中邮年年好款理赔培训

中邮年年好款理赔培训第1页，共27页，2023年，2月20日，星期三重疾概念简述3理赔要点提示2产品结构简析1课程目录第2页，共27页，2023年，2月20日，星期三产品结构简析险种构成保险责任除外责任第3页，共27页，2023年，2月20日，星期三险种构成中邮年年好B款年金保险中邮附加重大疾病保险第4页，共27页，2023年，2月20日，星期三保险责任第5页，共27页，2023年，2月20日，星期三中邮年年好B款年金保险责任：保险责任计算方法备注身故、全残=已交保险费被保险人在保险责任期间内身故或全残豁免保险费在被保险人生存的情况下，免交以后各期保险费，本合同继续有效投保人在交费期间内，因遭受意外伤害事故，且发生事故时不满65周岁，并自事故发生之日起180日内（含第180日）以该事故为直接且单独的原因导致身故或全残第6页，共27页，2023年，2月20日，星期三中邮附加重大疾病保险责任：保险责任计算方法备注重大疾病=基本保险金额被保险人因意外伤害事故或于本合同生效日(或最后复效日)起180天后因疾病，经我公司认可的医院诊断初次患本合同所定义的“重大疾病”身故、全残=已交保险费被保险人自保险责任开始日起，且年满十八周岁之前，发生身故或全残的=已交保险费被保险人年满十八周岁之后，自保险责任开始日或本合同复效日（以较迟者为准）起180日内（含第180日）因疾病原因导致身故或全残=基本保险金额被保险人年满十八周岁之后，自保险责任开始日或本合同复效日（以较迟者为准）180日后因疾病原因导致的身故或全残=基本保险金额被保险人年满十八周岁之后，因意外伤害事故导致的身故或全残豁免保险费在被保险人生存的情况下，免交以后各期保险费，本合同继续有效投保人在交费期间，因遭受意外伤害事故，且发生事故时不满65周岁，并自事故发生之日起180日内（含第180日）以该事故为直接且单独的原因导致身故或全残第7页，共27页，2023年，2月20日，星期三除外责任第8页，共27页，2023年，2月20日，星期三中邮年年好B款年金保险除外责任：因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人在本合同生效或合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染。

第9页，共27页，2023年，2月20日，星期三中邮年年好B款年金保险除外责任：发生上述第（1）项情形导致被保险人身故或全残的，合同终止，投保人已交足2年以上保险费的，向被保险人或其合法继承人退还保险单的现金价值；发生上述第（2）项情形导致被保险人身故或全残的，合同终止，投保人已交足2年以上保险费的，向投保人退还保险单的现金价值；发生上述其他情形导致被保险人身故或全残的，合同终止，向投保人退还保险单的现金价值。无论上述何种情形发生导致投保人身故或全残，投保人自杀导致投保人身故或全残的，以及被保险人对投保人故意杀害、故意伤害导致投保人身故或全残的，本公司不豁免保险费。第10页，共27页，2023年，2月20日，星期三中邮附加重大疾病保险除外责任：

因下列情形之一导致被保险人身故、全残或初患“重大疾病”的，不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）在本合同生效或合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）主动吸食或注射毒品；（5）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；

（8）感染艾滋病病毒或患艾滋病；（9）保险责任开始之前已经患有合同所述重大疾病的，以及遗传病，先天性畸形、变形或染色体异常。第11页，共27页，2023年，2月20日，星期三中邮附加重大疾病保险除外责任：发生上述第（1）项情形导致被保险人身故、全残或发生重大疾病的，合同终止，投保人已交足2年以上保险费的，向被保险人或其合法继承人退还保险单的现金价值；发生上述第（2）项情形导致被保险人身故、全残或发生重大疾病的，合同终止，投保人已交足2年以上保险费的，向投保人退还保险单的现金价值；发生上述其他情形导致被保险人身故、全残或发生重大疾病的，合同终止，向投保人退还保险单的现金价值。除上述第（2）项情形之外的其他任何情形发生导致投保人身故或全残，投保人自杀导致投保人身故或全残，以及被保险人对投保人故意杀害、故意伤害导致投保人身故或全残的，不豁免保险费。第12页，共27页，2023年，2月20日，星期三理赔要点提示 申请理赔所需材料柜面接待客户流程理赔风险第13页，共27页，2023年，2月20日，星期三申请理赔所需材料第14页，共27页，2023年，2月20日，星期三申请理赔所需材料：序号身故保险金申请

