气记录单、笔、洗手液、医嘱卡、生活/医用垃圾桶8评估患者10分1.病人病情及治疗情况

2.病人的缺氧状况、血气分析结果

3.病人鼻腔无分泌物堵塞、鼻中隔弯曲10操作程序70分开始吸氧：1.洗手，戴口罩12.核对医嘱、准备用物、检查物品有效期等23.除尘后上氧气表，氧气表与地面垂直24.打开湿化瓶包布，取出湿化瓶25.打开蒸馏水瓶，将蒸馏水倒入湿化瓶至1/2-2/3满（记录蒸馏水开启时间），连接湿化瓶及导管，关流量表，开总阀门76.洗手、脱口罩17.推车携用物至床旁28.核对病人，告知目的，评估并指导病人129.打开污物桶盖，洗手，戴口罩210.协助病人取舒适体位211.清洁鼻腔112.连接吸氧管/鼻塞于氧气装置。开流量表，检查是否通畅，有无漏气，调节氧流量1013.湿润鼻导管前端，持镊子夹鼻导管测量插入长度，一般为鼻尖到耳垂的2/3，轻轻插入鼻腔，并用胶布固定于鼻翼及面颊部；如用鼻塞，将鼻塞与病人连接，固定414.整理床单位，整理用物2操作程序70分15.盖垃圾桶，洗手216.交代注意事项并记录开始吸氧的时间和氧流量517.观察缺氧症状有无改善和血气分析结果2停止用氧：18.先取下鼻导管，安置病人于舒适体位319.关闭流量表，关闭总开关；打开流量表，放余气，再关闭流量表（如为中心供氧装置，取下鼻塞，关闭流量表）420.记录停止用氧的时间及用氧的效果221.整理用物122.洗手1提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.5分三、指导内容女病人留置导尿管术操作方法及评分标准一、目的1、为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。2、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。3、患者昏迷、尿失禁或有会阴部损伤时留置导尿，以保持局部干燥、清洁、避免尿液的刺激。4、抢救休克患者或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值评估患者10分病人：

1.病人的病情、意识状态、排尿及治疗情况

2.病人的心理状态、自理能力及合作程度

3.患者膀胱充盈程度及会阴局部的情况8环境：病室温度、环境能否保护病人隐私2操作程序70分1.洗手，戴口罩12.核对医嘱、准备用物、检查物品的有效期，脱口罩23.携用物至床旁14.核对病人，告知目的，评估并指导病人85.嘱咐患者清洁外阴，对生活不能自理者，协助其清洗16.关闭门窗，遮挡病人17.打开污物桶盖，洗手，戴口罩28.移开床旁椅，松开床尾盖被，治疗车推至床尾2操作程序70分9、铺橡胶单和治疗巾210、脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖，患者取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露会阴部411.弯盘置于病人两腿之间1213.戴手套114.打开碘伏棉球包，一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒，顺序是阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口、肛门815.116.在病人两腿之间打开导尿包217.戴无菌手套218.铺洞巾（使洞巾和内层包布之间形成一无菌区）219.2个弯盘一前一后排列放好，润滑导尿管前段8㎝左右220.左手分开小阴唇，右手持镊子，消毒尿道口，两侧小阴唇，再次消毒尿道口（污物棉球及消毒用的镊子放在前边的弯盘内）421.左手固定不动，右手持另一把镊子，嘱患者深呼吸，插入导尿管4-6cm,见尿液后再插入7-10cm,夹闭导尿管422.气囊注生理盐水10ml(或空气)，轻拉导尿管，感到有阻力时停止拉动423.撤去孔巾124.尿袋固定床边，打开导尿管225.脱手套，撤去导尿包126.整理病人，取舒适卧位127.撤去橡胶单和治疗巾128.整理床单位，整理用物129.移开屏风130.盖污物桶，洗手131.交代注意事项，记录4提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.8分三、指导内容1、指导患者放松，在插管过程中协助配合，避免污染。2、指导患者多喝水和适当运动，使尿量维持在2000ml以上，预防发生感染和结石。3、告知患者避免尿管打折、弯曲、受压，保持通畅。4、患者离床活动时，将尿管和尿袋固定在大腿上，位置低于耻骨联合。5、指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。四、注意事项1、插管动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。如果尿管误入阴道，应更换无菌导尿管重新插入。2、保持尿道口清洁，每天消毒尿道口。3、患者留置导尿期间，可采用间歇性夹管，每3-4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。4、观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应做膀胱冲洗。5、及时排空尿袋、操作时要带无菌手套，以免感染。6、对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不超过1000ml。以防出现虚脱和血尿。原因是大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔血管中，导致血压下降而虚脱；又因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。五、相关知识1、女性尿道长4-5cm，较男性尿道短、直、粗，易发生尿道的逆行感染。2、成年女病人非气囊导尿管插入尿道4-6cm，见尿液后再插入1cm。气囊导尿管插入尿道4-6cm，见尿液后再插入4-6cm。男病人导尿操作方法及评分标准一、目的1、采集尿标本做细菌培养。2、为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。3、为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体体等以协助诊断。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备:治疗盘内有导尿包、无菌手套包、无菌镊子及镊子缸、一次性手套、弯盘、橡胶单和治疗巾、试管架、医嘱卡、洗手液;处置车下备：医用/生活垃圾桶、便盆

导尿包外层:治疗碗1个,(镊子1把、碘伏棉球1包)

