中西医儿科课件肾病综合征

中西医儿科课件肾病综合征第1页，共40页，2023年，2月20日，星期三

目的要求：

1.了解激素及免疫抑制剂的毒副作用。

2.熟悉中西医结合治疗的方法及脾虚湿困型证治。

3.掌握定义、诊断要点及脾肾阳虚型证治。第2页，共40页，2023年，2月20日，星期三

重点：定义、诊断要点、脾虚湿困型证治及激素的使用。

难点：对“三高一低”的理解及如何进行中西医结合治疗第3页，共40页，2023年，2月20日，星期三

一、概述：定义：肾综是指以大量蛋白尿，高度浮肿，低蛋白血症，高脂血症为主要临床表现的一种病症（俗称“三高一低”）。第4页，共40页，2023年，2月20日，星期三

（二）发病情况：

1.本病属中医“阴水”范畴。阴水为儿科临床常见病证之一，它与阳水合称为小儿水肿。

2.发病季节：一年四季均可发病。

3.年龄与性别：3-8岁，男女比例约为1.5-4︰1。第5页，共40页，2023年，2月20日，星期三

4.预后：本病疗程长，临床多为虚证的表现，易反复发作，预后较差。第6页，共40页，2023年，2月20日，星期三

（三）祖国医学认识：

1.祖国医学对小儿水肿的描述很多，有风水、正水、涌水、石水等，到金元时代，名医朱丹溪才首次把小儿水肿分为阳水与阴水两大类。金元以前对小儿水肿的诸多描述中，以正水、石水的表现与阴水类似。第7页，共40页，2023年，2月20日，星期三2.病因：有内因与外因两方面。内因——先天禀赋不足，后天失养，身体虚弱，肺、脾、肾三赃虚损，功能失调。外因——风邪、湿毒侵袭，诱发本病。外因是诱发因素，内因是发病根本条件。第8页，共40页，2023年，2月20日，星期三肺脾肾感受外邪肺失宣肃脾失运化肾失气化水液泛溢而为肿3.病机：第9页，共40页，2023年，2月20日，星期三

（四）西医认识：

1.肾病综合征为现代医学名称第10页，共40页，2023年，2月20日，星期三

2.分类：原发性肾病综合征、继发性肾病综合征及先天性肾病综合征。先天性：1岁以下，隐性遗传疾病。继发性：多继发于某些疾病，如过敏性紫癜等，它约占小儿肾综的2—4%。原发性：也称特发性。第11页，共40页，2023年，2月20日，星期三

3.本节所重点介绍的是原发性肾综。此型约占小儿肾综的85—95%。

3-1.临床分型：把本病分为单纯型与肾炎型，或是从病理角度分为微小病变型与非微小病变两大类。

3-2.病因病理：迄今对其发病机理认识尚未完全明了，一般认为蛋白尿起因于肾小球滤过膜的电化学或结构改变第12页，共40页，2023年，2月20日，星期三

3-3.预后：一般来说，单纯型肾综对药物敏感度高，疗效好，预后佳；肾炎型肾综对药物敏感度比较低，临床反复性大，预后较差。第13页，共40页，2023年，2月20日，星期三

二、诊断

（一）临床表现

1.症状与体征：全身明显浮肿，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现胸水，腹水，脉沉无力。

2.病程较长，常反复发作，缠绵难愈。第14页，共40页，2023年，2月20日，星期三第15页，共40页，2023年，2月20日，星期三二、诊断

(二)辅助检查

1.尿常规：以大量蛋白尿为主，PRO（3+—4+），可有RBC、WBC等。

2.尿蛋白定量大于0.05g/Kg/d。

3.血浆总蛋白量下降，白蛋白小于30g/kg/d，白蛋白与球蛋白比例例置。

4.血清胆固醇升高，常大于5.98mmol/L。第16页，共40页，2023年，2月20日，星期三

三、鉴别诊断与阳水鉴别，还有营养性、心性、肝性水肿等。第17页，共40页，2023年，2月20日，星期三

四、辨证施治

(一)辨证要点

1.辨正虚性质：根据临床表现，常证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚三型，即为气虚、阳虚、阴虚三方面。临证时首先辨明上述虚证偏重。第18页，共40页，2023年，2月20日，星期三(一)辨证要点

2.重视血瘀表现：本证病程长，关键为本虚。久病入络，气虚则血瘀，故本证常表现出面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗等血瘀症状，故治当有所兼顾。第19页，共40页，2023年，2月20日，星期三(一)辨证要点

3.辨邪实：邪实指水肿明显或兼有标证（外感、水湿、湿热、血瘀等），邪实症重者当以治标为先。第20页，共40页，2023年，2月20日，星期三

(二)治疗法则

本证性质属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，通阳利水为法。治疗过程若复感外邪，治当按“急则治其标”原则而先治之，外邪去方治其本。出现危重变证时，宜审因立法，组织抢救。第21页，共40页，2023年，2月20日，星期三

