妇科疾病诊疗指南

第二章病理产科第一节流产一、先兆流产[诊断]妊娠28周前,出现少量阴道流血和腹痛,宫颈口未开,胎膜未破,子宫与停经月份相符,妊娠试验阳性。(一)一般在门诊对症处理,适当卧床休息,禁止性生活。如为习惯性流产、高龄初产妇可(四)必要时做B超检查,了解胎儿情况后决定下一步治疗、增多或腹痛加剧,则估计预后不良;连续测ß—HCG水平渐下降或随访复查B超无胚胎原始心管搏动或胎体活动或孕囊皱缩变形等,均预示胚、[诊断]流产已不可幸免,此时阴道流血多于月经量,或阴道流血持续2周以上,阵发性腹痛加重或阴道流水(胎膜已破),妇检宫口已扩张,有时可见胚胎组织堵塞干宫颈口内,子宫大小与停经月份相符或略小、[治疗](一)及早清除宫腔内容物,若有感染先控制感染。二)出血多或子宫较大时,手术前应使用催产素。(三)出血多伴休克时,一面纠正全身情况抗休克治疗,一面清理宫腔。(四)术后必要时给予缩宫素(催产素)。查。[诊断]妊娠物已部分排出体外,尚存部分残留于宫腔内,使之影响子宫收缩,阴道流血不止,甚至发生休克。妇检宫口已扩张,有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或已排出于阴道内,而部分仍留在宫腔内,子宫小于停经月份、[治疗](一)未合并感染者,马上清理官腔。(二)有感染者,则按以下原则处理:1。如出血不多,应控制感染3~5天后再清理官腔。对曾在未消毒情况下行堕胎者,应注射伤风抗毒素。2、出血量多,应在抗感染的同时清理宫腔,吸出或钳夹出宫腔内容物,待控制感染后再次完全清官。(三)若合并休克,应先抗休克后按上述方法处理。妊娠物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛消失,妇检宫颈口关闭,子宫接近正常大小。仅予以一般对症治疗。如抗炎等。五、稽留流产胚胎或胎儿在宫内死亡尚未自然排出者、子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失。若已至小,质地不软,未闻及胎心(二)子宫小于妊娠3个月者应采取刮宫术前口服乙蔗酚5mg,3次/d,持续5天、补佳乐1m2。术前化验血小板、出凝血时间、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等,若凝血功能障碍,尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等,待凝血功能好转后,再行引产或刮宫术。刮宫时应特别小心,防止穿孔,一次不能刮净,可在5—7天后再作刮宫。3、术前做好输血准备。个月者应行引产、2。静滴缩宫素(催产素),使用前列腺素或雷凡诺尔羊膜腔外引产,促使胎儿、胎盘排出、六、习惯性流产[诊断]产多发生于同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同。流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、病毒感染、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。[治疗]1、应测性激素、甲状腺功能,了解有无病毒感染,双方染色体检查、盆腔n超检查,必要时做子宫输卵管造影术。2、依照检查结果给予相应治疗。3、子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈裂伤等,有手术纠正的估计者,应予以手术治疗。2、酌情服镇静剂。5。治疗时间必须超过以往发生流产的妊娠月份。6、宫颈内口松弛者,最好在妊娠14~16周行宫颈内口环扎术,术后定期随诊,妊娠足月时提早住院,待分娩发动前拆去缝线、若环扎术后有流产征象,表明治疗失败,应及时拆线,幸免造成宫颈撕裂。第二节异位妊娠受精卵于子宫体腔以外着床,称为异位妊娠、[诊断]1、大部分患者均有停经史,一般停经40-50天,但间质部妊娠,由于子宫角肌层较厚,故常常停经3个月左右发病,出血多,病情严重。2。过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。(二)腹痛:为主要症状。早期时下腹—侧有隐痛或胀痛,有时呈撕裂样痛。大多数突然发作肠凹陷时,则感肛门坠胀;当血液渐增多刺激膈肌时,可引起肩胛骨部位放射性疼痛、(三)阴道少量不规则流血:常呈点滴状、色褐,有时可有整块三角形组织排出,称蜕膜管型、阴道流血一般在病灶去除后方能停止。(四)休克:由于腹腔内急性大量出血而致休克,出血越多越快,症状出现也越迅速越严重,与阴道出血量不成正比。(五)腹部检查:下腹部患侧压痛、反跳痛明显,无肌紧张,移动性浊音阳性,有时下腹部可扪及包块、(六)阴道检查:宫颈举痛明显;后穹隆饱满及触痛;宫体稍增大,其一侧可触及包块,压痛明肠管或大网膜等)粘连形成包块,质地坚硬,活动受限、1、全血:内出血多时,血红蛋白进行性下降。2。低热:血液吸收,常有低热。宫外孕,合并感染时可有高热、1、尿HCG:部分患者呈阴性,由于绒毛已变性坏死,激素水平低落所致,故尿HCG阴性不能除2。血ß-HCG:灵敏、准确,可作为确诊及保守性治疗者的随访指标、后穹隆穿刺,以防感染。4、诊断性刮宫:长期出血不能除外流产时,可做刮宫术,刮出物未见绒毛,病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断,但其价值有限。5、B超检查:子宫腔内无孕囊,宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区,有助于宫外孕的诊断、6、腹腔镜检查:适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者,有助于与原因不明的急腹症[治疗]1、输卵管切除术:输卵管妊娠一般采纳输卵管切除术。尤其伴有休克时,应在纠正休克同时进行手术抢救、2、保守性手术:如需保留生育功能者,则可采取保存输卵管手术方法。如线形切开输卵管取出孕卵后缝合;或将近伞端的孕囊挤压出;或将输卵管破裂处行断端吻合术等。3、有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊,或局部注射药物。1、如血ß-HCG＜5~6µg/L2000IU/L,或诊断输卵管妊娠流产而全身症状较轻者,可予保守治疗、常用氨甲蝶呤(MTX)0、4mg/(kg·d),肌注,5日1个疗程,共2个疗程、治疗期间应用B超及ß-HCG测定进行严密监护、其他药物如:5-氟尿嘧啶、放线菌素D、天花粉等。2。中医活血、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原则、主要为丹参6~15g、赤芍6~9g、桃仁6—9g,随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等、非手术治疗者必须严密观察病情,如脉搏、血压、腹痛情况及血红蛋白、红细胞、ß—HCG测定,必要时仍需手术治疗。妊娠剧吐少数孕妇早孕反应严重,频繁恶心呕吐,不能进食,以致发生体液失衡及新陈代谢障碍,甚至多见于年轻初孕妇,停经40日左右出现早孕反应,逐渐加重直至频繁呕吐不能进食,呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱,动用体内脂肪,其中间产物丙酮聚积,引起代谢性酸中毒、患者体重明显减轻,面色苍白,皮肤干燥,脉搏细数,尿量减少,严重时出现血压下降,引起肾前性急性肾衰竭。妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。1②维生素K缺乏可致凝血功能障碍,常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少,孕妇出血倾向增加,可断依照病史、临床表现及妇科检查不难确诊。除依据临床表现外,对妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情。