脑转移瘤循证医学与治疗指南

脑转移发病率是恶性肿瘤最常见的并发症约20%-40%的恶性肿瘤患者发生脑转移脑转移中约一半是单发；另一半为多发70%脑转移发生在幕上第一页，共90页。脑转移症状最常见的是头痛、精神状态改变和限局性衰弱一半患者有明显症状一半患者有明显体征，如癫痫发作；10%-20%有共济失调第二页，共90页。脑转移的预后因素⑴RTOG脑转移瘤的递归分割分析（RPA）分类分级病例特点MST（月）

1KPS≥707.1<65岁原发肿瘤控制无颅外转移

2全部其它情况4.23KPS<702.3

（Gaspar，1997）第三页，共90页。脑转移的预后因素（2）RTOG的预后评估量表（GPA）分值00.51.0

年龄（岁）>6050-59<50KPS<7070-8090-100CNS转移数>32-31

颅外转移有—

无

第四页，共90页。

GPA记分MST（月）例数

0-12.61431.5-2.53.866636.91683.4-4.011102

（Sperduto,2008）

第五页，共90页。脑转移的原发肿瘤原发肿瘤脑转移放射敏感指数肺癌39%—NSCLC24%中—SCLC15%高乳腺癌17%中黑色素瘤11%低结直肠癌6%低不明原发灶5%中（Nassbaum,1996）第六页，共90页。放射治疗脑转移的生物机制放射治疗脑转移的机制并未完全清楚放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位断裂，造成DNA无法复制修复放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡，微血管功能障碍放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高免疫功能第七页，共90页。WBRT—全脑放疗脑转移一半病例是多发转移灶，WBRT是明确的标准治疗WBRT后，患者MST4-6个月，一半病人症状获得改善WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方案都在前瞻、随机、分组的Ⅲ期试验中验证，未发现某一方案能优于其它方案。最常用的剂量方案30Gy/10f和37.50Gy/15f第八页，共90页。WBRT选择放疗方案原则一般情况较差的病人（PS差、老年、有全身进展病灶），选用短程治疗较为合适一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚期作用，如认知障碍第九页，共90页。WBRT常用方案20Gy/5f30Gy/10f37.5Gy/15f40Gy/20f第十页，共90页。WBRT与神经功能WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能较好；肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时间延长长期生存者，神经功能稳定或改进；肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转移灶进展，可能成为26%—70%的患者死亡原因第十一页，共90页。WBRT与认知障碍DeAngles(1989)：成人WBRT后，11%出现严重痴呆Surmaaho（2001）：低度胶质瘤术后放疗引起认知障碍Welzel（2008）：WBRT后6-8周会出现亚急性认知障碍；Bantzen（2007）：WBRT后5个月，记忆力降低Chan等（2010）:SRS+WBRT后发生神经认知障碍达49%第十二页，共90页。海马区功能与认知障碍海马区在神经发生上与记忆功能密切相关海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马细胞，颅脑放疗后2个月，新生神经元减少97%受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区，避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发生的神经干细胞变质，就会保护认识功能。RTOG0933将验证可行性第十三页，共90页。SRS立体定向放射外科SRS的典型定义：单次剂量治疗颅内最大径3cm以下的病灶，且肿瘤作用最小（中线偏移<1cm）。此时肿瘤体积一般<10cc美放射肿瘤学会（ASTRO），美神经外科学会（AANS），美神经外科医师协会（CNS）2006年一致同意，SRS的定义不仅包括传统的单次剂量SRS，还包括2-5次的低分次剂量的SRS（HSRS）。第十四页，共90页。SRS和WBRT的不同适应证WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病灶，剂量与脑耐受量剂量平衡SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶，用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保护周围正常脑组织第十五页，共90页。SRS和HSRSSRS单次大剂量可能产生难以接受长期并发症和潜在危险HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的局部控制率第十六页，共90页。脑转移瘤放疗的困难肿瘤广泛播散，形成许多微小转移灶正常脑组织对放射线的耐受及颅内OAR必须给予保护，限制了治疗剂量第十七页，共90页。SRS/HSRS的放射生物原特点SRS的最大优点是精确的靶区位置和剂量适形HSRS依赖于肿瘤和正常组织之间对分次放疗的不同敏感性。线性二次方程（LQ）用α/β描述细胞的修复能力。正常脑组织是典型的晚反应组织，α/β比为2Gy，而肿瘤α/β比为10Gy。正常脑组织中β成分相对大于肿瘤，在分次放疗之间，相应的亚致死损伤可更有效的修复。需要提升剂量破坏肿瘤时，HSRS可更好保护正常脑组织第十八页，共90页。比较不同分次方案的方法评估不同治疗方案的疗效，必须用统一剂量和分次的标准，一般用LQ公式，有下列二个概念生物等效剂量（BiologicallyEffecitiveDose,BED）等值相同剂量（EquivalentUniformDosefortumor,EUD）。二者均可测出标准的治疗方案的质量