全残保险金申请1保险合同保险合同2受益人的有效身份证件被保险人的有效身份证件3国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明由双方认可的、具有国家授予资格的伤残鉴定机构出具的身体残疾程度鉴定书4所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料第15页，共27页，2023年，2月20日，星期三申请理赔所需材料：序号重大疾病保险金申请豁免保险金申请1保险合同保险合同2被保险人的有效身份证件投保人的有效身份证件3我公司认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书投保人与被保险人关系证明4所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料5由双方认可的、具有国家授予资格的伤残鉴定机构出具的身体残疾程度鉴定书或国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的投保人的死亡证明第16页，共27页，2023年，2月20日，星期三柜面接待客户流程指导客户拨打400-890-9999检查合同是否有效，是否已过180天观察期协助客户填写理赔申请书，收集理赔所需相关材料逐级向上级理赔调查人员上报，做好理赔查勘相应的工作第17页，共27页，2023年，2月20日，星期三理赔风险第18页，共27页，2023年，2月20日，星期三询问告知不到位的后果诉讼案例未如实告知后果如何？

莫某于2009年10月23日为自己投保某公司重大疾病保险10万元。2010年9月25日，被保险人莫某在医院诊断为右乳腺恶性肿瘤。莫某遂向某保险公司申请理赔，某保险公司以莫某未如实告知其投保前患有乳房纤维瘤为由拒赔，莫某主张投保时代理人未进行任何询问，自己尽在投保单上签字所有内容均系代理人填写，主张保险公司未尽到询问的义务，双方遂发生争议，诉至法院。第19页，共27页，2023年，2月20日，星期三询问告知不到位的后果

本案在审理过程中，代理人出庭承认未向莫某就条款进行明确说明，未进行询问告知，相关单证为代理人代填。法院判定，根据我国保险法规定，投保人的告知责任为有限告知，即投保人仅需针对保险人询问的内容进行告知，代理人出庭承认未尽到询问职责，保险公司不得以未如实告知为由拒赔，保险公司败诉并向莫某给付保险金。第20页，共27页，2023年，2月20日，星期三询问告知不到位的后果公司案例

2011年12月13日，客户胡先生为自己投保30000元富富余1号两全保险，保险金额31980元。2012年12月18日因肝硬化导致大出血去世，经调查该客户投保前已经患有肝硬化。该案结果如何？第21页，共27页，2023年，2月20日，星期三询问告知不到位的后果理赔结论？客户带病投保该案因询问告知不到位使公司无法拒赔。开业至今因询问告知不到位，导致公司虽掌握带病投保的证据仍无法拒赔的赔案已有21笔

第22页，共27页，2023年，2月20日，星期三重疾概念简述第23页，共27页，2023年，2月20日，星期三第24页，共27页，2023年，2月20日，星期三已规范的25种标准病种恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症重大器官移植术冠状动脉搭桥术终末期肾病多个肢体缺失急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤慢性肝功能衰竭失代偿期脑炎后遗症或脑膜炎后遗症深度昏迷双耳失聪双目失明瘫痪心脏瓣膜手术严重阿尔茨海默病严重脑损伤严重帕金森病严重Ⅲ度烧伤严重原发性肺动脉高压严重运动神经元病语言能力丧失重型再生障碍性贫血主动脉手术第25页，共27页，2023年，2月20日，星期三中邮重疾产品额外增加的25种病种严重多发性硬化严重慢性呼吸功能衰竭严重冠心病严重肌营养不良症经输血导致的HIV感染慢性复发性胰腺炎严重心肌病植物人状态全身性重症肌无力严重胰岛素依赖型糖尿病肺源性心脏病肾髓质囊性病硬皮病急性出血坏死性胰腺炎严重克隆病严重溃疡性结肠炎严重类风湿性关节炎脊髓灰质炎严重川崎病严重幼年型特发性关节炎严重胃肠炎细菌性脑脊髓膜炎严重心肌炎严重系统性红斑狼疮恶性葡萄胎第26页，共27页，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗塞标准定义：指