导尿包里层:导尿管2个、碘伏棉球1包、液体石蜡棉球1包、镊子2把、止血钳1把、弯盘2个、孔巾1块、试管1个(有塞)8评估患者10分病人：

1.病人的病情、意识状态、排尿及治疗情况

2.病人的心理状态，对导尿的认识及合作程度

3.患者膀胱充盈程度及会阴局部的情况8环境：病室温度适宜、环境能否保护病人隐私2操作程序70分1.洗手，戴口罩12.核对医嘱、准备用物、检查物品的有效期，脱口罩23.携用物至床旁14.核对病人，告知目的，评估并指导病人85.嘱咐患者清洁外阴，对生活不能自理者，协助其清洗16.关闭门窗，遮挡病人17.打开污物桶盖，洗手，戴口罩18.移开床旁椅，松开床尾盖被，治疗车推至床尾29、铺橡胶单和治疗巾110、患者取仰卧位，两腿平放略分开，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖，暴露会阴部411.弯盘置于病人两腿之间1操作程序70分12.213.戴手套114.打开碘伏棉球包，一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊，再用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道外口，自尿道外口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头、冠状沟615.污染棉球、纱布置于弯盘内,脱手套，污物盘及治疗碗均移至治疗车下（或床尾）216.在病人两腿之间打开导尿包包布217.戴无菌手套218.铺洞巾（使洞巾和无菌包内层之间形成一无菌区）219.220.左手用纱布包住阴茎提起,使之与腹壁成60°角,并将包皮向后推暴露尿道外口,右手持镊子夹取碘伏棉球再次消毒尿道口、龟头、冠状沟、尿道口，左手固定不动621.污物棉球及消毒用的镊子放在弯盘内122.223.固定导尿管，将尿液引入后边的弯盘124.225.如做中段尿培养，先放尿，弃去前段尿，用无菌试管接尿液5ml,夹住尿管末端，盖上塞子，插在试管架上426.227协助患者穿裤子，取舒适卧位228.撤去橡胶单和治疗巾129.整理床单位，整理物品130.移开屏风131.盖污物桶，洗手132.交代注意事项，记录4提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适

B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适

C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适

D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.8分三、指导内容指导患者了解导尿的目的，认识到预防尿路感染的重要性，在插管过程中主动配合，避免污染。四、注意事项为男性患者插导尿管时，遇有阻力，特别是尿管经尿道三个狭窄部和两个弯曲时，嘱患者深呼吸，缓慢插入尿管。五、相关知识1、男性尿道长18-20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部、尿道外口；两个弯曲，即耻骨前弯和耻骨下弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯则随阴茎位置不同而变化，如阴茎向上提起，耻骨前弯即消失。2、影响排尿因素：①心理因素；②个人习惯；③环境问题；④液体和饮食的摄入；⑤气候变化；⑥治疗及检查；⑦疾病；⑧膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛；⑨其他因素。3、正常人24小时尿量：为1000-2000ml，日夜尿量之比是3。4、多尿：指24小时尿量超过2500ml。5、少尿：指24小时尿量少于400ml。6、无尿：指24小时尿量少于100ml。7、成年男性病人非气囊导尿管插入尿道20-22cm，见尿液后再插入1-2cm。气囊导尿管插入尿道20-22cm，见尿液后再插入7-10cm。大量不保留灌肠操作方法及评分标准一、目的1、清洁肠道，为手术、分娩或者检查的病人进行肠道准备。2、刺激病人肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。3、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。4、灌入低温液体，为高热病人降温。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：处置车及治疗盘、灌肠包(灌肠器一套、手套、肥皂水、液体石蜡棉球、治疗巾、手纸)水温计、量杯、止血钳、灌肠液、输液架、医嘱卡、洗手液、屏风/隔帘、便盆、医用/生活垃圾桶8评估患者10分病人：

1.病人的病情、临床诊断、灌肠的目的

2.病人的意识状态、生命体征、心理状况、排便情况和自理能力

3.病人对灌肠的理解配合程度及肛周皮肤黏膜情况8环境：病室温度适宜、环境能保护病人隐私2操作程序70分1.核对医嘱、准备用物22.检查物品的有效期，按医嘱准备灌肠液43.推车携用物至床旁14.核对病人，告知目的，评估并指导病人,嘱病人排尿125.关闭门窗，遮挡病人，备输液架26.打开污物桶盖，洗手，戴口罩17.协助病人取左侧卧位，将裤子退至膝部28.协助病人臀部移至床边，双腿屈曲19.铺橡胶单、治疗巾于臀下，盖被，暴露臀部210.弯盘置臀旁111.测量灌肠液温度212.关闭调节器，将灌肠液倒入灌肠袋中，挂灌肠袋在输液架上（液面距肛门40-60cm）413.戴手套，润滑肛管前端，连接灌肠袋(如果是灌肠器无此步骤)214.排尽管内空气，关闭调节器2操作程序70分15.左手垫卫生纸，分开病人臀部，暴露肛门216.安慰病人，嘱病人深呼吸217.将肛管轻轻插入直肠7-10cm(小儿插入4-7cm)218.固定肛管，放开调节器，溶液缓慢流入，降低灌肠袋高度，待病人适应后再挂至原高度419.观察灌肠袋内液面下降速度（如液面下降过慢或停止，可移动肛管或挤捏肛管）；如病人有便意感，嘱病人深呼吸，降低灌肠袋的高度或减慢流速；如有剧烈腹痛、心慌气短、面色苍白、出冷汗等不适，立即停止灌肠，通知医生620.待灌肠液即将流尽时，关闭调节器221.用卫生纸包裹肛管，轻转拔出肛管，放入弯盘内，擦净肛门222.脱手套，协助病人取舒适卧位，尽量保留5-10分后，再排便423.整理病人及床单位、用物224.盖污物桶，洗手，脱口罩125.交代注意事项，观察粪便性状，记录5提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适

