肿瘤放射治疗学中级考题小记

一、流行病学20世纪50年代死亡率前三：呼吸疾病、传染病、肺结核；20世纪70年代死亡率前三：脑血管病、心血管病、肿瘤；20世纪90年代死亡率前三：恶性肿瘤、脑血管病、呼吸疾病；21世纪死亡率前三：脑血管、肿瘤、呼吸疾病和心脏病。我国县城恶性肿瘤死亡率前三：胃癌、肝癌、食管癌。我国城市前五位死亡原因：肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统病、损伤和中毒；我国农村前五位是：脑血管病、肿瘤、呼吸系统、心脏病、损伤与中毒。八大肿瘤：口腔癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、大肠癌、宫颈癌。我国恶性肿瘤趋势：上升的有：肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌；下降的有：食管癌、胃癌、子宫颈癌、鼻咽癌。恶性肿瘤：淋巴瘤、内胚窦瘤、精原细胞瘤、黑色素瘤。20世纪70年代我国女性癌症死亡率顺位是：食管癌、胃癌、宫颈癌、肝癌、肺癌。20世纪90年代我国女性人群肿瘤死亡的前四位是：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌。肿瘤流行病学是研究肿瘤在人群中的分布规律、流行原因和预防措施的一门学科。患病率=发病率X平均病程。当前癌症防治最好的是食管癌。吸烟与肺癌、口腔癌、下咽癌、食管癌、胃癌、膀胱癌及心脑血管疾病有关。放射线与白血病、乳腺癌、肺癌及甲状腺癌有关。苯并芘与肺癌、皮肤癌；碑与皮肤癌、肺癌、肝癌有关。我国白血病的平均发病率为2-3/10万人口。我国黑色素瘤发病率为0.4-0.5/10万。我国每年肿瘤新发病人数及死亡人数分别为160万，130万。鼻咽癌高发地区在我国南方各省，本病约占该地区头颈部恶性肿瘤的70%以上。肾癌占全身恶性肿瘤约3%。控制吸烟可降低患癌风险的比率30%。鼻咽恶性肿瘤的最常见类型为鳞癌，达95%以上。鼻咽癌就诊时以颈部肿块为主诉有40%。食管癌最常见为鳞癌，达90%以上。喉癌的鳞癌占90-98%。下咽癌男比女2:1。二、肿瘤机制肿瘤发生发展5个阶段：癌前病变、原位癌、浸润癌、局部或区域淋巴转移、远处播散。全身任何部位，除头发和指甲以外，都可以发生肿瘤。癌基因分类：1）生长因子，如PDGF、FGF32）生长因子受体，如ERBB1，表皮生长因子受体；3）信号转导分子，如5股、ABL、ROS；4）转录因子，如MYC、JUN、FOS；5）细胞周期蛋白，如CyclinD、E,CDK4；6）细胞凋亡调节分子，如Bcl-2。MDR与肿瘤多药耐药性相关的基因。Nm23与肿瘤转移有关。ret与家族遗传性多发性内分泌肿瘤II型的发生、发展起关键作用的癌基因。NAT2基因多态性造成不同人种膀胱癌发病率的差异。RAS作为癌基因，也为蛋白激酶。乙型肝炎病毒的癌蛋白是X蛋白。乳腺癌患者HER-2基因扩增或过度表达的约有20-30%提示对CMF（CTX+MTX+5-FU及他莫昔芬耐药，预后差。人类肿瘤中p53常发生突变，发生频率约为50%以上。Rb定位于第13号染色体上。细胞周期中重要调节蛋白包括：1）细胞周期蛋白和周期蛋白依赖性激酶（CDKs），2）CDK抑制蛋白（CKI）。CKIs有两个主要家族，一个是CIP/kip家族，如p21・p27，p57主要与CDK2抑制有关，另一个是INK4家族，p16、p15、p18、p19，主要与CDK4和CDK6的抑制密切相关。细胞周期能否启动进行细胞增殖，主要调控点在G1期。哺乳动物以分裂延缓为标准，G2期最敏感。细胞增殖周期中，M期大约持续0.5-1.5h。对热疗最敏感的细胞期是S期。细胞凋亡的主要信号通路有死亡受体途径（TNFR）和线粒体途径。膜受体的基本类型包括：离子通道受体、催化型受体、G蛋白偶联受体。G蛋白偶联受体是间质瘤良恶性的组织学标准主要是依据核分裂象计数和肿瘤体积的大小。