血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能、3、必要时应行眼底检查及神经系统检查。对精神情绪不稳定的孕妇,给予心理治疗,解除其思想顾虑。患者应住院治疗,禁食,依照化验结果,明确失水量及电解质紊乱情况,酌情补充水分和电解质,每日补液量不少于3000ml,尿代谢性酸中毒者,可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正、营养不良者,静脉补充氨基酸制剂、脂肪乳注射剂。一般经上述治疗2~3日后,病情多可好转。孕妇可在呕吐停止后,试进少量流质饮食,若无不良反应可逐渐增加进食量,同时调整补液量。多数妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转能够接着妊娠,假如出现:①持续黄疸;④心动过速(≥120次/分);⑤伴发Wernicke综合征等,危及孕妇生命时,需考虑终止妊娠。滴虫性阴道炎【病史采集】白带增多,呈灰黄色泡沫状,外阴骚瘙痒,蚁走感或灼热感。可伴排尿痛及性交痛、【体格检查】阴道粘膜充血,易出血,可见散在性红色点状丘疹出血。以穹窿部最明显。【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫、【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别、【治疗原则】使用。孕妇及哺乳期妇女忌用。、4、用0、5％~1％醋酸冲洗阴道后上灭滴灵200mg,每晚塞阴道1次,10次为1个疗5。苦参30g,蛇床子30g,黄柏15g,白癣皮30g,水煎后薰洗外阴。6、第一疗程结束后于下次月经净后复查滴虫,如阴性再巩固1个疗程,经净后连续检霉菌性阴道炎【病史采集】【体格检查】外阴表皮有搔痒痕迹或破损,阴道粘膜红肿。【实验室检查】1、取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。2、查尿糖或血糖。【诊断】1、2%~4％碳酸氢钠冲洗阴道,7~10天为一疗程。2、选用制霉菌素5~10万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺200mg,每晚、老年性阴道炎【病史采集】1。白带增多,白色或血性甚可呈脓性。2。外阴搔痒或干燥、疼痛、灼热感。【检查】阴道粘膜薄,有散在斑点状充血或出血点,有时有浅表溃烂,甚至可形成粘连或狭窄。【实验室检查】1、阴道涂片基底细胞居多,清洁度差。【诊断】1、清洗外阴用氯乙栓(含氯霉素及乙烯雌酚)每晚塞阴道1枚,10天为1个疗程、3子宫肌瘤【病史采集】1。月经改变,浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。2。下腹部包块:肌瘤大于妊娠3个月大小以上可扪及,质地较硬,形态不规则。3、腰疼、白带增多:因肌瘤使宫腔增大,内膜腺体增多,阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死,阴道可排出奇臭脓性分泌物。4。压迫症状:压迫膀胱可出现尿频,排尿障碍,压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症6、继发贫血:长期月经过多可引起贫血的一系列症状。【体格检查】2、妇科阴道双合诊检查:子宫增大,单个或多个肿物,质硬,与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大,有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道,窥器下能够见到。【实验室检查】1、血常规、尿常规、大便常规;2、血型;3。肝、肾功能、乙肝二对半检查。【诊断和鉴别诊断】状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。2、需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔【治疗原则】1、随访观察:若肌瘤小、无症状,一般不需治疗,可3~6个月随访1次,如发现增长迅速或并有症状,可考虑进一步治疗。术者,可给予药物对症治疗、如用雄激性:丙酸睾丸素100mg肌注,每日1次,共3次,月经术手术方法:全切术。已绝经妇女,双侧卵巢可一并切除,以免发生卵巢肿瘤后患。(3)粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口,可行阴道肌瘤摘除术、(4)子宫肌瘤合并妊娠,如影响胎儿下降可行剖宫产术,胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除宫颈癌【病史采集】1。浸润前期的宫颈癌,可无症状,或仅有分泌物增多,粉色白带等宫颈糜烂的表现,部分患者可有接触出血(性交、阴道检查等)或排便后出血。浸润癌主要表现为阴道不规则出血或米汤状的恶臭分泌物,晚期可有腰骶部疼痛、尿闭及肾功能不全等继发性症状、【体格检查】1、癌前病变、原位癌及极早期浸润癌,宫颈光滑或为不同程度的糜烂,易有接触性出2、浸润癌可分为:(1)外生型──菜花样,结节样、质脆、易出血。(3)晚期癌组织坏死脱落成溃疡空洞型。三合诊检查依照浸润程度可扪及主、骶韧带增粗,无弹性,甚至为“冰冻骨盆"、【辅助检查】1。子宫颈刮片细胞学检查提示癌细胞存在。2、碘试验:不着色者为阳性,在该部位取活检。无阴道镜时可借助该试验发现异位。3、阴道镜检查:临床可疑或细胞学检查异常而又无明显的子宫颈癌体征时均应进行阴道镜检查,以协助定位,提高活检检出率。及子宫颈锥形切除法等,前两种常用。5、其他辅助检查:如胸片、静脉肾盂造形、膀胱镜、直肠镜、同位素肾图等视病情选【治疗原则】1)宫颈锥形切除术:适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围,CIN患者需保留生育功能且术后可随访者。2)全子宫切除术:适用于宫颈原位癌、3)次广泛全子宫切除术:适用于宫颈癌Ⅰa期。切除术:适用于Ⅰb~Ⅱa期。射治疗(包括腔内放射和体外照射)(1)习惯证:各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌。ul小板〈70000／ul者。2)急性或亚急性盆腔炎症未获控制者。3)肿瘤泛化,恶液质,尿毒症者。4)急性肝炎,精神病发作期,严重心血管疾患未获控制者、(3)治疗方案:1)原位癌及Ⅰa期,单纯腔内放疗。3)为缩小肿瘤,减少术中癌细胞播散可采纳术前腔内放疗。手术切除不理想或病检有淋巴结转移应行术后体外照射。3、化学药物治疗(1)适用证:Ⅲb期宫颈癌,局部肿瘤巨大,伴有宫旁团块浸润或病理分级在Ⅲ级以上者,可用化疗配合放疗;Ⅳ期宫颈癌,术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者,宫颈癌放疗或术后复发转移以及晚期宫颈癌均属化疗范围、(2)禁忌证:骨髓抑制、恶病质以及脑、肝、肾有严重病变者。(3)化疗药物:环磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT1258)、5—氟脲嘧啶(5-Fu)、争光博来霉素(BLM)、烈霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)等。子宫内膜癌【病史采集】1、多发于绝经期前后妇女;3。常有不孕、肥胖、高血压、糖尿病等病史;Ⅲb:转移至阴道4、下腹隐痛,下肢及腹壁水肿;【物理检查】查;2。妇科检查:子宫大而软,或正常大或萎缩,盆腔有无转移灶。【辅助检查】:3。特别检查:【鉴别诊断】1、子宫肌瘤;2、子宫腺肌病;3、子宫肉瘤;4、功能失调性子宫出血;【治疗原则】1、保守治疗,适用于晚期癌复发,不宜手术者、(1)手术指征:适于Ⅱ期以内或部分Ⅲ期病人;2)广泛子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术,适于Ⅱ期患者、附:子宫内膜癌分期(FIGO1989)Ⅲ期:癌肿扩散至子宫外Ⅲa:侵犯子宫浆膜层或附件,腹水中有癌细胞Ⅲc转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结Ⅳ期:Ⅳa:侵犯膀胱或直肠粘膜Ⅳb:已有远处转移或侵犯腹股沟淋巴结。