B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适

C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适

D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.8分三、指导内容1、灌肠过程中，病人感觉腹胀或有便意，指导病人张口深呼吸，放松腹部肌肉。同时适当调低灌肠器的高度或暂停片刻，减慢流速。2、指导病人如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外的发生。3、拔除肛管后指导病人平卧，尽可能忍耐10分钟再排便。四、注意事项1、对急腹症、妊娠早期、消化道出血、严重心血管疾病的病人禁止灌肠；肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；伤寒病人灌肠液量不能超过500ml，液面距肛门不得超过30cm。2、灌肠排尽管内气体时，注意灌肠液不黏湿床单、地面。3、拔管时，用卫生纸包裹肛管避免拔管时灌肠液和粪便随肛管流出。降温灌肠，液体要保留30分钟，排便后30分钟测量体温。五、相关知识1、排便的评估内容：①排便次数；②排便量；③粪便的性状（形状、颜色、内容物、气味）。2、灌肠液的量、温度及灌肠后记录方式：①灌肠液的量：正常成人用量为500-1000ml/次；小儿用量为200-500ml/次。②灌肠液一般的温度为39-41℃，降温时为28-32℃，中暑时为4℃。③灌肠后排便一次记录为1/E。密闭式输液操作方法及评分标准一、目的1、补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。2、增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。3、供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。4、输入药物，治疗疾病。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：治疗盘、碘伏消毒液、无菌棉签、无菌镊子缸和镊子、弯盘、砂轮、药物、输液器、注射器、止血带、治疗巾、胶布、输液标签、起瓶器、瓶套、医嘱卡、洗手液、生活/医用垃圾桶、锐器盒、回收止血带方盘

必要时备：小夹板、绷带、输液架8评估患者10分1.病人的年龄、病情、意识状态及营养状况等

2.病人对输液的认识、心理状态及配合程度

3.病人穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度10操作程序70分1.评估处置室环境，打开污物桶盖，洗手，戴口罩22.准备物品，核对医嘱，核对药液的名称、剂量、浓度、时间、用法;检查药液是否过期，瓶身有无裂痕，瓶盖有无松动，对光检查无菌溶液有无浑浊、沉淀和絮状物103.写输液卡片，倒贴在输液瓶上（勿贴在瓶签上）14.套瓶套，起瓶盖，消毒瓶盖（两次）25.检查药物质量、有效期26.划安瓿，消毒安瓿，掰开安瓿27.48.检查输液器包装有无破损，是否漏气及过期，打开输液器，插输液器29.注明棉签、碘伏的开启时间，整理用物、盖污物桶盖、洗手、脱口罩110.推车携用物至床前111.核对病人姓名、床号；评估病人，告知目的，指导病人，询问病人是否需要大、小便112.协助病人取舒适体位，暴露手臂，备输液架213.打开污物桶盖，洗手，戴口罩414.查对所用药物的名称、剂量、浓度、时间、用法215.挂输液瓶于输液架上，第一次排气4操作程序70分16.放治疗巾，扎止血带，评估选择血管117.松止血带，碘伏消毒，消毒面积为（5×5）cm218.准备胶布219.再次消毒220.扎止血带穿刺点上方6cm以上121.取下护针帽，第二次排气122.处置中查对病人及药物123.嘱病人握拳，静脉穿刺，见回血后，将针头平行送入少许224.松止血带，嘱病人松拳，打开调节器225.固定针柄，待液体滴入通畅、病人无不适后，固定针头，调节滴速426.取出止血带和治疗巾127.处置后查对428.协助病人取舒适体位229.放好呼唤器，整理床单位，整理用物230.盖污物桶、洗手，脱口罩，观察病人反应231.在输液卡上签字，交代注意事项1提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适

B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适

C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适

D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.5分三、指导内容1、告知病人及家属所输药物的名称、剂量、作用。2、讲解注意事项及配合要点，不可随意调节滴数，注意保护输液部位，如有异常及时呼叫。四、注意事项1、对需要长期输液的病人，要注意保护和有计划地合理使用静脉。一般从远端小静脉开始。2、。3、根据病人年龄、病情、药物性质调节滴速。4、注意观察病情和药物反应，一旦发生输液反应及时处理。5、根据病情需要安排输液顺序，注意配伍禁忌。6、输入刺激性或特殊药物时，应先确认针头已刺入静脉内液体滴入通畅、病人无不适后，再输入药物。7、连续输液24小时应更换输液器一次。8、严格执行无菌操作和查对制度，杜绝差错事故发生。五、相关知识1、静脉输液：是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法。2、输液原则：先晶后胶，先盐后糖，宁酸勿碱。3、补钾原则：应遵医嘱补钾。①尽量口服补钾。②禁止静脉推注钾，10%氯化钾溶液应稀释后静脉滴注。③见尿补钾，一般尿量以大于40ml/小或500ml/天，可补钾。④不宜过多：应限制补钾总量，成人每日3-6g，小儿0.1-0.3g/kg。⑤不宜过浓，浓度不超过0.3%。⑥不宜过快：补钾速度不超过20-40mmol/小时。4、已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间：输液时间（小时）=5、已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数：每分钟滴数=6、溶液不滴的原因：①针头滑出血管外。②针头斜面紧贴血管壁。③针头阻塞。④压力过低。⑤静脉痉挛。7、常见输液反应：发热反应、循环负荷过重、静脉炎、空气栓塞。8、急性肺水肿的原因及临床表现：⑴原因：输液速度过快，患者原有心肺功能不良。⑵临床表现：突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时，痰液可从口、鼻腔涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。9、空气栓塞原因、临床表现及护理措施：⑴原因：①输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气。②拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。③加压输液输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针等。⑵临床表现：胸部异常不适或有胸骨后疼痛；随即发生呼吸困难和严重发绀，病人有濒死感；听诊心前区可闻及响亮的持续的水泡音；心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。⑶护理措施：①输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。②输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶，输液完毕及时拔针。③加压输液时应安排专人在旁守护。④拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。⑤发生空气栓塞时，应立即将病人置于左侧卧位，并保持头低足高位，给予高流量吸氧，有条件可使用中心静脉导管抽出空气，严密观察病人变化。10、常见输液故障：①溶液不滴。②茂菲滴管液面过高。③茂菲滴管液面过低。④输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降。11、常用静脉输液部位及选择：⑴部位：①周围浅静脉。②头皮静脉。③锁骨下静脉和颈外静脉。⑵选择：静脉输液部位应由远心端开始逐渐向近心端使用。密闭式静脉输血操作方法及评分标准一、目的1、为病人补充血容量，改善血液循环。2、为病人补充红细胞，纠正贫血。3、为病人补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。4、为病人输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。增加蛋白质，改善营养状态，维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：治疗盘、碘伏、无菌棉签、无菌镊子缸和镊子、弯盘、生理盐水、血液制品及配血单、输血器、止血带、治疗巾、胶布、手套、输液标签、药物、医嘱卡、病历、洗手液、生活/医用垃圾桶、锐器盒、回收止血带方盘8评估患者10分1.病人的身体情况、心理状况及配合程度