乳腺癌癌前病变有：1）小叶瘤变，如小叶原位癌；2）导管内增生性病变，如导管上皮增生，导管不典型增生，导管原位癌；3）微浸润癌；4）导管内乳头状肿瘤，如导管内乳头状瘤，导管内乳头状癌，囊内性乳头状癌。Ewing肉瘤的分化程度为G2，T1-2M0，对放疗极为敏感。Kurkenberg瘤本质胃粘液瘤。肿瘤细胞永生化过程包括细胞周期失调、端粒酶激活、逃避老化期及危机期。成浸润性生长的良性肿瘤有纤维瘤病。机体抗肿瘤的免疫学机制以ADCC为主。静止T细胞表达I型HLA抗原。杀瘤作用无肿瘤特异性和MHC限制性的是NK细胞。卵巢无性细胞瘤较好的肿瘤标记物LDH。正常肝组织在有氧条件下氧化供能约占99%而糖酵解仅占1%但肝癌组织糖酵解功能可高达50%。一个恶变后的细胞经30次倍增后，可长成直径1cm大小的肿块，此时的细胞数约为09。临床影像学检测到1cm3的肿瘤，其细胞数大概为109。可被机体正常或强化的免疫细胞消灭的肿瘤细胞数为106以下。机体免疫功能可控制的残留癌细胞数目5X105。三、临床辅助检查CT作为肺癌的分期检查，脚侧应包括膈肌水平。韦氏环非霍奇金淋巴瘤的常见病理类型B细胞型。淋巴细胞增生与淋巴瘤在冷冻切片上难以鉴别，须待石蜡切片诊断。鉴别霍奇金淋巴瘤肿瘤残留、复发与纤维化时，可用67钱核素扫描。食管拉网脱落细胞学检查的准确率可达90%。、临床基础知识中国最早肿瘤专科医院：天津省肿瘤医院。播散取向很小：皮肤癌，播散趋势明显：小细胞肺癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤。近代肿瘤外科治疗开始于19世纪末。现代肿瘤学的发展过程中，化疗药物治疗恶性肿瘤的最早的临床应用是1946年Rhoads等用氮芥治疗淋巴瘤取得成功。巴黎抗癌宪章颁布于2000年。目前国际规定抗肿瘤新药可在III期临床实验后上市。临床试验单位有关临床试验的资料应当保存至少5年。目前抗肿瘤药物临床试验考察的指标中最重要的越期有效率，然后是缓解期、进展时间，有可能进一步提供以下指标：无病生存时间、总生存时间。ZD1839和安慰剂对照研究的临床试验ISEL。比较吉非替尼剂量疗效的临床试验是IDEAL。发展中国家女性最常见肿瘤宫颈癌。骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。各肿瘤的骨转移发生率：前列腺癌65-75%，胃癌13%，食管癌5-7%，宫颈癌5%，胃肠间质瘤较少出现腹腔外转移。五、临床治疗类预防预防皮肤癌的最好方法是避免皮肤晒伤。控制吸烟可降低患癌风险的比率30%。治疗原则阴道后壁上1/3透明细胞癌，临床分期为I期，应根治性手术。阴道后壁肿瘤，应以腔内照射为主，不用增加外照射剂量。阴道低分化鳞癌III期治疗原则以放疗为主，辅以化疗。阴道口糜烂性小细胞癌首选手术+放疗。颅咽管瘤治疗手术+放疗为主。骨肉瘤主要诱导化疗+手术。头颈部非腺体来源的鳞癌最常用序贯治疗为R+S。头颈部腺体来源的癌常用为S+R。放射治疗胰腺癌最佳方案为外放射+术中放疗。减量外照射+后装腔内照射适用于鼻咽癌T1N0M0O软骨肉瘤治疗以手术为主（化疗不敏感），切缘阳性辅以术后放疗。手术外阴鳞癌II期，合并冠心病，行根治术及双侧腹股沟淋巴结活检术后宜观察。满意的肿瘤细胞减灭术是术后肿瘤手术后残留肿瘤小于1-2cm。1882年Hatsted首创乳腺癌根治术，建立肿瘤外科治疗的基本原则整块切除原则。肿瘤外科手术应先结扎静脉，减少肿瘤血行播散。化疗特别是烷化剂、亚硝脲类药物引起第二肿瘤的概率最高。在晚期大肠癌最有效的方案之一是氟尿嘧啶联合甲酰四氢叶酸钙，因可调剂氟尿嘧啶代谢，增强其活性。新辅助化疗最早用于乳腺癌。卡伯与顺伯相比骨髓抑制较明显。化疗引起骨髓抑制，容易出血常发生于血小板小于50000/噬小于3时出血危险明显增加。顺伯致吐作用强。化疗药物抗代谢药物主要作用于S期。化疗药物的剂量-反应取消见于淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌、SCLC，这是临床应用高剂量化疗的基础，NSCLC不存在，则增加化疗剂量并不能提高疗效。