脑血管疾病-临床药物治疗学

脑血管病（缺血、出血）帕金森病癫痫老年痴呆内容第一页，共44页。本节学习目标掌握：缺血性脑血管病、出血性脑血管病和癫痫病的常用治疗药物；熟悉：缺血性脑血管病、出血性脑血管病和癫痫病的治疗原则、药物不良反应及防治；了解：什么是帕金森病，阿尔茨海默症。第二页，共44页。第一节脑血管病脑血管病(CerebralVascularDiseases,CVD)脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。CVD是NS常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，75%的存活者遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。发病率、患病率和病死率随年龄增长而增加，65岁以上老人的发病率高达21.7％。第三页，共44页。第四页，共44页。第五页，共44页。

短暂性脑缺血发作

第六页，共44页。病例-1（P112）患者，男，55岁，80kg。于1日前突感左眼一过性黑曚，伴右臂无力、麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒，啤酒3~6听。查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，其余未见异常。全血低切黏度12mPa•s(正常7.51~10.09mPa•s)，全血高切变黏度8.5mPa•s(正常5.63~6.67mPa•s)血浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临床诊断：颈内动脉系统短暂性脑缺血发作。第七页，共44页。讨论问题：1、对该患者的近期和远期治疗原则是什么？2、能够导致患者再次发作的危险因素有哪些？如何控制？3、对该病例应主要选用哪些药物治疗？治疗药物可能带来哪些主要不良反应？第八页，共44页。

TIA—概念

TIA

是局部缺血造成的突然发作的一过性或短暂性脑血液循环障碍。发病不超过24小时，不遗留神经功能缺损体征第九页，共44页。TIA—病因及发病机制

微栓子学说脑血管痉挛学说血粘度增高

颈部动脉受压血液成分改变心脏原因

第十页，共44页。TIA临床表现—颈动脉系统

常见症状特征性症状：单眼视力障碍偏盲、昏厥单瘫、偏瘫、偏身感觉瘫痪失语(主侧半球)可能出现的症状第十一页，共44页。TIA

—椎-基底动脉系统

常见症状：眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣特征性症状：

站立或行走不稳

视物模糊或变形瘫痪可能出现的症状跌倒发作，短暂性全面性遗忘症第十二页，共44页。【临床特点】1、多发于中老年，男性较多；2、发作突然,

病程短暂(持续数分钟~数十分钟)；3、恢复完全(多在24小时内完全恢复，不留任何症状和体征)；4、易复发,常反复发作；5、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。第十三页，共44页。【治疗原则】*1、预防TIA复发，防止脑梗死；2、改善脑循环，恢复脑供血；3、防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织;4、积极治疗原发疾病，消除病因。第十四页，共44页。原则TIA

—治疗

对症治疗，预防复发病因治疗药物治疗阿司匹林（剂量）双嘧达莫噻氯匹定华法林尼莫地平、氟桂利嗪作用分别是？第十五页，共44页。如何正确选择药物？（1）非心源性栓塞性TIA的治疗阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定、氯吡格雷（2）心源性栓塞性TIA的治疗华法林第十六页，共44页。CAUTION:药物的不良反应阿司匹林阿司匹林和抗凝药联合使用应当注意？哪些患者不适合使用阿司匹林。氯吡格雷氯吡格雷的不良反应有哪些？第十七页，共44页。血小板减少性紫癜

是一种以血小板减少为特征的出血性疾病，主要表现为皮肤及脏器的出血性倾向以及血小板显著减少。第十八页，共44页。常见类型：脑血栓形成脑栓塞

概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死。脑梗死—(cerebralinfarction)