2.病人输血史及输血过程

3.病人血管情况10操作程序70分1.打开污物桶盖，洗手，戴口罩12.准备物品13.两名护士核对医嘱，核对受血者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血量及采取日期，检查血液质量；检查生理盐水是否过期，瓶身有无裂痕，瓶盖有无松动，对光检查无菌溶液有无浑浊、沉淀和絮状物64.写输液卡片，倒贴在输液瓶上（勿贴在瓶签上）15.套瓶套，起瓶盖，消毒瓶盖（两次）26.检查输血器包装有无破损，是否漏气及过期，打开输血器，插输血器27.注明棉签、碘伏的开启时间，整理用物，盖污物桶、洗手、脱口罩18.推车携用物到病房19.核对病人姓名、床号、评估病人，告知目的，指导病人；询问病人是否需要大小、小便1210.协助病人取舒适体位，暴露手臂，备输液架111.打开污物桶盖，洗手，戴口罩112.与病人核对血型213.挂输液瓶于输液架上，第一次排气214.放治疗巾，扎止血带，评估选择血管215.松止血带，碘伏消毒1操作程序70分16.准备胶布117.再次消毒，扎止血带于穿刺点上方6cm以上218.取下护针帽，第二次排气，处置中查对119.嘱病人握拳，安慰病人，静脉穿刺，见回血后，将针头平行送入少许120.松止血带，嘱病人松拳，打开调节器221.固定针柄，待液体滴入通畅、病人无不适后，固定针头，调节滴速222.取出止血带和治疗巾123.两名护士再次核对受血者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血量及采取日期224.准确无误后，用手腕旋转血袋，摇匀血液225.戴手套，打开储血袋封口，消毒储血袋开口处塑料管226.将输血器针头从盐水瓶上拔下，插入输血袋的输血接口，缓慢将输血袋倒挂于输液架上227.脱手套，观察反应228.开始输血速度宜慢，观察15min，如无不良反应，根据病情调节滴速229.用无菌棉签封存生理盐水，封棉签130.处置后查对（姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血量及采取日期）231.协助病人取舒适体位132.整理床单位，整理用物133.盖污物桶、洗手，脱口罩234.签字，交代注意事项，记录输血时间、种类、量、血型、血袋号，有无输血反应5提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适

B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适

C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适

D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.5分三、指导内容1、告知病人输血目的及所输入血液制品种类。2、告知病人常见输血反应的临床表现，不可随意调节滴数。注意保护输液部位。如有异常或出现不适，及时告诉医护人员。四、注意事项1、输血前必须经两人核对无误后方可输入。2、血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。3、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。4、开始输血时速度宜慢，15-20滴/分钟，观察15分钟，无不良反应后调节至要求速度（40-60滴/分钟）。5、如为库存血，需要在室温下放置15-20分钟后再输入。6、输血袋用后需低温保存24小时。血液内不得随意加入其他药品，并避免和其他溶液混淆，以防血液变质。7、加强巡视，严密观察病人，注意有无输血反应并及时处理。五、相关知识1、静脉输血：是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。2、输血原则：输血前必须检验血型及做交叉配血试验，无论是输全血还是输成分血，应选用同型血液输注，病人如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验。3、输血适应证：①各种原因引起的大出血。②贫血或低蛋白血症。③严重感染。④凝血功能障碍。4、输血禁忌证：①急性肺水肿。②充血性心力衰竭。③肺栓塞。④恶性高血压。⑤真性红细胞增多症。⑥肾功能极度衰竭。⑦输血有变态反应者。5、常见输血反应：①发热反应。②过敏反应。③溶血反应。④与大量输血有关的反应。6、发热反应的临床表现：①一般在输血中或输血后1-2小时内发生。②畏寒、寒战、发热、体温可达40℃。③可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐。④症状持续1-2小时后缓解。7、大量输血：24小时内紧急输血量相当于或大于病人总血容量。8、大量输血相关反应：循环负荷过重、出血倾向及枸橼酸钠中毒。9、枸橼酸钠中毒表现及预防处理：枸橼酸钠与血液中的游离钙结合使血钙浓度下降，表现为手足抽搐、血压下降、心率减慢、心电图Q-T间期延长。如常规输入库存血1000ml，遵医嘱静注10%葡萄糖酸钙10ml，防止低血钙。10、输血前准备：⑴备血：根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血实验。采血时不要同时采取两个人的血标本，以免发生混淆。⑵取血：护士凭取血单到血库取血，并与血库人员共同做好三查、八对。三查：即血液的有效期、血液的质量以及血液的包装是否完好无损；八对即对姓名、床号、住院号、血袋/瓶号（储血号）、血型、交叉配血实验结果、采血日期、血液种类和血量。查对无误，护士在交叉配血单上签名后方可输血。⑶取血后：勿剧烈振荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。如为库存血，应在室温下放置15-20分钟后再输入。⑷核对：输血前必须与另一护士再次进行核对，确定无误后方可输入。⑸知情同意：输血前应征求病人的同意，签署知情同意书。静脉留置针操作方法及评分标准一、目的可保护静脉，减少因反复穿刺造成的痛苦和血管损伤，保持静脉通道畅通，利于抢救和治疗。适用于需长期输液、静脉穿刺较困难的病人。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：治疗盘、碘伏、无菌棉签、弯盘、药物（溶液）、输液器、注射器、静脉留置针、肝素帽、透明贴膜、瓶套、止血带、治疗巾、胶布、砂轮（起瓶器）、医嘱卡、输液标签、洗手液、锐器盒、生活/医用垃圾桶、回收止血带盒8评估患者10分病人：