第十九页，共90页。不同方案的比较比较不同治疗方案的疗效，常用EUD常规放疗每次2Gy，连续放疗EUD2Gy作为对照的标准值，如用伽玛刀（GK）SRS，15Gy/1次和WBRT37.5Gy/15次，对正常组织的生物效应和毒性相等（RTOG9508）第二十页，共90页。SRS治疗脑转移瘤的适应证影像学（CT/MRI）检查显示边界清楚，球形或类球形病灶多数病灶最大径<4cm，基本无浸润位于灰白质交界SRS适应于4个以下脑转移灶第二十一页，共90页。SRS单次剂量提升试验

RTOG9505T≤2cm2-3cm3-4cm

耐受剂量24Gy18Gy15Gy第二十二页，共90页。等值生物效应比较方法分次单次剂量（Gy）总剂量（Gy）正常脑组织受量（EUD2Gy)GyGKSRS1151542.2HSRS211.021.833.738.324.631.146.726.828.955.728.627.765.029.826.474.430.825.384.031.824.693.632.423.8103.333.223.3113.133.622.6122.834.222.2第二十三页，共90页。HSRS与正常脑组织等效生物剂量次数单次量Gy总剂量Gy正常脑组织受量（EUD2Gy）Gy118.518.540.3212.725.344.6310.130.347.448.634.250.257.537.652.4104.949.559.9153.857.565.0第二十四页，共90页。手术切除+WBRTVSWBRT(3个RCT）

作者MSTPKentucky大学40周vs15周＜0.0001Netherlands10个月VS6个月0.04Mintz等5.6个月vs6.3个月NSⅡ级证据：手术切除+WBRT优于单用WBRTKentucKY大学：脑转移复发20％vs52％(P＜0.02)第二十五页，共90页。WBRT的剂量/分次方案共有23个研究入组，其中17个为单一的，证据分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级各为10、6、1个。6个是对比的比较不同方案的疗效，用LQ计算，得到BED。BED＝nd〔1+d/﹙α/β﹚〕n治疗次数，d每次剂量，α/β为10Gy比较的标准方案为30Gy/10f，其中BED=39Gy1027篇论文进入分析，BED<39Gy10为低剂量BED>10Gy10为高剂量，结果低、高剂量组与标准剂量相比，6个月的死亡率RR1.05(95%CI

0.90，1.23)，和RR

1.05(95%CI0.94，1.18)(P=0.39)第二十六页，共90页。组织病理对WBRT的影响系统文献中没有Ⅰ、Ⅱ级证据的论文，只有1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制率的比较，结果OS无统计学差异，本论文属Ⅲ级证据第二十七页，共90页。推荐手术+WBRT作为指南基础都是Ⅰ、Ⅱ级证据推荐指南Ⅰ级水平是手术+WBRT，用于病人体能状态比较好，功能自主，卧床时间<50%，颅外病灶局限的病例第二十八页，共90页。手术对脑转移治疗的作用手术切除单个脑转移病灶，明显改进生存率后颅窝转移和压迫第Ⅳ脑室的转移灶，手术更有好作用。第二十九页，共90页。手术切除VS手术切除+WBRT包括1个RCT和3个回顾队列分析Patchell等：手术切除后WBRT50.4Gy/28fVS单手术，复发率18%（9/49）VS70%（32/46）（p<0.001）；