可分GGG。23第八节子宫内膜异位症【病史采集】1、生育年龄妇女,有继发性进行性加重的痛经,常伴经期肛门坠胀感及性交痛;2。部分病例有经量过多或经期延长;3、约半数病例有不孕史;【体格检查】(1)典型盆腔子宫内膜异位症,子宫后倾固定,子宫后壁或骶骨韧带处扪及触痛结节,或骶韧带增粗;(2)病变累及卵巢,可于子宫一侧或两侧触及粘连性包块,月经前后包块大小有差异。【实验室检查】 3。特别检查:腹腔镜可了解病变的严重程度及进行分期。【诊断与鉴别诊断】依照典型的痛经病史、妇科检查触及骶韧带增粗或触痛小结节及盆腔包块即可诊断,不典型病例则要通过腹腔镜才能明确诊断、要注意与下列疾病鉴别:1、子宫腺肌病;2、子宫肌瘤;5。盆腔结核。【治疗原则】1、药物治疗,适用于病情轻,或近更年期马上绝经的病人;另外配合手术治疗,术前用药使病灶软化,利于手术;术后用药,关于手术未切净的细小残存病灶可进行接着治疗,巩固疗效,一般用药时间3个月到半年;800mg/天,月经第一天开始给药,3~6个月1个疗程;阴道给药可减少用药剂量,降低副作用的发生率;(3)促性腺激素释放激素类似物(LHRH-A)喷鼻给药或皮下给药,长效LHRH兴奋剂Go1、有不洁性交史。注意白细胞减少;(6)高效合成孕激素,有炔诺酮、异炔诺酮等;(7)米非司酮(Ru486),10~50mg/天,3~6个月为1个疗程。2、手术治疗肿穿刺术和剖腹探查术,应依照病情轻重、患者的年龄及对生育的要求,选择不同的手术方式。3、放射治疗,放射线对异位的子宫内膜破坏并不明显,但对既不能耐受激素治疗,又因病变位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连,尤其是合并严重心、肺、肾疾病不能耐受手术者,可采纳体外照射,破坏卵巢功能,以达到治疗目的、第九节子宫脱垂【病史采集】3、大小便情况;咳嗽、便秘。【物理检查】1、全身检查:注意体质,有否其它内脏下垂;活动情况及与坐骨棘、处女膜缘距离、分度;阴道前后壁有无膨出,咳嗽是否溢尿。【辅助检查】实验室检查:血、尿常规,肝肾功能,老年患者血脂、胆固醇、甘油三酯、血糖、宫。【鉴别诊断】【治疗原则】3、轻Ⅱ度和Ⅲ度脱垂者行曼彻斯特式手术或子宫悬吊术;4。重Ⅱ度和Ⅲ度脱垂者行阴式子宫切除术;5、老年或不能耐受大手术者,可行阴道纵隔成形术【病史采集】3、尿道口发痒、红肿、排尿不适、病者有尿道粘膜水肿。4、尿道口溢脓,可伴有区域淋巴结肿大。5、全身不适、发热、寒战。6、并发前列腺炎、精囊炎、附件炎。【体格检查】1。全身检查:不适、塞战、发热等感染性中毒症状;2、专科检查:尿道口红肿、溢脓、白带增多伴有异味。【化验室检查】1、细菌涂片:找到革兰阴性双球菌;2。细菌培养:结果为阳性者,可做药敏试验;3、小便常规:可见有红、白细胞,重者见有脓球;4、血常规:表现为感染性血象。【诊断与鉴别诊断】1、有不洁性交史;2。全身中毒症状及局部尿道外口阳性体征;3、细菌学检查找到革兰阴性双球菌;4、须与非细菌性膀胱尿道炎、急性前列腺炎、宫颈炎鉴别、【治疗原则】1。主要应用抗生素治疗:可使用青霉素、壮观霉素、环丙沙星、菌必治、等药物2、中西医结合治疗:用清热解毒中药与西药联合治疗,亦有良好的疗效。人工流产术ﻫ【习惯证ﻫ】1。妊娠14周以内,要求中止妊娠而无禁忌证者,孕10周以内可在门诊进行人工流产吸宫术,孕＞10周可宫腔插管入院,次晨行2、因其他疾病不宜妊娠。【禁忌证】;2ﻫ、生殖器急性炎症;3、全身情况不能胜任手术者,经治疗好转后可住院手术;位。ﻫ1、判断子宫大小和方向:ﻫ(1)常规消毒铺巾后再次复查子宫位置,用宫颈钳钳夹宫颈前唇(若子宫前屈未能纠正可夹后唇)稍向外牵拉固定宫颈;(2)将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。mmmHgmmHg试验是否呈负压。3ﻫ、正确判断吸宫已净:(1)宫腔缩小,吸头紧贴宫腔转动受限;ﻫ(2)宫壁粗糙刮出沙沙响声,有坚实感,流出泡沫样血液;ﻫ(3)探针测定宫腔深度,一般较术前缩小1~3cm。4、术后详细检查吸出物:ﻫﻫ(1)有无绒毛;(2)孕周大小与组织是否(3)孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整;(4)未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形,组织物送病检进一步找原因,如发现水泡,应想到葡萄胎,并应送病检、5、防止子宫穿孔,哺孔期妊娠,有剖宫产史或子宫有手术瘢痕,子宫柔软,以及子宫位置异常者,易发生子宫穿孔,手术操作要谨慎:ﻫ(1)术前一定要查清子宫位置、大小;ﻫﻫ(2)术中应酌情加用宫缩剂;(3)子宫极度前屈或后屈,尽量纠正成水(4)吸管不要紧贴在宫壁上,更换方向最好在宫腔较宽部位移动,每次吸引时间在40秒左右,最长不宜超过1min。6、幸免宫颈撕裂:ﻫﻫ(1)宫颈固定好;(2)轻柔地从小到大扩张宫阴的前壁支点;nh后取出,最多不超过24h、7ﻫ、术后卧床观察1~2小时,如无异常方可离去。若异常情况如:出血、腹痛应住院治疗。梅毒梅毒是由苍白螺旋体引起的一种全身慢性传染病,主要通过性交传染,侵入部位大多为阴部。临床表现极为复杂,几乎侵犯全身各器官,造成多器官损害。早期主要侵犯皮肤黏膜,晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。可通过胎盘传给胎儿。梅毒螺旋体的运动极为活跃。在人体外特别容易死亡,在干燥的环境中和阳光直射下迅速死亡,在潮湿的器皿和毛巾上可生存数小时,39℃,4小时死亡。40℃失去传染力,3小时死亡。48℃可生存30min,60℃仅生存3~5min。100℃马上死亡。对寒冷抵御力强,0℃可存梅毒螺旋体的致病能力与粘多糖及粘多糖酶有关,螺旋体表面似荚膜样的粘多糖能够保护菌体免受环境中不良因素的伤害并有抗吞噬作用。粘多糖酶能作为细菌受体与宿主细胞膜上的粘多糖相粘附,TO藉其粘多糖酶与组织细胞粘附、粘多糖物质几乎遍布全身组织,因而,TP感染几乎累及全身组织,在不同组织粘多糖含量不一,其中尤以皮肤、眼、主动脉、胎盘、脐带中粘多糖基质含量较高,故对这些组织的损伤也较为常见和严重,此外,胎盘和脐带在妊娠人类是梅毒螺旋体的唯一宿主。临床上绝大多数病例是通过有活动性病灶感染者的亲密接触而获得、病原体经由完整的黏膜表面或皮肤微小破损灶进入体内,在临床症状出现前,菌体在感染局部繁殖,数小时后侵入局部淋巴结,2~3d经血播散全身。由此可见,早在下疳发生前机体既有传染性。生殖器溃疡(硬下疳)是一期梅毒最常见的表现,在感染后2~3周。此后,在机体免疫作用下,原发灶中梅毒螺旋体大部分被杀死,硬下疳自然消退,进入无症状期,此即一期潜伏梅毒。残存的梅毒螺旋体接着在体内繁殖,经6~8周,大量入血,全身播散,引起二期早发梅毒。二期早发梅毒以典型皮损为主要表现,常伴有低热、不适和弥漫性无痛杀死,二期早发梅毒随即自然消退,再次进入无症状期,称为二期潜伏梅毒。尽管此时机体无临床症状,但残存的梅毒螺旋体可伺机再繁殖,在机体抵抗力下降时再次入血,发生二期复发累及各个系统,但最先累及中枢神经系统(神经梅毒)、心血管系统(梅毒主动脉炎／动脉瘤)和皮肤、骨骼(梅毒树胶肿)。这些并发症最终可引起死亡。如机体无任何症状,胸部、心血管透视检查及脑脊液检查阴性,而仅有梅毒血清试验阳性,则称为晚期潜伏梅毒、在晚期潜伏梅毒,尽管持续感染灶中的炎症反应可接着发展,但感染者不再具有传染性。发生非性接触的直截了当接触而受到传染,极少数患者可因接触带有梅毒螺旋体的内衣、被褥、毛巾、剃刀、餐具、医疗器械而间接被传染。一期:硬下疳;二期:梅毒性玫瑰疹、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹、秃发、甲损害;三期:结先天梅毒:先天梅毒由胎盘传染,不发生硬下疳。早期先天梅毒:发病在2岁以内,往往早产、营养不良、消瘦、烦躁、皮肤脱水呈老人面貌、发育不良,严重者可由贫血及发热。