1.病人的身体状况

2.病人局部皮肤及血管情况

3.病人舒适8环境：处于安全状态2操作程序70分评估：1.处置室环境，打开污物桶盖，洗手，戴口罩42.准备物品，核对医嘱，核对药液的名称、剂量、浓度、时间、用法；检查药液是否过期，瓶身有无裂痕，瓶盖有无松动，对光检查无菌溶液有无浑浊、沉淀和絮状物63.写输液卡片，倒贴在输液瓶上（勿贴在瓶签上）14.套瓶套，起瓶盖，消毒瓶盖(两次）25.检查药物质量、有效期26.划安瓿，消毒安瓿、掰开安瓿17.检查注射器包装有无破损,是否漏气或过期,打开注射器,抽药，加药，签字28.检查输液器包装有无破损，是否漏气及过期，打开输液器，插输液器29.注明棉签、碘伏的开启时间，整理用物，盖污物桶盖，洗手，脱口罩110.推车携用物至病人床前111.核对病人及所用药物;告知目的,评估并指导病人;询问病人是否需要大、小便612.打开污物桶盖，洗手113.协助病人取舒适体位，暴露手臂，备输液架2操作程序70分14.挂输液瓶于输液架上，第一次排气115.检查并打开留置针、肝素帽包装，再手持外包装将肝素帽与留置针侧管连接，将头皮针插入肝素帽内216.放治疗巾，扎止血带，评估选择血管117.松止血带，碘伏消毒218.准备透明贴膜119.扎止血带，第二次消毒，第二次排气220.处置中查对221.嘱病人握拳，固定血管，安慰病人持针翼以15-30度角直刺静脉，缓慢进针，见针心侧孔回血后压低针柄角度继续进针0.2cm222.左手持Y形接口，右手后撤针心约0.5cm,持针柄将针心与外套管一起全部送入静脉内。撤出针心，放于锐器盒中423.松止血带，嘱病人松拳，打开调节器，用透明贴膜固定针头，调节滴速424.取出止血带和治疗巾125.处置后查对，在输液卡上记录输液时间、滴数226.协助病人取舒适体位127.放好呼唤器，整理床单位，整理用物128.盖污物桶，洗手129.注明留置针的日期、时间230.观察反应，交代注意事项并记录4注：封管时1.消毒肝素帽12.用注射器抽取5-10ml肝素稀释液或生理盐水，刺入肝素帽23.使用边退针边推注的正压封管方法24.用可来福接头替代肝素帽，可不用封管1提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.5分三、指导内容1、向病人解释使用静脉留置针的目的和作用。2、告知病人注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。四、注意事项1、严格执行无菌操作。2、更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。3、静脉套管针保留时间可参照使用说明。4、每次输液前后应当检查病人穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问病人有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。五、相关知识1、静脉留置针应用无菌透明贴膜的目的：避免穿刺点及周围被感染，而且便于观察穿刺点的情况。2、封管目的：可以保证静脉输液管道的通畅，将残留的刺激性药物冲入血流，避免刺激局部血管。3、常用封管的液体：无菌生理盐水、无菌肝素钠稀释液，每次5-10ml。4、使用静脉留置针再次输液的处理方法：①常规消毒肝素帽胶塞。②将静脉输液针头插入肝素帽内完成输液。肌内注射操作方法及评分标准一、目的注入药物，用于不宜或不能口服或静脉注射，且要求比皮下注射更快发生疗效时。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用品准备：处置车及治疗盘、5ml注射器、无菌棉签、无菌镊子缸和镊子、碘伏、弯盘、药品、砂轮、起瓶器、医嘱卡、洗手液、锐器盒、医用/生活垃圾桶8评估患者10分1.病人身体状况、病情、意识状态及肢体活动能力

2.病人对注射给药的认识及合作程度

3.注射部位皮肤及肌肉组织状况8环境：

清洁无尘、光线充足、利于保护病人隐私2操作程序70分1.洗手，戴口罩22.备齐用物，核对医嘱，检查药物（名称、剂量、浓度、时间、用法、质量）及无菌物品103.携带用物推车至病人床旁24.核对病人，告知目的，评估并指导病人25.打开污物桶盖，洗手46.再次查对所用药物的名称、剂量、浓度、时间、用法57.按照无菌要求抽取药液，排尽空气68.协助病人取合适体位、选择注射部位29.碘伏消毒2次、面积（5×5）cm510.处置中查对511.左手拇指、食指绷紧局部皮肤，右手持注射器，以中指固定针，将针头垂直刺入，一般刺入针柄的2/3512.固定针头，放松左手回抽活塞，如无回血，缓慢注入药液513.指导病人放松，观察反应214.注射毕，用无菌干棉签按压，快速拔针215.处置后查对216.协助病人取舒适体位517.整理床单位，整理用物218.盖污物桶，洗手219.交代注意事项2提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.5分三、指导内容1、告知病人注射时勿紧张，肌肉放松，使药液顺利进入肌肉组织，利于药液吸收。2、告知病人所注射的药物名称、剂量、时间、用法及注意事项。四、注意事项1、严格执行查对制度和无菌操作原则。2、需要两种以上药物同时注射时注意配伍禁忌。3、选择合适的注射部位，避免刺伤血管和神经，抽吸无回血时方可注射。4、注射部位应当避开炎症、硬结、癍痕等部位注射。5、对经常注射的病人，应当更换注射部位。6、注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。7、2岁以下小儿不宜选臀大肌注射，以免损伤坐骨神经。五、相关知识1、肌内注射：是将少量药液注入肌内组织的方法。2、肌内注射部位：一般选择肌肉丰富且距大血管及神经较远处。其中最常用的部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。3、肌内注射常用卧位：侧卧位、仰卧位、俯卧位。侧卧位时上腿伸直，下腿稍弯曲；仰卧位时足尖相对，足跟分开；俯卧位时两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，头偏向一侧。4、肌内注射定位方法：⑴臀大肌注射定位法：①十字定位法：从臀裂顶点向左或向右画一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直平分线，把臀部分为四个象限，其外上象限避开内下角（髂后上棘与大转子连线）为注射区；②连线定位法：取髂前上棘与尾骨连线的外上1/3处为注射部位。⑵臀中肌、臀小肌注射定位法：①三横指定位：经髂前上棘外侧三横指处为注射部位（以病人的手指宽度为准）；②示指不指定位法：将操作者的示指、中指指尖分别置于髂前上棘和髂嵴的下缘处，两指和髂嵴即构成一个三角区，示指与中指形成的角内为注射部位。⑶股外侧肌注射定位法：大腿中段外侧，位于膝上10cm、髋关节下10cm，约7.5cm宽处为注射部位。⑷上臂三角肌注射定位法：上臂外侧、肩峰下2-3横指处为注射部位。5、无痛注射技术：①分散病人注意力，解除病人心理顾虑；②取合适体位，使肌肉松弛；③做到两快一慢，即进针和拔针要快，推药液要慢；④刺激性强的药液就选择长针头、深注射；⑤同时注射多种药物先注射无刺激性和刺激性小的药液，后注入有刺激性或刺激性大的药液。6、三查七对一注意：①三查：操作前、操作中、操作后。②七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。③一注意：注意用药后的反应。乙醇（温水）擦浴操作方法及评分标准一、目的为高热病人降温。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：治疗盘及治疗碗、大毛巾1块、小毛巾2块、20%-35%乙醇200-300ml或32-34℃温水至面盆2/3满、带布套冰袋、带布套热水袋、清洁衣裤、医嘱卡、洗手液、垃圾盆、便器、屏风/隔帘8评估患者10分病人：