脑远位转移14%（7/49）VS37%（17/46）（P<0.01）；脑复发放疗组时间较长（P<0.001）；死于神经学原因14%（6/43）VS44%（17/39）（P=0.003）；二组MST48周VS43周第三十页，共90页。手术±WBRT/部分脑放疗VSSRS±WBRT/部分脑放疗

包括1个RCT和9个回顾队列分析手术+WBRTVSSRS：1个RCT和2个回顾队列分析

Muacevi等：MST9.5月VS10.3月，PES无区别，LC82%VS96.8%，病人获益不理想，提前结束第三十一页，共90页。手术+WBRTVSSRS+WBRT:只有4个回顾队列分析，其中3个2组OS无区别，1个手术+WBRT的OS较长（P=0.0008）；

且局部无复发时间也较长（P=0.0001）；但有2个论文认为SRS+WBRT的局部无复发时间较长（P<0.05）第三十二页，共90页。

手术±WBRTVS手术+SRS没有任何相关研究第三十三页，共90页。手术+WBRT作为Ⅰ级指南推荐手术切除+WBRT有1级证据支持，比单手术切除改进脑原发转移部位和远位转移的控制，作为1级指南推荐手术切除+WBRT比单用WBRT好，有1级证据支持，作为1级指南推荐手术切除+WBRTVSSRS+WBRT，二者都是有效治疗方法，作为2级指南推荐>3cm的病灶，或有明显肿瘤作用的病灶（中线偏移>1cm），从未对SRS的作用进行循证医学的评估单个脑转移，单用SRSVS手术+WBRT，只有意见不一致的Ⅱ级证据，因此只能作为3级指南推荐第三十四页，共90页。SRS对脑转移治疗的作用单个脑转移，手术切除或SRS，局部控制率和OS二者大致相等病灶>3cm，限局，适合切除，危险可以接受者，开放式手术有较好的结果不适合手术切除的脑转移，或对常规放疗抗拒性病灶（肾细胞、黑色素瘤的脑转移），SRS疗效较好SRS能有效治疗的脑转移数目，目前无定论第三十五页，共90页。SRS+WBRTVSWBRT包括2个RCT（Ⅰ级证据），证明1-3个脑转移，WBRT+SRS比单用WBRT，明显提高局部控制率用于KPS≥70的病人，生存期明显延长是否≥2个转移灶，有生存率好处，尚有争议第三十六页，共90页。SRSVSWBRT+SRS：单用SRS的二个风险1个RCT和8/10回顾队列分析都是Ⅱ级证据风险1：2个回顾队列分析认为单用SRS的局部复发危险增加，SRRVSSRS+WBRT，1年局部复发22%VS6%；但另6个队列回顾分析认为2种治疗方法局部复发没区别。是否与SRS的总剂量及剂量率有关第三十七页，共90页。风险2：单用SRS（或单用手术），全脑其它部位还会发生多少脑转移？4/10回顾队列分析认为一次剂量SRS，远位脑或全脑复发危险明显增加；2/10报告远位复发无区别；2/10未报告远位复发情况第三十八页，共90页。单用SRSVS单用EBRT只有4个Ⅱ级证据，治疗1个或多发脑转移。4个研究均有不足之处，只能作为3级指南推荐Lee等：SRSvsWBRT，MST29月vs6月；Li等:3个RCT，MST9.3月vs5.7月，CR+PR87%vs38%，中位TTP6.9月vs4.0月第三十九页，共90页。SRS+WBRTvs手术切除+WBRT4个回顾队列分析（Ⅱ级证据）：3个认为2种方法生存期无明显差异，但2个倾向于SRS较好。1个倾向于手术较好。只1个认为手术+WBRT有明显生存期好处Bindal等：手术+WBRTvsSRS+WBRT，MST16.4月vs7.5月，因肿瘤死亡19%sv50%，且SRS组12.9%发生脑坏死。这项研究为Ⅲ级证据水平，手术和放疗的指南，均认为手术+WBRT作2级指南推荐第四十页，共90页。SRSVS