研究提示维拉帕米、利血平、吩噻嗪及环抱素A具有逆转化疗药物耐药效用。放疗单独放疗能治愈的肿瘤有早期鼻咽癌、喉癌、皮肤癌等。晚饭应组织a/B比值为3,早反应组织为10。下咽癌梨状窝底部位放疗疗效较好。下咽癌的下咽后壁癌分化较差。乳腺癌根治术后放疗降低局部复发率，不提高生存率。乳腺癌的内乳区照射时内乳参考点中线旁3cm,皮下3cm。前列腺癌的永久组织照射源一般采用1125。吸收剂量1Gy等于1J每Kg。钻源平均每月衰减1%。软组织肉瘤术后放射治疗是术后10-20d,即2周。软组织肉瘤术前照射淋巴结区指征肿瘤接近淋巴结区（相距＜10cm）。阴茎癌放射治疗后阳痿不是并发症。早期阴茎癌根治性放疗，保留阴茎，维持生理功能。膀胱癌术后放疗中最易产生放射损伤的器官是残存膀胱。术前放疗对T3期膀胱癌，约50%以上病例可以分期下降。软组织肉瘤术前照射淋巴结区指征肿瘤接近淋巴结区（相距＜10cm）。肿瘤直径〉2cm,有卫星结节当行阴茎癌姑息放射治疗。一般是细胞丧失增值能力的平均致死剂量＜2Gy。平均致死剂量是杀死63%细胞的剂量。高LET射线照射的氧增强比约为接近1左右。在细胞周期的肿瘤细胞，对放射线最不敏感的周期是S期，最敏感是G2/M期。肿瘤病人病程中需要做放疗的约占85%。在放射治疗过程中，氧效应的机制主要是固定DNA损伤。放射增敏剂使肿瘤组织的量效曲线左移。质子治疗具有高线性能量传递（LET）的物理特点。快中子治疗具有高线性能传递的生物特点而无剂量分布。CO60全挡时所需铅的厚度是5个半价层，达5cm。CO60最大能量吸收发生在皮肤0.5cm处。钻源平均每月衰减1%。6MVX线全挡时所需铅的厚度6.5cm。不同能量的电子束有效治疗深度（cm）为电子束能量（MeV）的1/3-1/4。颅咽管瘤放射剂量应控制在50-60Gy。肝海绵窦血管瘤的推荐放疗剂量20-30Gy。外阴癌单纯放疗剂量60-70Gy/6-8周。脑胶质瘤术后放疗剂量50-60Gy。喉癌术后放疗的剂量50Gy。前列腺癌根治剂量70-76Gy。阴茎癌姑息放射治疗应30-40Gy后再根据病情加量。外阴高分化鳞癌II期行根治术及双侧腹股沟淋巴结活检术，术后腹股沟照射剂量50-60Gy/5-6周。子宫内膜低分化腺癌，侵及肌层达浆膜下，术后放疗40-50Gy。低度恶性非霍奇金淋巴瘤IV期病人全身照射时总剂量为150cGy。预防照射胚胎横纹肌肉瘤邻近淋巴结的照射剂量不超过50Gy。直肠癌根治术后常规分割放射治疗的剂量50Gy。直肠癌局部生长表现为环绕肠管蔓延的倾向，上下蔓延的距离很少超过5cm。上颌窦癌眶底或后壁破坏术前放疗60Gy。霍奇金需肺预防照射病例，肺预防照射剂量为16.5Gy。软组织肉瘤扩大切除术■放疗中，采用缩野，根治量65Gy,分别在50和60Gy是两次缩野。严重并发症的II期子宫内膜癌喊着腔内照射F点和A点的计量比最佳为3:2。常规放疗小肠的耐受剂量是50Gy。全肝照射的TD5/5剂量为25Gy。全肺照射的TD5/5剂量为15Gy。全肺放疗是最大剂量不能超过30Gy。全晶体照射的TD5/5剂量为10Gy。10cm脊髓的TD5/545Gy。卵巢的最小耐受剂量为2-3Gy。直肠耐受剂量55-60Gy。小肠耐受剂量45-50Gy。原发扁桃体的IA期非霍奇金淋巴瘤的放射野设计为品字野+斗篷野。HD的斗篷野是下界为胸10下缘。垂体瘤的射野双颞侧野+额前野。上颌窦癌常规放疗是左右两侧对穿野照射，后壁侵犯时应达到60Gy。舌根癌根治性放疗照射野第一阶段方案双侧面颈野+双下颈、锁骨上野。出现暂时性放射性脊髓炎症一般在放疗后3-6月。辅助治疗目前生物治疗疗效比较肯定的有胃癌。用于抑癌基因治疗的是p53。生物治疗主要用于白血病、肾癌、黑色素瘤、淋巴瘤和多发骨髓瘤。EGFR-TKI相关皮肤不良反应中位时间1-2周。表皮生长因子受体抑制剂相关不良反应最常见是丘疹脓疱型病变。吉非替尼治疗复发晚期NSCLC的症状改善率为40%。比较吉非替尼剂量疗效的临床试验是IDEAL。吉非替尼治疗有效的患者，症状改善的中位时间是8-10天。现有研究表明，易瑞沙和特罗凯相比，优势可能是皮疹等副反应较轻。