1.病人身体状况、皮肤情况、无乙醇过敏史

2.病人意识状态、生命体征、心理状态

3.病人活动能力和配合程度8环境：室温适宜，关闭门窗，必要时用屏风或隔帘遮挡2操作程序70分1.备齐并检查用物，推车携用物至床旁22.核对病人，解释操作目的和过程，评估并指导病人123.关闭门窗，必要时遮挡，洗手，戴口罩24.松开被，按需给便器15.置冰袋于病人头部、热水袋于病人足部26.协助病人取仰卧位17.协助脱去近侧衣袖，松开腰带28.露出一侧上肢，下垫大毛巾29.将浸有乙醇或温水的小毛巾拧至半干,呈手套式缠于手上,以离心方向擦拭,两块小毛巾交替使用210.411.擦拭毕用大毛巾拭干皮肤112.同法擦拭对侧，每侧各擦拭3min413.嘱病人侧卧，露出背部，下垫大毛巾214.同法自颈下-背-臀部擦拭415.用大毛巾拭干，更换上衣216.协助病人脱去近侧裤子，露出一侧下肢，下垫大毛巾217.擦拭顺序：髂前上棘-大腿外侧-足背、腹股沟至大腿内侧-内踝-腰-大腿后侧-腘窝-足跟718.擦拭毕，用大毛巾拭干皮肤，盖好被219.同法擦拭对侧，每侧下肢各擦拭3min420.更换裤子，观察病人反应，取下热水袋221.撤去屏风，整理床单及用物222.处置后查对1操作程序70分23.洗手124.交代注意事项，记录时间525.观察病人效果及反应1提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.8分三、指导内容1、告知病人物理降温的目的及有关配合事项。2、告知病人在高热期间保证摄入足够的水分。3、指导病人在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。四、注意事项1、擦浴过程中，注意观察局部皮肤情况及病人反应。如出现寒战、面色苍白、呼吸脉搏异常等情况，停止擦浴。擦浴全过程不超过20分钟。2、胸前区、腹部、后颈、足底为擦拭的禁忌部位。3、擦拭时以拍拭方向进行，以离心方向擦拭，在血管丰富处延长擦拭时间，避免摩擦方式。4、乙醇擦浴时，乙醇含量为200-300ml，浓度为25%-35%，温度为27-37℃。温水擦浴的温度为32-34℃。5、正确使用冰袋和热水袋，头部置冰袋，以助降温并防止头部充血而致头痛；足部放热水袋，以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并使病人感到舒适。6、擦拭30分钟后，测体温并记录。当体温下降到39℃以下，取下头部冰袋。心肺复苏技术操作考核评分标准一、目的1、通过实施心肺复苏技术，促进建立病人的循环呼吸功能。2、保证主要动脉的血液供应。二、操作方法及其评分标准项目分值操作要点考核要点评分等级得分仪表5按医院要求着装仪表端庄，服装整洁ABC评估（判断患者有意识、呼吸、动脉搏动、方法正确）101、判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救。2、判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动2-3cm，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，判断时间为<10秒，同时快速检查呼吸，不能确认有颈动脉搏动，不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），立即进行心肺复苏。呼吸时间记录准确210评估患者方法正确842胸外按压301、将床放平，（软床）胸下垫胸外按压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部。2、确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷≥5cm，而后迅速放松，保证按压后胸骨完全回弹，反复进行，按压时间与放松时间大致相同，按压频率≥100次/分。患者体位摆放正确31按压部位正确31124开放气道101、清理呼吸道，取下义齿。2、开放气道（仰头抬颏法）。清除口、鼻腔分泌物31打开气道方法正确31用简易呼吸器101、一手固定面罩于患者口鼻部（手法：EG手法固定）。2、另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续一秒，吹气量以见到胸部起伏为宜。简易呼吸器连接方法正确31简易呼吸器使用方法正确31心脏按压及呼吸配合201、胸外按压与人工呼吸比例30:2，操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持（如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断）。2、安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化。配合比例及操作方法正确62观察病情变化及时告知医师62操作后101、整理用物。2、洗手、记录、签字。处理用物方法正确421200记录规范，签名清楚421理论提问5选择其中一项：1、心脏骤停有哪些临床表现？2、判断心肺复苏的有效指征有哪些？掌握5部分掌握3不掌握0三、注意事项1、胸外按压时部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨骨折，确保足够的频率和深度，用力使胸骨下陷4-5cm，频率100次/分钟，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廊充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。2、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与病人身体长轴垂直，胸外按压是上身不应前后摆动，按压时手掌掌根不能离开胸壁。3、人工呼吸时送气量不宜过大，每次吹气量700-1100ml，频率10-12次/分钟，以免引起病人胃部胀气。4、30次心脏按压，2次人工呼吸，2分钟内完成5个循环。5、胸外按压同时观察病人反应及胸色的改变。四、相关知识1、ABC表示：A表示开放气道，B表示人工呼吸，C表示胸外心脏按压。2、心脏骤停的原因：①意外事件；②器质性心脏病；③神经系统病变；④手术和麻醉意外；⑤水电解质及酸碱平衡紊乱；⑥药物中毒或过敏。3、心脏骤停的临床表现：①突然面色死灰、意识丧失；②大动脉搏动消失；③呼吸停止；④瞳孔散大；⑤皮肤苍白或发绀；⑥心尖搏动及心音消失；⑦伤口不出血。4、心肺复苏有效指征：①能扪及大动脉搏动，血压在60mmHg以上。②口唇、面色、甲床等由发绀转为红润。③室颤波由细小转为粗大，甚至恢复窦性心律。④瞳孔随之缩小，有时可有对光反射。⑤呼吸逐渐恢复。⑥昏迷变浅，出现反射或挣扎。经口/鼻吸痰操作方法及评分标准一、目的清除病人呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：处置车及治疗盘、无菌手套、纱布、生理盐水、听诊器、无菌吸痰管、有盖无菌缸、有盖清洁缸、镊子、电动吸引器（中心吸引器）、医嘱卡、洗手液、医用/生活垃圾桶