试验室检查:一、组织及体液的梅毒螺旋体的检测对早期梅毒的诊断具有十分重要的价值,特别是对已出现硬下疳,但梅毒血清反应仍阴性者。1、暗视野显微镜检查:是一种原始的、最简便、最可靠的梅毒实验诊断方法,收集害处组织渗出液或淋巴结穿刺液,马上暗视野显微镜下观察,可发现活动的梅毒螺旋体。2、免疫荧光染色:3、涂片染色法:4。PCR检测:二、梅毒血清学试验梅毒螺旋体进入人体后,可产生两种抗体,非特异性的抗心磷脂抗体,可用牛心磷脂检测,称非梅毒螺旋体抗原血清反应;抗梅毒螺旋体抗体可用梅毒螺旋体检测出来,称梅毒螺旋体抗原血清反应。1、非梅毒螺旋体抗原血清反应:包括a、快速血清反应素环状卡片试验VDRL,b、快速血浆反应素环状卡片试验RPR,c、血清不需加热的反应素试验USR,d、自动反应素试验ART等。其敏感性高但特异性较低,可作为常规筛选试验,因可作定量试验及充分治疗后反应素可消失,故可用于疗效观察。2、梅毒螺旋体抗原血清反应:包括a、荧光螺旋体抗体吸附试验FTA—ABStest。b、梅毒螺旋体血凝试验TPHA。c、梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验TPPA。d、梅毒螺旋体制动试验TPI、e、酶联免疫吸附试验ELISA等、其敏感性和特异性较好,一般用作证实试验,但这种方法是检测血清中抗梅毒螺旋体IgG,充分治疗后仍能持续阳性,甚至终生不消失,因此,不能用作疗效观察。3、梅毒血清假阳性反应:无梅毒螺旋体感染,但梅毒血清反应阳性,可分为技术性假阳如重复试验,无梅毒患者的试验可转为阴性;生物学假阳性则是由于病人有其他疾病或生理状况发生变化所导致。由其他螺旋体引起的疾病如品他、雅司、回归热、鼠咬症等出现的梅毒血清反应阳性,则不属于假阳性反应,而是真阳性、梅毒血清学假阳性主要发生在非螺旋体抗原血清试验,在螺旋体抗原血清试验中则较少见。青霉素仍是治疗梅毒的首选药物、霉素或普鲁卡因青霉素:苄星青霉素G,240万u/周,分两侧臀部肌注,共2~3次;普鲁卡因GUmg/次,4次/天,连服15天。2。晚期梅毒:包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒。推荐用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素,疗程均比早期梅毒长。CSF正常者用苄星青霉素治疗;晚期先天梅毒≥2岁用水剂青霉素或普鲁卡因青霉素。先天梅毒母亲未经治疗或治疗不足者,新生儿不管有无阳性临床表现,均需治疗。水剂青霉素G5天,共10天。产妇已接受足量治疗,新生儿外观正常,无随诊条件者,苄星青霉素G,5万U/Kg,5、心血管梅毒:治疗用青霉素,宜从小剂量用药开始,并在注射青霉素前1d开始给予泼度,0。018ug/ml,大剂量(2000~2400万U)静脉给予青霉素治疗方案可使CSF中杀梅毒5。较大婴儿或儿童梅毒需进行如下检查:1)CSF检查包括VDRL、细胞计数和蛋白定量)2)血常规检查XX超声、眼底检查和脑干视觉反应。假如无临床症状且CSF检查VDRL阴性,可选择苄星青霉素,5万h0d。6、随访和疗程评价所有血非梅毒螺旋体抗体阳性的婴儿出生后每2~3个月复查1体抗体滴度应从3月龄开始逐渐下降,至6个月时消失。若发现其滴度保持稳定或在6~12个月后又增高,则应对患婴重新进行检测评估(包括CSF检查),并完全治疗、已予治疗的婴多证实CSF细胞数增高的婴儿应每6个月复查1次,直至CSF细胞数正常为止。假如2年后细胞数仍不正常或每次复查无下降趋势,则应对该婴儿予以重新治疗,并每6个月检查1次,若VDRL－CSF反应阳性,应予重新治疗、婴儿在15个月内被动转移母体梅毒螺旋体抗体常常不用于治疗反应的评估。若超过18个月仍然存在,则该婴儿应按先天梅毒治疗、癌外阴癌(carcinomaofvulva),约占女性全身恶性肿瘤的1％,占女性生殖道恶性肿瘤旁腺癌、这些类型中,以鳞状细胞癌最常见,占外阴恶性肿瘤的80％~90%。现将外阴癌的断一、询问病史二、症状色素瘤,可出现色素沉着的肿物。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。三、身体检查1、全身检查:应注意有无消瘦和贫血、浅表淋巴结有无肿大,尤其是腹股沟和锁骨上的淋巴结。2、妇科检查:除行妇科常规三合诊检查外,应详细检查外阴皮肤的色素变化和原发病灶的注3、辅助检查:(1)病理检查:外阴病灶有明显肿物者应行活体组织病理检查、为保证病理诊断的准确性,活检时应取新鲜的病灶组织。凡临床拟为恶性黑色素瘤者,应在做好手术准备的情况下取活检。尽量行肿物切除活检,并行快速冰冻切片病理检查,一旦确诊为该病,应马上手术治疗。外阴病灶呈浅表糜烂者,可通过涂甲苯胺蓝、荧光诊断仪或放大镜和显微镜观察,于阳性病灶处行活检,以提高病理检查的准确率。(2)细胞学检查:外阴病灶呈浅表糜烂者,盆腹腔、腹膜后淋巴结和较晚期的病灶与周围器官、组织的情况。以便在治疗时作出准确分期,为制定治疗方案提供依据。(4)膀胱、直肠镜检查:对一些较晚期的外阴癌,行膀胱镜和直肠镜检查,以了解膀胱、直肠的情况是必要的。外阴癌的临床分期标准,目前有两种、一是国际妇产科联盟(InternationalFederationofObstetricsandGynecology,FIGO)的分期法;另一是国际抗癌临床易于掌握;后者准确,但较繁琐,两者各有其优缺点。见表1。上皮内肿瘤1级(VIN1):(1)药物治疗:5％5－氟尿嘧啶(5-FU)软膏,外阴病灶涂抹,每级:采纳手术治疗,术式包括外阴皮肤切除和单纯外阴切除。二、外阴浸润癌由于年轻患者和早期病例日益增多,和近10年来对本癌瘤的生物学行为——淋巴结转移规律相关危险因素的深入了解,目前,国际上对早期外阴癌的手术方式已不是单纯采纳临床结合目前我国的情况,对早期癌淋巴管受累、浸润深度的病理检查存在一定的困难,故对其治FIGOUICC肿瘤范围0期TIS原位癌,表皮内肿瘤Ⅰ期T1N0M0肿瘤局限于外阴和(或)会阴,肿物直径≤2cm,无淋巴结转移Ⅲ期T1N1M0任何肿瘤大小,侵犯及下尿道和(或)阴道,或肛门,和(或)有T2N1M0单侧区域淋巴结转移(腹股沟淋巴结阳性)T3N0M0T3N1M0T2N2M0双侧区域淋巴结转移T4N0M0肿瘤侵犯尿道下段和(或)阴道、肛门;T4:肿瘤侵犯尿道上段粘膜、膀胱粘膜和(或)直肠粘膜和(或)固定于骨盆。N:区域淋巴结;N0:无淋巴结转移;N1:单侧淋巴结转移;N2:双侧淋巴结转M除及同侧腹股沟淋巴结切除术;习惯证:癌灶位于外阴一侧、②外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切切除及双侧腹股沟浅层和一侧盆腔淋巴结切除术;习惯证:一侧Cloquet's淋巴结阳性阳性者。(3)Ⅲ期:①外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术;习惯证:同侧腹股沟转移淋巴结固定或皮肤受累者。②外阴广泛切除、尿道前部部分切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术;习惯证:癌灶侵犯尿道前部者。③外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除除术;习惯证:癌灶侵犯肛门皮肤,且有双侧腹股沟转移淋巴结者、(4)Ⅳ期:习惯证:癌灶侵犯肛管和(或)直肠和(或)下段直肠阴道隔。②外阴广泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术;习惯证:癌灶侵犯尿道上段和(或)膀胱三角区。2、各手术的范围:(1)外阴皮肤切除(skinningvulvectomy):病灶区受累皮肤行皮范围包括阴蒂,双侧大小阴唇,会阴后联合,深度达皮下脂肪2cm以上,保留会阴部及阴道。(3)外阴广泛切除:切除范围上界包括阴阜,下界包括会阴后联合,外侧为左右大阴唇皱襞。外阴皮肤切缘应距肿瘤2cm以上,内侧沿尿道口左右而下,切除1cm以上的阴道壁,深度s形连线、切除范围外侧界为髂前上棘和缝匠肌表面,内侧为耻骨结节和内收肌,深度达腹外斜肌腱膜(上部)和阔筋膜(下部)。