第十九页，共44页。病因及发病机制临床表现治疗原则与用药

脑血栓形成第二十页，共44页。动脉粥样硬化

管腔狭窄官腔闭塞脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成—病因、发病机制第二十一页，共44页。此病中老年多见，休息、安静状态下发病、1/4病前有TIA发作史、症状多于1-3天内达高峰、大多无意识障碍。偏瘫、偏瘫感觉障碍、偏盲（三偏征）、眼球活动障碍、吞咽困难、失语、意识障碍等。脑血栓—临床表现第二十二页，共44页。药物治疗溶栓抗凝抑制血小板聚集改善脑功能脑血栓形成—药物治疗恢复供血保护神经细胞第二十三页，共44页。【治疗分期和药物选择】急性期首选溶栓药物进展期应用抗凝药物预防治疗选用抗血小板聚集药物康复治疗辅助应用脑保护剂第二十四页，共44页。脑血栓形成—治疗一、超早期溶栓治疗：6小时内进行，常用rt-PA静脉溶栓治疗适应症：1.年龄18-80岁2.已确诊为缺血性脑卒中3.发病时间尺寸至少为60min4.CT检查尚未出现梗死灶，证明为超早期5.患者及家属同意第二十五页，共44页。二、抗血小板药阿司匹林，双嘧达莫三、抗凝药肝素、低分子肝素、华法林四、降纤药降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等五、脑保护药

胞二磷胆碱、依达拉奉、吡拉西坦，氟桂利嗪脑血栓形成—治疗第二十六页，共44页。【药物不良反应及防治】1、抗血小板药常见不良反应是浅表性胃炎和胃溃疡，表现为上腹部疼痛或便血。防治：饭后服药或阿司匹林肠溶片，必要时给予抗酸药；或噻氯匹定替代第二十七页，共44页。【药物不良反应及防治】2、抗凝血药和溶栓药常见不良反应是出血，表现为自发性出血如牙龈出血、视网膜出血等。防治：严格控制剂量、滴速和时间，检测出血时间或凝血时间，做好解救准备。肝素用碱性鱼精蛋白防治华法林用维生素K对抗rt-PA用氨甲苯酸防治第二十八页，共44页。病例-1（P112）患者，男，55岁，80kg。于1日前突感左眼一过性黑曚，伴右臂无力、麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒，啤酒3~6听。查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，其余未见异常。全血低切黏度12mPa•s(正常7.51~10.09mPa•s)，全血高切变黏度8.5mPa•s(正常5.63~6.67mPa•s)血浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常120～220mg/dL）多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临床诊断：颈内动脉系统短暂性脑缺血发作。第二十九页，共44页。讨论问题：1、对该患者的近期和远期治疗原则是什么？2、能够导致患者再次发作的危险因素有哪些？如何控制？3、对该病例应主要选用哪些药物治疗？治疗药物可能带来哪些主要不良反应？第三十页，共44页。病例-1分析1、治疗原则近期：重建闭塞的血管，恢复血流远期：预防血管再度闭塞，减少再发TIA的风险，防止脑梗死的发生。2、该患者再次发生TIA的危险因素有吸烟嗜好有高血压病史血粘度和总胆固醇高于正常值④颈动脉有粥样硬化第三十一页，共44页。病例-1分析3、药物治疗阿司匹林10mg，每日3次尼莫地平20mg，每日3次不良反应：阿司匹林可能引起出血，尼莫地平也可能导致血小板减少及胃肠道出血；有哮喘病史者可诱发或加重哮喘；颅内压增高，第三十二页，共44页。脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血—概念第三十三页，共44页。病因高血压---最常见脑血管先天畸形血液病等发病机制持续的高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑淀粉样血管病溶栓治疗等出血脑出血-病因及发病机制第三十四页，共44页。全脑症状（意识障碍，头痛呕吐，抽搐，血压升高，高热等）局限性神经症状（大脑基底区出血，脑叶出血，脑室出血，脑桥出血，小脑出血）并发症（消化道出血，脑心综合征，肺炎等）脑出血-临床表现第三十五页，共44页。急性期治疗原则:

防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗。

恢复期治疗：促进神经机能恢复脑出血-治疗治疗第三十六页，共44页。西药

利尿药

脱水药

肾上腺皮质激素降压药

其他药物【治疗药物的选用】第三十七页，共44页。

【治疗药物的选用】1.控制脑水肿，降低颅内压颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等。可酌情选用呋塞米（速尿）。第三十八页，共44页。

【治疗药物的选用】2.调节血压先降低颅内压，再降低血压（视情况而定）。首选尼卡地平和拉贝洛尔。血压在什么范围内，可考虑不用降压？第三十九页，共44页。

【治疗药物的选用】3.防止并发症上消化道出血：巴曲酶、去甲肾上腺素、西咪替丁、奥美拉唑烦躁不安：地西泮第四十页，共44页。

【治疗药物的选用】4.改善脑