必要时：开口器、舌钳子、压舌板8评估患者10分病人：

1.病人的意识状态、生命体征、吸氧流量、有无义齿

2.病人呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位

3.病人口鼻黏膜是否正常，有无鼻中隔弯曲

4.病人的合作程度8环境：清洁、安静、室温适宜、光线充足2操作程序70分1.洗手，戴口罩12.核对医嘱、准备用物13.检查无菌物品和生理盐水有效期及质量24.按取用无菌溶液法打开生理盐水瓶塞，倾倒生理盐水至有盖无菌缸、有盖清洁缸内，各1/2满25.记录无菌溶液开启时间，洗手，脱口罩26.推车携用物至床旁17.核对病人，告知目的，评估并指导病人128.打开污物桶盖，洗手，戴口罩19.接通电源，打开开关，检查吸痰器性能，调试吸痰器压力40-53.3kpa、儿童<40kpa，关闭开关510.检查病人口腔，取下活动义齿（如为昏迷病人口腔吸痰时帮其张口）211.将病人头偏向操作者112.打开有盖无菌缸、有盖清洁缸113.打开吸痰管包装314.一只手戴无菌手套，铺无菌纸巾于病人胸前215.将吸痰管抽出并盘绕在戴无菌手套的手中，根部与负压管相连216.打开开关,试吸无菌缸少量生理盐水，冲洗润滑吸痰管，并检查是否通畅4操作程序70分17.处置中查对，一只手反折吸痰管末端戴无菌手套手持(或一只手持镊子夹持)吸痰管前端，插入口咽或鼻咽部（10-15cm）,放松吸痰管末端，以左右旋转向上提起吸痰，先吸出口咽或鼻咽部分泌物818.如果病人痰液多或吸气管内分泌物时，需更换吸痰管和再次吸痰219.吸毕，取下吸痰管，用一次性手套包裹，置于医用垃圾桶内220.用清洁缸盐水冲洗吸痰连接管，关闭开关221.观察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性状及病情变化422.以无菌纱布包裹吸痰连接管前端或将吸痰连接管前端插在盛有消毒液的、系在吸引器一侧的瓶内223.224.协助病人取舒适的体位，整理床单元，整理用物，处理后查对425.盖污物桶、洗手，脱口罩126.交代注意事项，记录吸痰时间、性状及生命体征1提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适

B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适

C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适

D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣0.5分三、指导内容1、如病人清醒，安抚病人不要紧张，指导其自主咳嗽。2、告知病人适当饮水，以利痰液排出。四、注意事项1、按照无菌操作原则，插管动作要轻柔、敏捷。2、吸痰手法是从插管的适宜深度轻轻左右旋转向上提起吸痰。3、吸痰管的型号、软硬度均应适宜，一根吸痰管只能用一次。4、一次吸痰时间不宜超过15秒，重复吸痰应间隔3-5分钟。5、吸引过程中，要密切观察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性状及病情变化。病人一旦发生缺氧的症状，如出现发绀、心率下降等时，应立即停止吸痰，休息后再吸。6、如病人痰液黏稠，吸痰前可配合翻身扣背、雾化吸入。7、插管时不可有负压，以免损伤呼吸道或口腔黏膜。8、吸痰器的贮液瓶不可过满，及时倾倒，连续使用不超过2小时。五、相关知识1、吸痰：是经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。2、电动吸引器调节负压：成人为40-53.3kpa、儿童<40kpa。3、吸痰装置：负压装置，利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液。4、胸部叩击法：病人取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地自下而上，由外向内轻轻叩打。经气管切开/气管插管吸痰操作方法及评分标准一、目的保持病人呼吸道通畅，保证有效通气。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：处置车有治疗盘、无菌纱布、无菌溶液（生理盐水）、听诊器、氧气装置、无菌吸痰管、无菌手套、无菌纸巾、无菌棉签、有盖无菌缸、有盖清洁缸、电动吸引器（中心吸引装置）、医嘱卡、洗手液、医用/生活垃圾桶