解剖股管分离股动、静脉,大隐静脉保留与否取决于病期早晚、分离皮片厚度约5~8mm,注意应行Cloquet＇s淋巴结切除。(5)盆腔淋巴结清除:此手术应经腹膜外进口,其切除范围与宫颈癌同、均存在有术野切口延期愈合的情况。对此类切口应按外科Ⅱ期愈合切口处理。(2)下肢淋巴性水肿;凡行腹股沟、盆腔淋巴结切除术的外阴癌患者,均可出现不同程度的下肢淋巴回流障碍性水肿。预防淋巴性水肿,应在术中认真结扎上下端淋巴管。对此并发症需耐心治疗方能控制。治疗原则以反复利尿、加压包扎下肢为主、外阴癌中,鳞状细胞癌虽对放射线敏感,但由于外阴正常组织对放射线耐受性差,使外阴癌组织接受的剂量难以达到最佳治疗的放射剂量(鳞癌有效的治疗剂量为55~60Gy,而外阴正常组织仅能耐受40~45Gy)。因此,放射治疗(放疗)在外阴鳞癌中,除少数早期、范围小的病例可行单纯放疗外,对其他外阴癌的治疗,其仅处于辅助地位。恶性黑色素瘤对放疗不敏感,应相对禁忌。行放疗、外阴癌灶的放疗,应按病灶的大小,结合临床要求行个体化设计、盆腔髂部腹股沟区的放疗,其照射野上界为耻骨联合上缘上8~10cm,相当于第5腰椎上缘;下界为耻骨联合上缘下4~5cm,相当于闭孔膜处;外界为股骨头中线,内界为脐耻连线外2cm,整个放射55Gy/5~6周;习惯证:外阴为早期的小而表浅的病灶,腹股沟、盆腔淋巴结未行切除患者。(2)姑息性放疗:外阴剂量25~30Gy／2~3周;习惯证:术前放疗者。盆髂区剂量45~50Gy／5~6周;习惯症:术后盆腔淋巴结阳性者。部位剂量应视根治性或姑息性治疗而定,可参考照射的剂量。此放疗法,应施以麻醉。方案药物组成剂量途径每疗程时间备注PABDDP(或carbo—platin)20mg/m2动脉灌注每日用药1次,每4周1个疗程ADM30mg／m2共5日或EADM30mg/m2第1、3日BLM8mg/m2NFHN210mg动脉灌注每日1次,每4周1个疗程5—FU500~750mg动脉灌注每日1次,共8日DPBDTIC250mg静脉滴注第3~5天每4周1个疗程PDD50mg静脉滴注第2天对黑色素瘤有效BCNU120mg静脉滴注第1天注:DDP:顺铂;HN2:甲胺氮芥—2;DTIC:氮烯咪唑胺由于目前所有的抗癌药对外阴癌疗效均不理想、因此,化学药物治疗(化疗)仅可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。1。常用有效的药物:阿霉素(ADM)或表阿霉素(EADM)或博莱霉素(BLM)、平阳霉素、顺氯氨铂(PDD)或碳铂(carbo-platin)、5—FU和氮芥(BCNU)。2。化疗途径的选择:鉴于外阴癌对化疗药物不敏感,采纳全身用药。肌内注射(IM)、静脉注射(IV)疗效欠佳,为提高对药物的敏感性,应提高局部药物浓度,可采纳盆腔动脉给药(IA),以提高疗效、盆腔动脉给药的方法有:(1)腹壁下动脉插管灌注术,此法经一侧腹壁下动脉插入导管,经髂外、髂总动脉,达腹主动脉下段(相当于腹主动脉分支处上2~3cm,在肠系膜下动脉下2~3cm)。此法可连续行每天灌注。该输液管如护理得好,可维持3~5个疗程。(2)超选择性动脉灌注化疗(介入化疗):此法经一侧股动脉插入导管,经髂外、髂总动脉,达髂内动脉,经造影,选择最接近肿瘤的供应血管进行一次性灌注给药,且可行暂时性栓塞,阻断血液供应,以增强局部药效的持久性。3。化疗方案:见表2。多囊卵巢综合症临床表现月经失调表现为原发性闭经者仅占5％,而51~77％患者,呈现为继发性闭经,初潮年龄正常或延迟,继而月经稀发、月经过少或闭经。仍有规律月经者12％,功血伴黄体不健康22~29%。不孕74％(35~94％)系慢性无排卵所致。多毛69％(17~83%),多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧,并伴有痤疮、脂溢和脱发。多毛与高雄激素血症非同步。(Lobo1983)、肥胖41％(16~49%),多始于青春期前后,渐进性,此与高雄激素血症同化作用和性腺外雌激素促进细胞肥胖大所致。卵巢增生50~75%,为双侧对称性多囊性增大2~4倍,或为子宫体积1/3~1/4为多囊型,亦有20~30％卵巢并不增大呈硬化型。合并症据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19~25%合并PCOS、约14%PCOS在14岁内进展为子宫内膜癌、辅助检查1,B超:可见双侧卵巢对称性增大,卵巢内然而多个小囊,大小不等、直径2~6mm,主要分布在卵巢皮质的周边。2,腹腔镜检查:可直截了当看见双侧卵巢呈多囊性增大,包膜增厚呈灰白色、3,激素测定:LH与FSH失常,FSH(促卵泡生成素)处于低水平,LH(促黄体生成素)偏高,形成LH/FSH≥2~3,雄激素(T)水平增高、4,子宫内膜活检:月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长诊断激素测定(一)促性腺激素:约75%患者LH升高,FSH正常或降低,LH/FSH≥3、(二)甾体激素1。雄激素,包括睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。由于SHBG降低使游离态雄激素升高。2。雌激素总量可达140pg/ml,雄二醇相当于卵泡早期水平约60pg/ml,性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。3。肾上腺DHEAS生成增加,血浆浓度≥3。3μg/ml,17羟孕酮也增高(正常＜200ng／dL),然若≥800ng/dl应考虑为迟发型先天性肾上腺皮质增生症,21羟化酶或11β羟化酶缺陷。若处200~800ng／dl者,应作ACTH试验(Cotrosyn0。25mgiv)注药后60分钟17羟孕酮升高者为先天性肾上腺皮质增生。(三)催乳素(PRL):约25~40%患者≥25ng/ml、(四)胰岛素(insulin);空腹胰岛素升高≥14mu／L,IGF—I升高(正常120mmol/L),血浆IGF—I结合蛋白质降低(正常＜300ng/mL)。激素改变雄激素过多是多囊卵巢综合征的基本特征,多囊卵巢综合征尚可有以下激素的明显升高,包括睾丸酮,游离睾丸酮,雄稀二酮,LH,LH／FSH比值,游离雌二醇,雌酮及空腹胰超声检查双侧卵巢多囊性增大,被膜增厚回声强。被膜下可见数目较多,直径2~9mm囊状卵泡一侧或者两侧各有10各以上。围绕卵巢边缘,呈车轮状排列,称为项链征。卵巢间质回声不均,子宫内膜肥厚,应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。后腹膜充气造影及子宫输卵管造影目的观察卵巢和肾上腺形态、大小,以鉴别再高雄激素血症原因。诊刮和子宫内膜病检凡≥35岁患者,应作常规诊刮和内膜病检,以了解内膜组织学变化(腺囊型／腺瘤型/不典型增生过长),并排除内膜癌。镜包括陷窝镜和腹腔镜,以直截了当观察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等治疗。CT和磁共振以鉴定和除外盆腔肿瘤。剖腹探查以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行鉴别诊断PCOS应注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾病相鉴别:一、卵巢男性化肿瘤包括支持一间质细胞瘤、门细胞瘤、类脂细胞瘤、性母细胞瘤、肾上腺残迹瘤、黄体瘤、畸胎瘤和转移癌、以上除性母细胞瘤外,其他肿瘤多呈单侧生长实质性肿瘤,雄激素分泌呈自主性,男性化症候明显,并常伴有腹水及转移灶。二、肾上腺疾病包括先天性肾上腺皮质增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和DHEA,亦为自主性分泌,不受ACTH促进和地塞米松抑制。而先天性肾上腺皮质增生症,21羟化酶缺陷者,有典型外阴—泌尿生殖窦畸形伴性器发育不良。