手术切除+WBRTMuacevic等（2008）报告Ⅰ级证据研究，手术+WBRTvsSRS的MST9.5月vs10.3月，脑远位复发3%vs25.8%。手术+WBRT没有1、2级早、晚期并发症。另2个回顾队列分析，Ⅱ级证据，均为2组MST1年生存率、1年局部复发率均无区别.上述病例均为单个脑转移第四十一页，共90页。Shinoura等(2002)回顾研究报告，1个或多个脑转移，手术切除+WBRTvsSRS的MST34.4月vs8.2月，中位复发时间25月vs7.2月第四十二页，共90页。新放疗增敏剂-莫特沙芬釓

Metexafin,gadolinium,MGd在肿瘤内浓度比在正常组织内浓度高，因而用作放疗增敏剂，机制不明1个前瞻研究（Ⅲ级证据），2个RCT(Ⅰ级证据），WBRTVSWBRT+MGd，结果两组MST和肿瘤反应率均无差别WBRT+MGd（每天用），不增加生存时间（Ⅰ级证据）Meyers等认为MGd可能对肺癌脑转移患者保护记忆和操作功能第四十三页，共90页。放疗增敏剂—乙昔法罗Efaproxiral，RSRB是Hb变构修饰体，使Hb结合的氧进入组织，增加组织氧含量，提高放射敏感性Shaw等Ⅲ期研究，WBRT+RSRB，MST6.4月，比RTOG历史对照4.1月要好乳腺癌脑转移，用者未见MST改进第四十四页，共90页。替莫唑胺和福莫斯汀替莫唑胺(TMZ):2个Ⅰ级证据，2个Ⅱ级证据，21个Ⅲ级证据福莫斯汀（Fotemustine）：1个Ⅰ级证据，5个Ⅲ级证据两者分别与WBRT合用，对黑色素瘤脑转移的病人有改进生存期的作用第四十五页，共90页。类固醇在脑转移中的作用用于控制脑水肿的辅助治疗，脑转移早期使用可作为支持和积极的护理手段常选用DF，因其较少副作用和较长半衰期用于姑息治疗，或与放疗联合应用初始剂量每天4-8mg，给药24-72小时后，75%的病人症状明显改善，基本上2周后渐减量仅作3级指南推荐，个体化用药第四十六页，共90页。脑转移化疗（1）

WBRTVSWBRT+化疗5个研究：4个Ⅰ级证据，1个回顾队列分析（Ⅱ级）Guerrieri等（2004）：化疗药卡铂，MST、反应率均无差别Ushio等用环已亚硝脲类，或替加氟+环已亚硝脲，MST和肿瘤控制率均无区别Antonadou等（2002）TMZ，MST无区别，但反应率67%VS96%（P=0.017），并改进神经功能，Ⅰ级证据Verger等（2003）TMZ,MST反应率均无区别，90天颅内进展54%VS70%（P=0.03），因脑转移死亡69%VS41%（P=0.029）Kim等（2005），DDP，MST19周VS58.1周（P<0.001）第四十七页，共90页。脑转移化疗（2）

化疗VS

化疗+WBRTMoroex等（2003），福莫司汀VS

福莫司汀+WBRT，病灶控制，生存时间无区别，进展时间56天VS105天（P=0.028），Ⅰ级Postmus（2000），替尼泊甙VS

替尼泊甙+WBRT，MST相同，Ⅰ级Moscetti等，DDP，结果无差异，Ⅱ级第四十八页，共90页。脑转移化疗（3）

化疗同时WBRTVS化疗延迟WBRTRobinet（1998），化疗用DDP+NVB，结论：两组有相同的生存时间及毒性，Ⅰ级第四十九页，共90页。脑转移化疗（4）

化疗+WBRT序贯vsWBRT+化疗序贯Lee等（2008），化疗用健择+NVB，二组PFS，均无不同第五十页，共90页。关于化疗的结论化疗治疗脑转移的作用非常有限，证据分级可靠，推荐等级不高公认这些推荐不同于化疗敏感性肿瘤，如生殖细胞瘤的脑转移上述研究多用NSCLC，扩展到其他组织类型未必合适。仍需行大组病例观察第五十一页，共90页。TMZ+放疗（EORTC/NCIC)生存时间单放疗放疗+TMZ