必要时备：开口器、舌钳子、压舌板8评估患者10分病人：

1.病人病情、意识状态

2.病人合作程度

3.呼吸机参数设置情况8环境：清洁、安静、室温适宜、光线充足2操作程序70分1.洗手，戴口罩12.核对医嘱，准备用物，检查无菌物品、生理盐水的有效期和包装23.按取用无菌溶液法，打开生理盐水瓶塞，倾倒生理盐水至有盖无菌缸、有盖清洁缸内1/2满24.记录无菌溶液开启时间，洗手，脱口罩15.推车携用物至病人床旁16.核对病人，告知目的，评估并指导病人127.打开污物桶盖，洗手，戴口罩18.调节呼吸机的氧浓度至100%29.使病人吸入纯氧2min110.用听诊器听气管、主气道区有无痰鸣111.接通电源，连接吸引器，打开开关，检查吸引性能，调试吸痰器压力（成人为20-26.6kpa）,关闭开关512.打开有盖无菌缸、有盖清洁缸113.打开吸痰管包装114.一只手戴无菌手套，铺无菌纸巾于病人胸前215.将吸痰管抽出并盘绕在戴无菌手套的手中，根部与负压管相连216.217.处置中查对118.用未戴手套手反折吸痰管末端，用戴无菌手套的一只手持吸痰管前端轻轻沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力后上提放松吸痰管末端，以左右旋转向上提起吸引8操作程序70分19.220.将用过的吸痰管连同无菌手套置于医用垃圾桶内121.用清洁缸盐水冲洗吸痰连接管122.以无菌纱布包裹吸痰连接管前端123.用无菌棉签擦拭气切导管口周围224.用湿纱布覆盖气切口处225.再次听诊气管、主气道区226.将氧浓度调至原来水平（当血氧饱和度升至正常）227.协助病人取舒适体位，整理床单位228.整理用物229.处置后核对130.盖污物桶、洗手，脱口罩131.交代注意事项，记录吸痰时间、性状及生命体征5提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣1分三、指导内容同经口/鼻吸痰操作。四、注意事项1、插管动作轻柔、敏捷，一次吸痰时间不宜超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔应予以纯氧吸入。2、注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3、吸痰管最大外径不能超过气管内径的1/2，压力20-26.6kpa，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤病人气道。4、遵守无菌原则，注意保持呼吸机接头、戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5、如痰液粘稠，可配合翻身叩背、雾化吸入。6、吸引过程中，注意观察病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应立即停止吸痰，接呼吸机通气并给予纯氧吸入。心电监护、血氧饱和度监测操作方法及评分标准一、目的1、监测病人心率、心律变化。2、监测病人机体组织缺氧情况。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：处置车治疗卡、心电监护仪、电极片插线板、洗手液、纱布、医用/生活垃圾桶8评估患者10分病人：

1.病人病情、意识状态、吸氧流量

2.病人局部皮肤、指（趾）甲情况

3.病人合作程度8环境：清洁无尘、光照条件、无电磁波干扰2操作程序70分1.备齐用物22.推车携用物至床旁23.核对病人，告知目的，评估并指导病人124.洗手25.连接电源，打开电源开关，检查心电、血氧饱和度监护仪性能86.操作中查对27.用纱布清洁皮肤，将电极片连接至监护仪导联线上，按照监护仪标识要求贴于病人胸部正确位置98.缠绕并固定血压袖带，测量首次血压29.连接血氧饱和度监测指夹210.1211.协助病人于舒适体位，整理床单位412.洗手213.操作后查对214.交代注意事项，记录开始时间及各项指标515.观察病人及监测波形4提问10分1.目的2.评估内容3.指导内容4.注意事项5.相关知识10总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0

B.0.9

C.0.8

D.0.7得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣1分三、指导内容1、对清醒病人告知监测目的及方法，取得病人合作。2、告知病人不要自行移动或者摘除电极片、传感器。3、告知病人和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。4、四、注意事项1、根据病人病情，协助病人取平卧或半卧位。2、密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3、每日定时回顾病人24小时心电监测情况，必要时记录。4、正确设定报警界限，不能关闭报警声音。5、定期观察病人粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片位置。6、随时观察监测结果，发现异常及时报告医师。7、对躁动病人，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。8、下列情况可能影响监测结果，如休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可能影响监测结果。9、观察病人局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。10、停机时，先向病人说明，取得合作后关机，断开电源。五、相关知识1、电极片粘贴的部位：右锁骨中线与第二肋间相交处；左锁骨中线与第二肋间相交处；左侧第5肋间与腋中线相交处。2、心电图的肢体导部连接部位：①右上肢——红色；②左上肢——黄色；③左下肢——绿色；④右下肢——黑色。3、心电图的胸前导部连接部位：V1：胸骨右缘第4肋间。V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连线中点。V4：左侧第5肋间与锁骨中线相交处。V5：左腋前线与V4水平线相交处。V6：左腋中线与V4水平线相交处。V7：左腋后线与V4水平线相交处。V8：左肩胛线与V4水平线相交处。4、血氧饱和度监测时传感器放置位置：可安放在病人的手指、足趾或者耳廓处。输液泵操作方法及评分标准一、目的准确控制输液速度，使药物速度均匀，按需要提供病人所需的输液量。二、操作方法及其评分标准项目技术操作要求分值操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2用物准备：治疗盘、碘伏、无菌棉签、弯盘、砂轮、溶液、药物、输液泵输液器、注射器（20ml、50ml）、止血带及垫布、瓶套、胶布、输液标签、起瓶器、剪刀、医嘱卡、洗手液、锐器盒、生活/医用垃圾桶、回收止血带的盘

必要时备：输液架、绷带、小夹板、电源插座、肾上腺素1支8评估患者10分1.了解病人身份状况、意识状态

2.评估病人注射部位的皮肤、血管情况及肢体活动度

3.评估心理状态及配合程度8环境：清洁无尘、安静无干扰2操作程序70分1.评估处置室环境，洗手，戴口罩52.核对医嘱23.加入药物程序同静脉输液24.接通电源，开通开关待机器自检完毕65.推车携用物至病床16.核对病人，告知目的，评估并指导病人127.询问大、小便情况18.协助病人于舒适体位，评估血管，备输液架39.将输液泵固定在输液架上，并接通电