包括甲亢和甲低、甲亢时T3、T4、SHBG增高,雄激素代谢清除率降低,使血浆睾酮升高致男性化和月经失调、甲低时,雄激素向雌激素转化增加致无排卵。四、遗传性多毛症有家族史,仅单纯性多毛而无PCOS症状和体征。生育力正常。is该症促性腺激素分泌正常,卵巢不增大,但卵泡膜细胞呈巢(岛)性增生,血浆雄激素升高明显,伴严重男性化。对氯菧酚胺治疗不敏感、六、胰岛素拒抗综合征和黑色素棘皮瘤为一种脂岛素受体缺陷性疾病(A／B型),可出现类似于PCOS症状体征。其显著特征是,高胰岛素血症和颈、腋部黑色素棘皮瘤。七、高催乳素血症闭经、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高,男性化症候不明显,卵巢正常。治疗不孕症治疗即促排卵治疗,方法包括合理的饮食管理改善胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术。(一)饮食管理:重点是降低碳水化合物/脂肪摄入比率,以遏制胰岛素拒抗,减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌(Pasquali1986)。(二)药物促排卵:以氯菧酚胺(Clomiphenecitrate,CC)为主,并适当配伍其他促排卵药物。1、氯菧酚胺(CC):系首选促排卵药物,使用简单、安全、有效,作为抗雌激素可在下丘脑—垂体水平与内源性雌激素竞争受体,抑制雌激素负责馈作用,引起GnRH—GnH释放,增加促发排卵,并直截了当促进卵巢甾体激素生成(Kerin1985)、方法:于月经周期(或孕酮撤退出血)的第五天开始每天口服CC50~200mg,连服5天,每天最大剂量不超过250mg。以免引起高刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)。以上治疗连用3~6周期并监测排卵和妊娠率、2。三苯氧胺:适用于CC治疗无效者。三苯氧胺也是一种抗雌激素,小剂量短程治疗可促进排卵,作用机理同CC、方法:于月经周期(或孕酮撤退出血)的第二天(或第五天)20~40mg/d,连服5天。治疗效果相似于CC。3。CC-hCC:适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成CC50~200mg/d×5治疗后,于月经周期的第十五天1次肌注hCG5000~10000单位,或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18mm,血清E2≥300~500pg/ml的次日肌注hCG。4、CC—地塞米松:适用于PCOS合并高雄激素血症,即血浆睾酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0。5mg／d,临睡前服用,该组治疗排卵率50％。5、hMG－地塞米松:适用于CC治疗无效,低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％,妊娠率75％。6。hMG-hCC:适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者、hMG75~150u/d于月经周期第五天开始肌注,在超声监测卵泡发育和血清E2下俟泡臻于成熟后适时肌注hCG。7、纯化FSH(pureFSH)－hCG:应用pFSH的目的在于,降低卵泡发育和卵细胞成熟过程中高LH和高雄激素血症的不利影响,并改善LH/FSH比值。最近的临床资料表明;在PCOS应用GnRHa脱敏后以pFSH替代hMG,并不明显改进IVF的成功率,故该组治疗仍待进一步观察。8。GnRHa－hMg—hCG:GnRHa应用目的在于促进垂体脱敏,防止早发月经中期LH高峰及卵泡过早黄素化(prematureluteinization)和平抑高雄激素血症。PCOS予GnRHa治疗4周后血浆雄激素可降至阉割后水平,但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组治疗3周期的妊娠率达77%高于单纯hMG或HCG治疗组、9、脉冲式GnRHa疗法:适用于低促性腺激素血症者,然对PCOS患者无明显的疗效。施以该组治疗后可见LH和睾酮升高,排卵率38％,妊娠率8%。疗观察采纳GnRHa－hMG促超卵泡生成,周期采卵18。8±9个~19。3±6。1个,胚由于OHSS所致去消周期率(Canceledcyclerate)达24、13%(14/58),故助孕技术在PCOS治疗中价值仍待深入研究。手术治疗包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。(一)卵巢楔切术(ovarianwedgeresection,OWR):OWR治疗PCOS的确切机转尚不甚明了。有两组文献报道,OWR后3~4天血清To、Adione、E1、E2明显降低,此后LH下降而FSH无变化,术后2周LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵、OWR排卵率80%,妊娠率50%,术后粘连率41％(Buttram1975)、应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法(newadhesivebarriermethod)。能够有效地防止术后(二)腹腔镜卵巢治疗(Laparoscopicovariantreatment):是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除(multiplepunchbiopsyresection,MPBR)、卵巢电灼(ovariancauterization)和激光卵巢多点汽化(multipleovarianvaporization)和激光楔切。多毛症和高雄激素血症的治疗PCOS时,多毛症发生率20~80％,其严重程度与高雄激素血症非同步,而与5a还原酶活性相关、其治疗,依高雄激素来源(卵巢或肾上腺)和多毛症程度(轻、中、重)选择不同药物治疗。(一)卵巢性高雄激素血症:选用口服避孕药(OC)、GnRHa和Ketoconazole(竞争OC负反馈抑制GnRH-GnH释放,以减少卵巢雄激素生成,促进SHBG合成,以降低游离睾酮浓度,并遏制子宫内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症。GnRHa经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成,以治疗中、重型多毛症,须长程Ketoconazole经阻断细胞色素P450依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成,其剂量500~600mg／d至少6个月、副反应是肝肾损害。(二)肾上腺性高雄激素血症:主要选用糖皮质激素和Ketoconazole治疗。糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放,以抑制肾上腺雄素生成,有效率26%。(三)抗雄激素药物:包括安体舒通(螺旋内酯spironolactone)、醋酸塞普隆(cyproteroneacetate,CPA)和氟化酰胺(Flutamide)。安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性,如抑制睾酮生成,增加睾酮向E1a雄素受体(1986)。其剂量范围75~200mg/d。有效率72%。大量长程治疗,副反应为月经过多65%和月经间期出血33％。CPA为17羟孕酮衍生物,雄激素受体拮抗剂,抑制GnH释放和卵巢雄素生成并增加睾酮MCR。因其半衰期较长故常配伍炔雌醇(EE2)作OC(CPA2mg+EE235~50μg,Dianette/Diane)应用,或与天然雌激素配伍(序贯)应用,如CPA50~100μg/d于月经周期第五~十四天服用,同时予EE235~50μg或17β—E2100μg／d,第五~二十四天服用。长效注射剂型300mg/月(Marcondes1990)。