前列腺癌的永久组织照射源一般采用1125。白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子和集落刺激因子都属于细胞因子治疗，重组人病毒属于基因治疗。过继性细胞免疫治疗中常用到IL-2。FDA批准用于转移性肾癌的是IL-2。第一个应用于临床的重组基因细胞因子是IFN-a。IFN-a的主要有效病种是肾癌、毛细胞白血病、恶性黑色素瘤、慢性粒细胞白血病。常规高温热疗的温度范围是41-45度。最早应用于抗肿瘤临床治疗的单克隆抗体是利妥昔单抗。第一个被FDA批准的酪氨酸激酶抑制剂是伊马替尼。由于贝伐单抗可影响伤口愈合潜在危险，手术后进行贝伐单抗治疗至少间隔4周。吗啡根据现有用药量换算：300mg口服量=100mg静脉量=10mg硬膜外注射量=1mg鞘内注射量。哌替啶易出现中枢神经毒性，生物利用度差，不推荐用于癌症疼痛治疗。吗啡缓释片口服后由胃肠道粘膜吸收，血药浓度达峰需2-3h,消除半衰期约3.5-5h。布洛芬每日的最高限量3.2g。治疗评估上腔静脉压迫综合征放疗缓解率为80%以上。术前放疗对T3膀胱癌，50%以上可分期下降。I期精原细胞癌治愈率为98%。I期睾丸精原细胞瘤睾丸切除术后复发率为20%左右（18%欧美）。曲妥珠单抗单药治疗Her-2过表达乳腺癌有效率是20%。利妥昔单抗联合化疗治疗B细胞淋巴瘤有效率90%以上。伊马替尼单药治疗慢粒血液学晚期缓解率是98%。晚期转移性肾癌中白介素-2单药有效率10-20%。大多数转移性黑色素瘤患者用白介素2治疗的有效范围为10-20%（15-20，6%可完全缓解）。应用白介素-2具有肯定疗效的实体瘤是肾癌、黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤。乳腺癌内分泌治疗ER和PR均阳性有效率为60-70%，单独阳性为30%左右，两者均阴性则有效率小于10%。治疗霍奇金病的MOPP方案引起病人性腺发育不良的发生率80%以上。六、肿瘤预后低度恶性非霍奇金淋巴瘤分期中III、IV期多，进展缓慢。上颌窦癌的预后不良因素之一是底壁破坏。影响胸腺瘤预后的有是否浸润型侵犯。小淋巴细胞性非霍奇金淋巴瘤与慢性淋巴细胞白血病是一种病的两种方面。肺癌术后肿瘤复发和转移常发生在半年至2年内。黑色素瘤5年生存率I期90%，II70%，III50%，IV10%。胃原发非霍奇金淋巴瘤术后放疗的5年生存率约为50%。NSCLC单纯放疗的5年生存率是＜2%0声门上区喉癌放射治疗的5年生存率50%左右。T3N1M1喉癌5年生存率60%。骨肉瘤综合治疗5年生存率可达75%左右。尤文肉瘤通过综合治疗5年生存率70%以上。UICCT1N0M0，活动部舌癌经积极有效治疗后5年生存率可达80%左右（80-90%）。七、转移及分期食管下段癌，上纵隔淋巴结转移率约20-30%。胸下段食管癌，锁骨上淋巴结转移率约30%。胸上段食管癌锁骨上淋巴结转移率约为50%。胸下段食管癌膈下区淋巴结转移率约为40-50%。霍奇金病首发为颈部浅表淋巴结为60%。HD纵隔受侵概率50-60%。声门上区喉癌颈淋巴结转移约40%左右（37.7-42%）。肺癌术后肿瘤复发和转移常发生在半年至2年内。扁桃体癌上颈深淋巴结转移的发生率约54-85%，40岁以前病人高达91%。肺小细胞未分化癌生存2年以上者脑转移发生率为80%。早期乳腺癌改良根治术或保乳术后，放疗后局部区域复发率一般为＜15%。浸润型膀胱癌治疗后最常见的失败原因局部复发30-50%。上颌窦癌放射治疗失败的主要原因是局部为控制或局部复发。上颌窦肿瘤局部复发率45.2-60%,为治疗失败主要原因局部晚期乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移，发生率达70%。中晚期下咽癌根治性放射治疗后失败的主要原因是远处转移。肺癌治疗最主要失败原因是血行转移。脑原发非霍奇金淋巴瘤治疗失败主要原因淋巴结广泛受侵。八、其他类一个恶变后的细胞经30次倍增后，可长成直