例数2862872年10.9%27.2%3年4.4%16.4%4年3.0%12.1%5年1.9%9.8%

第五十二页，共90页。TMZ用药注意事项TMZ用药可出现假性进展。给治疗和评估带来困难。Brandes等观察GBM患者，用TMZ后31%出现假性进展。有假性进展者MST38个月，高于无假性进展者。MGMT启动子甲基化患者假性进展高达91.3%，MST43.6个月放疗后无法识别假性/真性进展，目前唯一的是化验MGMT启动子甲基化TMZ用药的剂量-浓度方案有待研究。每日低剂量耐受好，毒性低，长期攻击肿瘤可消除MGMT的影响第五十三页，共90页。

脑转移瘤流行病学癌患者10%-30%发生脑转移脑转移是成人最常见的颅内肿瘤脑转移的个数：孤立39%，2个以下54%，4个以下72%第五十四页，共90页。

脑转移瘤原发病种（成人）肺50%乳腺10%-20%原发灶不明10%-15%黑色素瘤10%结肠10%第五十五页，共90页。

脑转移瘤尸解资料

MSKCC1970-1975,2375例24%的病人有脑转移：孤立47%，多发53%孤立脑转移瘤：大脑81%，小脑19%肺癌：34%有脑转移，孤立：多发=41%：59%乳腺癌：30%有脑转移，孤立：多发=58%：42%黑色素瘤：72%有脑转移，孤立：多发=38%：62%第五十六页，共90页。

WBRT半数以上患者是多发脑转移，因此WBRT是标准治疗方法几十年来，WBRT主要用分次治疗WBRT使75%的病人症状改进WBRT生存时间，分次3-5个月，不分次1-2个月WBRT后仍因脑转移死亡为33%-50%

（phillips等）第五十七页，共90页。脑转移瘤WBRT随机试验（1970-1990）作者N方案（Gy/次）MST（月）Harwood等Kurtz等Borgelt等Chatani等Haie-Meder等21618/3vs18/3+18/30vs25/104.2-5.3Chatani等Murray等42954.4/34vs30/104.5总计13454.0（）第五十八页，共90页。

SRS伽玛刀直线加速器——适形放疗——拉弧“旋转锥形束射线”Gyberknife第五十九页，共90页。

脑转移瘤的预后因素参数P相对风险颅外病灶无VS有0.00013.04年龄≤50VS＞500.00141.02KPS＜80VS≥800.0320.45转移灶体积≤1.7VS＞1.7ml0.011.02SRS用VS不用0.131.14脑转移数1VS＞10.181.16(Pirzkall等，1998）

第六十页，共90页。RPA分期的预后因素（RTOG79-16,85-28,89-05)病例kps≥70<70原发控制原发未控年龄<65≥65只有脑转移脑和其它转移1级2级3级第六十一页，共90页。

脑转移瘤SRS结果（1）作者N剂量MSTMorialty35315Gy10.5月Goodmam25818.5Gy9.1月Young250-7月Chen19019.8Gy7.8月Gerosa22521.1Gy9.2月Pirzkall23620Gy5.5月第六十二页，共90页。

脑转移瘤SRS结果（2）Kihlstrom16027Gy7月Flickinger15716Gy10月Fukuoka13025Gy8月Joseph12026.6Gy7.4月Auchter12217Gy12.9月第六十三页，共90页。脑转移瘤SRS的局部控制率分组N1yFFP(95%CI)最大径<1cm22892%85-95%1.1-2Cm15483%73-90%2.1-3cm8569%53-81%>3cm2437%10-66%>18Gy35988%82-92%15-17.9Gy14275%64-83%<15Gy1729%5-59%

（Goodman等）第六十四页，共90页。

脑转移瘤治疗选择WBRT±S(手术)：Patchell,NEJM，1990，322：494WBRT±SRS:Kandchelka,IJROBP,1999,45：427手术±WBRT:Patchell,JAMA,1998,280:1485SRS±WBAT:Pirzkall,JCO,1998,16:3563Sneed,IJROBP,1999,43:549Chidel,IJROBP,2000,47:993Aoyama,JAMA.2006,295:2483第六十五页，共90页。