大剂量(>100mg/d)起效快,小剂量(2~20mg/d)起效慢、氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂,而不影响血清雄激素浓度(To、FTo、△4dione、DHEAS和E2、SHBG)、剂量250mg每日2~3次应配伍OC,以免引起意外妊娠男胎女化。(四)多毛症治疗的药物选择:①轻症:OC;②中症/重症:安体舒通+OC;CPA+OC;氟化酰胺+OC。除药物治疗外,局部美容治疗也是必要的、药物流产术药流又称药物流产,是指用息隐(米非司酮片)加米索前列醇药物口服终止早期妊娠。药流的优点与缺点目的、缺点:有些妇女在流产后阴道出血时间较长,少数人估计流产不全仍需手术清宫。米非司酮片与前列腺素药物序贯合并使用,可用于终止停经49天内的妊娠。【用法用量】清晨口服米索前列醇600μg(200μg／片×3片)或于阴道后穹窟放置卡前列甲酯栓49天内的早期妊娠。【规格】0、2mg【用法用量】本品与米非司酮序贯合并使用,在服用米非司酮36~72小时后,单次空腹【不良反应】部分早孕妇女服药后有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛。极个别妇女可出现潮红、发热及手掌瘙痒,甚至过敏性休克。一般程序(1)用药前严格筛选,包括询问病史,进行全身体检和妇科检查,作实验室检查,如尿妊娠试(2)医生详细交待服药方法、药物疗效及估计出现的副作用,征得同意后方可用药、3天到医院加用前列腺素制剂:卡孕拴1毫克置于阴道内或米索前列醇60O微克口服。在医(4)流产过程中的监护:住院观察期间除注意血压、脉搏、药物副作用外,所排出的大小便均需保留在干净便盆内,由专人检查并记录有无胎囊及其排出时间,胎囊大小和出血量、如排出胎囊前后有活动性出血,可给宫缩剂或马上刮宫止血。出组织,须带给医生察看。效果评估全,是人工流产术中较常见的并发症之一,其发生率国内外报道为。58%~2%。的一项诊断内容为术后宫腔内残留绒毛或胎盘组织,须经肉眼或病理诊断、药物流产的成功率为90%~95％,换句话说,其不全流产及失败率比器械性人工流产术高。但其诊断概念有些不一样,如不全流产的诊断,不论服药后因为什么原因又刮宫者,不论刮出物中有无绒毛胎盘组织,一律算不全流产。全流产,阴道出血自然停止并转经者。(2)不全流产:用药后未见胎囊排出,B超证实宫腔内仅为残留物而刮官或已见胎囊排出;随访中因出血过多、出血时间长、血、尿HCG迟迟不能转阴,或第一次转经出血多等种种因素而行刮官者。最终用负压吸引终止妊娠者。●身体状况良好,无禁忌证。所谓禁忌证包括:曾患、正患较重的全身性疾病,肝、肾功能●流产后至少休息3天~5天;●严格遵守医嘱,定时复诊;●不能连续服药;●选择就诊的医院一定要具备急诊条件(能够紧急刮宫、输液和输血);●不能当作常用避孕药物去服用。引产(药物引产,利凡诺引产)引产是指妊娠12周后,因母体或胎儿方面的原因,须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。引产要做的检查引引产要做的检查有:1、详细询问病史,包括过去史、出血史、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史和本次妊娠的经过。2、全身检查和妇科检查,白带常规化验。3。测体温、脉搏、血压、验血、尿常规等,必要时测肝、肾功能,胸透,和心电图检查。4、严重宫颈炎或分泌物多,需先予以治疗,待病情改善后方可进行;术前给抗生素预防感染。必要时作分泌物培养及药敏试验、5。妊娠月份大、宫颈发育不良、宫口小、颈管长者术前需要给一定的药物、6、必要时作B超进行胎盘定位,低置胎盘者禁忌、孕中期引产中期妊娠引产是在妊娠16~24周采纳药物或水囊等方法,将胎儿及其附属物排出体外,使妊娠终止的一种方法、它比钳刮术的操作更为复杂,危险性更大。孕中期引产习惯症凡是在妊娠16~24周,要求终止妊娠而无禁忌症者,能够施行此术。孕中期引产禁忌症(l)各种疾病的急性期、(2)患心、肝、肾等疾病不能负担手术者、(3)凝血机能障碍、严重贫血或过敏体质者、(4)子宫发育畸形、宫颈有瘢痕或粘连,阴道分娩有困难者。(5)生殖器急性炎症,24小时内体温37℃以上者。利凡诺尔引产采纳此种方法引产的孕妇都要经过门诊检查合格后收入院、引产前要求先做利凡诺尔过敏试验。采纳1:5000利凡诺尔5~10毫升,装入滴眼瓶内,滴入眼内2滴,20分钟后观察结果;也可用1:4000利凡诺尔0、1毫升做皮内试验、如有限结合膜或鼻粘膜充血、水肿、鼻塞、心慌、偏头痛、皮疹等,均为对利凡诺尔过敏,不能采纳此种方法引产;如阴性则可施行、此外,引产前孕妇要清洁皮肤、剃毛、排空小便、皮肤消毒后,将无菌的利凡诺尔药液100毫升,通过下腹部注入羊膜腔内,刺激子宫收缩,使子宫由不规律收缩转为规律收缩,宫颈口慢慢开大,将胎儿引出来、这是一种成功率较高、安全可靠的引产方法、此法的缺点是有少数孕妇在引产时发热,一般不超过38℃,但经抗生素治疗,特别快能够降至正常;另一缺点是蜕膜残留,以致大部分孕妇引产术后需做清宫术、中期妊娠引产并发症中期妊娠引产的方法比较多,但因孕周较长,胎儿较大,在引产中及引产后易出现以下并发症:引产后出血:胎儿娩出后出血量达400毫升以上,称之为中期引产后出血。假如短时间内大量出血,病人会发生休克而危及生命、出血的原因:①分娩后子宫收缩无力,这是引产后出血最常见的原因。正常情况下,胎儿娩出后,胎盘特别快就会分离,随即排出,子宫壁上的血管由于子宫收缩,随即闭合,血流就会逐渐停止。但由于某些原因,如原有子宫肌瘤、子宫发育不良等,均会引起子宫收缩不良而发生产后出血、此时应在医生指导下强力按摩子宫底部或双手压迫子宫,使子宫收缩;必要时在无菌情况下,清除宫腔内的凝血块及应用子宫收缩药物,如催产素或麦角;如出血仍不止,即用浸有乙醇的纱布填塞阴道下1／3部位止血、②由于胎盘问题而引起的出血,胎儿未娩出前的出血,估计为前置胎盘或部分前置;或胎盘部分早期剥离引起、胎儿娩出后胎盘剥离不全,即一部分与子宫壁分离,其它部分尚未剥离,或虽大部分排出,仍有一小部分未排出而滞留在子宫腔内,都能够影响子宫的收缩,造成出血、有时部分胎盘与子宫壁粘连,不能自然分离,而从其它剥离的部分出血,这种出血量较多。出现上述情况,应马上行钳刮术,或徒手取胎盘,然后再行刮宫术,血可立刻止住。术后予以宫缩剂及用抗生素预防感染、③凝血功能障碍,如孕妇患出血性疾病、重症病毒性肝炎等均可引起出血,应入有条件的医院,必要时请有关科室会诊,共同治疗,以防止产后出血、产道损伤在引产过程中由于宫缩较强,宫颈口小及弹性差,往往易出现产道损伤,如后穹窿、宫颈口裂伤及阴道裂伤等、此时应清楚暴露裂伤部位,马上缝合,能够达到止血的目的。还有另一种严重的损伤即子宫破裂。其原因是引产前未明确胎位或胎儿畸形,如脑积水、联体胎等,使分娩中胎儿下降受阻,但又不能从阴道娩出,最后导致子宫破裂,裂口多在子宫下段,因此处扩张后最薄;此外,如曾有人工流产术穿孔史,人工流产次数太多等,子宫壁上面有陈旧瘀痕,再次分娩时,由于强烈的子宫收缩,也容易发生子宫破裂;在引产时滥用催产素,由于剂量过大,造成子宫强烈收缩,使子宫颈口不能扩张开大,也估计发生子宫破裂。上述各种原因造成的子宫破裂,几乎都是能够预防的。如做好避孕工作,幸免多次人工流产术;引产前做好各项检查,发现胎位不正、胎儿异常,马上予以纠正;引产中严密观察产程,严格掌握催产素的使用指征及剂量,一旦发现胎儿异常(如联体胎等)并怀疑有子宫破裂时,应马上施行小剖宫手术,而决不能从阴道分娩。采取以上这些措施,均可幸免子宫破裂的发生。羊水栓塞这是在钳刮术及中期引产中比较凶险的一种并发症。引产中由于宫颈管逐渐展开,宫口开大,部分血管开放,强而有力的子宫收缩使宫腔内压力增高,胎膜破裂,因此部分或大部分羊水涌入血管内、此时患者有呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、胸闷,甚至抽搐等。检查时血压下降,脉搏增快,肺部有哩音、如不及时抢救,就会发生阴道大出血,血液不凝固,少尿以至无尿,进而危及生命。为了预防及抢救这一可怕的并发症,应做到:①做好避孕工作。如发生计划外妊娠,应早期作人工流产手术。②如妊娠月份大而需要引产,应住院进行、③引产时防止强烈的子宫收缩,如放慢催产素的滴速;予以阿托品或杜冷丁以解除痉挛和止痛、④吸氧、⑤予以抗脱敏的药物如地塞米松、③防治心力衰竭、⑤防治肾功能衰竭。⑥纠正酸中毒。⑦对症处理、⑧应用抗生素以预防感染、尽快清除宫内容物,以防止羊水在每次官缩时再接着进入母体循环、感染:在引产过程中或引产2周之内,产妇发热,体温高达38℃以上,伴寒战,尤其在引产后持续高热24小时以上不降,即为并发感染、并发感染时,患者尚可有持续性下腹部疼痛,阴道流脓性或脓血性分泌物,有臭味,严重者可出现血压下降、脉搏细速、腹部拒按并有压痛及反跳痛、引起感染的原因通常是腹部皮肤未清洗干净;患者隐瞒私自坠胎史;医院无菌操作不严;引产后胎盘残留在宫腔内时间较长等、因此,孕妇在引产前一定要禁房事1周,洗澡,尤其是下腹部及阴部更应清洗干净;引产时医生应严格执行无菌操作;引产后如有阴道出血、发热,应查明原因,清除宫腔内的残留组织以止血及幸免感染源的存在。患者一旦出现发热,要做细菌培养,并予以大剂量的抗生素以控制感染、还应幸免盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症的发生、引产或刺激分娩选择性引产,即非医学原因所需的引产,常常被那些远离医院而不能及时到达医院生产的产妇所接受。一部分孕妇需在预产期左右的时间里住院、因此,必须准确推算预产期,有时还需行羊膜腔穿刺来确定卵磷脂／鞘磷脂的比值(L/S)。当因产科或其他疾病需引产时,应在明确引产原因而且疾病被控制时才可进行,同时应有所记录、最安全有效的引产方式就是静脉滴注稀释的催产素,可用输液泵以求精确控制剂量。通常从0、5~2mU/min开始,假如宫缩不理想,可每15~30分钟增加0。5~2mU。最大剂量不超过40mU/min,或者不持续30分钟以上、否则由于水的蓄积作用,是十分危险的、一般情况下,只需10~12mU/min以下剂量就可达到引产目的。胎儿外监护是十分重要的,一旦能够安全地破膜,即可进行胎内监护。正常分娩时,当宫缩强度不理想,亦可用催产素刺激加强宫缩,但在此之前,必须明确诊断、因为在潜伏期(宫颈稍有展平,宫颈口未开,宫缩不规则),休息,散步或安慰鼓舞比催产素更为有利。而当宫颈管展平,宫颈口开4cm,且宫口扩张每小时〉1cm时,产程真正开始、但假如迟迟不能进入真正产程,则认为是低张力性子宫收缩不良、最好的治疗方法是应用稀释的催产素刺激宫缩。有时也会出现宫缩过强,过频,即出现高张力性子宫收缩、这种情况下,任何刺激宫缩的药都不能再应用。改变产妇姿势,应用一些止痛药会有一定帮助、另外,羟苄羟麻黄碱也有一定的疗效、1。利凡诺羊膜腔内注射利凡诺为吖啶类外科消毒剂。经羊膜腔穿刺术注入羊膜腔内,药物可诱发子宫平滑肌收缩,促使胎盘胎膜组织变性、坏死,产生内源性前列腺素,促宫颈成熟和加强宫缩。此外,药物还可损伤胎盘功能,使分泌的雌激素、孕激素减少,妊娠不能维持。用药后,部分妇女可有体温升高,一般不高于38C,流产后即可恢复。从注药至胎儿排出平均36小时左右、胎儿娩出前若有胎囊外凸,不要刺破胎膜,使胎囊有扩张产道作用而利于胎儿排出。胎儿娩出后肌注催产素10单位,等待胎盘自然娩出、若30分钟未排出,或胎盘排出但胎膜不全,则应马上行刮宫术,清除官腔残留、胎盘排出后应检查宫颈及穹窿部,注意软产道裂伤。流产后填写记录,给抗菌素预防感染,进行避孕指导。对肝、肾功能不良,患严重全身性疾患者,如心衰、重度贫血或各种疾病急性期患者,以及生殖器官管,顺宫壁四周轻轻刮净或吸净残留组织,保留所有钳吸出的孕产物,以确定流产完全、药物流产负压吸引流产术虽已在国内外广泛应用,但由因此盲视下的宫腔内器械操作,有不可幸免的缺点和近远期并发症,特别是对产后及人工流产后近期妊娠、子宫畸形等高危妊娠,潜伏的危险性更大。发展药物流产已成为迫切需要、经过近二三十年的研究,目前药物流产已趋成熟,可基本满足临床需要、抗孕激素:米非司酮是由法国合成的一种抗孕激素,其结构与炔诺酮相似,与孕酮竞争结合受体,产生较强的抗孕酮作用,同时还具有对抗糖皮质激素炎症者不可进行此引产术、2。前列腺素引产药物种类与用药禁忌症同药物流产(见人工流产)。先肌注丙酸睾丸酮共3天,第3天起阴道穹窿放置卡前列甲酯栓(卡孕栓)1毫克,视宫缩强度每隔2~3小时一次,最大量5毫克,亦可在其他引产方法失败时加用、药物副反应为恶心、呕吐、腹痛和腹泻,可对症治疗。由于前列腺素作用较强,用药后应观察有无强直性宫缩,发生时可注杜冷丁抑制之、流产过程同一般引产。近来参考药物抗早孕的方法,应用米非司酮于治疗后配合卡孕栓用于中期妊娠引产,并取得较好效果,有估计逐渐取代其他方法、引产后观察和处理1、术后医务人员应严密观察有无副反应、体温宫缩等情况,如宫缩过强,宫口未开可给镇静剂(哌替啶50-l00mg,或地西泮l0mg肌肉注射)。约有15%—25%孕妇在应用利凡诺后24—48h内体温一过性上升达38。5—39℃,绝大多数不需处理,胎儿娩出后即恢复正常。2。规律宫缩后;应严密监护孕妇状态。胎儿娩出前应送人产房待产,外阴消毒,臀部铺上无菌巾及放置消毒便盆、3、胎儿娩出后,肌肉注射缩宫素20u。如出血不多,可等待胎盘自行娩出,如30min胎盘仍未娩出,而出血不多,再肌肉注射缩宫素l0u,或麦角新碱0、2mg。如仍不娩出或出血增多,应马上行钳刮术,以免产后出血。4、胎盘娩出后认真检查是否完整,如怀疑有残留、或肉眼检查完整但阴道有活动性出血时,应即行刮宫术。即使无异常,亦用卵圆钳进入官腔,钳出蜕膜,以免产后出血、5。流产后常规检查子宫颈、穹窿、阴道壁、会阴有无裂伤,如发现软产道损伤者应及时缝合。6。注射药物72-120h后(即3－5日)尚未发动宫缩者,可再注药1次,用药剂量仍为l00mg,如两次引产失败,应改用其他方法终止妊娠。7、引产成功后,至少观察3日,注意宫缩、恶露、体温及全身状态,并依照引产经过情况酌情使用抗生素及宫缩剂。发现异常,应积极处理。8。引产后2周内禁盆浴,禁性生活1个月。出院时作好避孕指导、休息1个月门诊随访。痛经痛经多数属于原发性痛经,又叫功能性痛经。引起原发性痛经的原因多为精神紧张、感受过敏;体质较弱也易产生痛经,提高体质后能缓解症状;原发性能经的治疗及预防:1。一般治疗:痛经不严重者可卧床休息,热敷下腹部,注意经期卫生,严重者可用一般非特2、口服避孕药:有避孕要求者,能够口服短效避孕药以抑制排卵而达到止痛的效果。原发性痛经女性子宫活动增强,口服避孕药可通过降低血中前列腺素、血管加压素及催产索水平,抑制子宫活动。3。前列腺素合成酶抑制剂:无避孕要求者能够用。服用后,子宫张力和收缩性下降,同时4、钙离子通道阻断剂:可明显抑制催产素引起的子宫收缩。5。骶前神经切除术:以上方法无效的顽固性痛经可选用,用腹腔镜下子宫神经切除术治疗耐药的病人,痛经可减轻33％。6。服用维生素E:维生素E能促进生殖器官发育成熟,适用于青春期原发性痛经患者,每日给维生素E100mg,每月连用20天,可缓解痛经。维生素B能促进镁离子透过细胞膜,增加细胞内镁离子浓度,抑制子宫平滑肌收缩,缓解痛经。每日给维生素B200mg,4周后可见红细胞内镁离子显著增加,治疗4~6周痛经可缓解或减轻。(1)经皮电刺激神经:经皮电刺激神经的机制为大面积连续刺激皮区内的感受神经卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。多见于促性腺激素(HMG/HMG+hCG等)治疗期间表现为恶心、呕吐、腹部不适、体重增加卵巢增大、胸腹腔积液、少尿、水电解质平衡紊乱肾衰、血栓形成等,严重的可危及生命。监测排卵手段和临床经验的不断发病机制卵巢过度刺激综合征(OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。辅助生育体外受孕时,人为的过度刺激卵巢可出现3类常见并发症:①OHSS及多囊卵巢综合征(PCOS),其发生机制未明,估计主要与血管内皮生长因素(VEGF)的过度表达、前列腺素合成过多、炎性因子及血管紧张素—2(AT-2)释放等因素有关。②血栓栓塞性病变,尤其对已存在高凝状态者来说。辅助生育过度刺激卵巢后可发生严重的血