脑转移瘤WBRT+S/RS作者方案N颅外病灶脑转移个LC月MST月PaTchell(1990)B(治检)+WBRT238314.83.4S(手术)+WBRT25761>19.2Konbziolka(1990)WBRT14712.467.5WBRT+SRS13622.43611第六十六页，共90页。RTOG9508SRS试验方案脑转移1-3个;≤4cm,KPS≥70

－WBRT37.5Gy/15f

－WBRT37.5Gy/15f+SRS15-24GySRS用伽玛刀或X刀第六十七页，共90页。RTOG9508入组病例（n=331）来源：肺64%，乳腺10%，黑色素5%,不明4%，其他17%。脑转移1个56%，2个26%，3个18%只有脑转移32%RPA分级:I级（无颅外病灶）28%，Ⅱ级（有颅外病灶）72%原发肿瘤控制/无76%第六十八页，共90页。RTOG9508SRS结果（1）MST:WBRT+SRS6.5月，单WBRT5.7月（P=0.14）单变量分析WBRT+SRS亚组有较好生存率（P≤0.05）

—一个转移灶：6.5月VS4.9月

—肿瘤＞2cm;6.5月VS5.3月

—RPA1级：11.6月VS9.6月

—NSCLC:5.9月VS3.9月多变量分析：一个病灶、RPA1级、NSCLC有意义第六十九页，共90页。

PTOG9508SRS结果（2）3个月CR+PRWBRT+SRSVS单WBRT=74%VS62%,CR15%VS8%;1yLc82%VS71%死亡原因无差异，2组死于脑转移均为30%第七十页，共90页。

RTOG9508作者的结论WBRT+SRS是标准治疗：改进QOL(KPS和对类固醇的依赖)单个不能切除病灶，脑转移1-3个，延长生存期第七十一页，共90页。

WBRT的晚期毒性WBRT:12例,25-29Gy,每次3-6Gy,脑转移治愈晚期反映：5-36月开始出现进行性痴呆（中位14个月），并有共济失调，尿失禁，皮质萎缩，白质密度低，脑室扩张，放射诱发痴呆DeAngelis等，Neurol.1989，39：789-796第七十二页，共90页。S或SRS±WBRT（1）

作者NLC脑FFRMST

（月）（中位月）（月）Patchell（1988）S466.269.9S+WBRT49>1250.611Pirzkall（1998）SRS1581y89%─5SRS+WBRT781y92%─6第七十三页，共90页。S或SRS±WBRT（2）作者NLC脑FFPMST

（中位，月）（月）Seed（1999）SRS621y71%8.311.3SRS+WBRT461y79%15.911.1Chadel（2000）SRS782y52%9.210.5SRS+WBRT572y50%35.16.4第七十四页，共90页。SRS±WBRT的生存率？10个单位572例，SRSVSSRS+WBRT

单SRSSRS+WBRT单WBRTMSTMST（RTOG）MSTRPA1级14月15.2月7.1月RPA2级8.2月7.1月4.2月RPA3级5.3月5.5月2.3月RTOG：Gaspar，IJROBP.1997，37：745-751第七十五页，共90页。

SRS需要WBRT？120例，1-4个脑转移，随机单SRSVSWBRT+SRSMST：8VS7.5月：1ySR：28.4%VS38.5%，无差异12个月脑转移复发率：76.4%VS46.8%

Adyama等:.JAMA.2006第七十六页，共90页。SRSVSS+WBRT

64例单个脑转移，随机到单SRSVSS+WBRT，由于效果不好，早期关闭MST：9.5月VS10.3月，无差异单SRS有更多的颅内复发（25.8%VS3%）单用SRS的1.2级毒性很低

MuacevicJ,Neurooncol.2008第七十七页，共90页。

其它综合治疗的试验S+SRS到瘤床（切除腔）单SRSVS多次剂量SRS+WBRT多次剂量SRSVSWBRT+单/多次SRS分次SRSVS手术+WBRT/局部放疗VSWBRT或单用局部放疗转移灶≥4个并PS较好，单用SRS？第七十八页，共90页。脑转移瘤的处理非常困惑！决策由病人愿望和病例情况决定，没有一个适合全部病例方案第七十九页，共90页。单次剂量SRS+WBRTVS单用W