(三)分型用药

A.本证

1.肺脾气虚

主症：面色苍白，神疲肢冷，疲倦乏力，肢体浮肿，尿少便溏，舌淡红、苔白浊或黄腻脉沉缓或滑。

治法：健脾益气，宣肺利水

方药：防己黄芪汤合五苓散加减第22页，共40页，2023年，2月20日，星期三

2.脾肾阳虚

主症：全身明显浮肿，以腰腹以下为甚，以指压深陷难起，常伴有胸水与腹水，形寒肢冷，精神不振，面色//白，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉细无力。偏于脾虚者，大便多溏，神疲纳呆；偏于肾阳虚者，多见腰酸肢冷，小便清长，夜尿多。治法：温肾健脾，化气行水方药：肾虚——真武汤合黄芪桂枝五物汤脾虚——实脾饮第23页，共40页，2023年，2月20日，星期三

3.肝肾阴虚

主症：浮肿已消，但常伴有头晕头痛，面色潮红，神态兴奋，手足心热或有潮热，腰酸腿软，舌红、舌体瘦长，少苔或剥苔，脉弦细数。

治法：滋阴补肾，平肝潜阳

方药：知柏地黄丸加减第24页，共40页，2023年，2月20日，星期三加减法：适用于以上各型。浮肿重：腰以上甚者，重用苏叶、蝉衣助疏风消肿；腰以下肿甚者加防己、车前草、泽泻助利水消肿湿热症重：减去补益之药，加用绵茵陈、鸡蛋花、蛇舌草、土茯苓以助清热利湿腹胀：加大腹皮、川朴花助理气渗湿血尿明显：加小蓟、琥珀末、蒲黄、益母草、仙鹤草、紫珠草，助凉血止血气虚夹湿：去北芪、加五爪龙、助化湿益气纳呆：加砂仁、藿香以芳香化湿消滞第25页，共40页，2023年，2月20日，星期三

4.水毒内闭

主症：全身浮肿严重，尿少或尿闭，腹胀或腹痛，大便溏而量少，恶心呕吐，神疲纳呆，气促胸闷，心悸痰鸣，舌质淡，体胖，苔白浊，脉细数。

治法：温阳利水，辟秽解毒。

方药：吴茱萸汤合附子理中汤加减第26页，共40页，2023年，2月20日，星期三B.标证1.外感风邪：风寒：辛温宣肺祛风——麻黄汤风热：辛凉宣肺祛风——银翘散2.水湿：从主证治法，采用益气健脾，逐水消肿——防己黄芪汤合杞椒苈黄丸加减3.湿热：分上中下焦湿热分别治疗——五味、甘露、八正散4.血瘀——活血化瘀——桃红四物汤加减第27页，共40页，2023年，2月20日，星期三

(四)西医治疗

1.一般治疗

(1)休息：适当休息，除严重浮肿外，一般不必严格限制活动。

(2)饮食：宜营养丰富，全面食物。浮肿者当戒盐；浮肿消退后改低盐；病情好转稳定时，可恢复正常饮食。有呕吐、腹泻及夏季多汗者，要适当多补充钠盐。第28页，共40页，2023年，2月20日，星期三

1.一般治疗

(3)防治感染：临床多用青霉素治疗。

(4)利尿剂使用：一般可予双氢克尿噻，每天1—2mg/kg,或加用安体舒通，每天1—2mg/kg，分次口服，严重低蛋白血症者可先用白蛋白0.25—0.5g/kg，或血浆5—10ml/kg静滴，或用低分子右旋糖酐，每次5—10mg/kg静注。必要时每天可重复使用利尿剂一至三次。

(5)适当补钙：每天1—3克，vitD每天400IU。第29页，共40页，2023年，2月20日，星期三

2.特异治疗：

（1)激素治疗：长程疗法，首选用强的松每天1.5—2mg/kg，分次口服，尿蛋白转阴后巩固4周，足量用药不超过10周

(2)免疫抑制剂治疗：可单独或与激素联合使用

(3)抗凝剂：潘生丁：每天10mg/kg，分次口服，或用肝素。第30页，共40页，2023年，2月20日，星期三

3激素与免疫抑制剂的副作用：

3.1激素副作用：

¥脂肪代谢障碍：柯兴氏征

¥蛋白质代谢紊乱：肌萎缩或伤口愈合不良

¥糖代谢紊乱：糖尿病

¥高血压

¥钙吸收不良致骨质疏松

¥胃肠道溃疡，甚穿孔

¥神经、精神症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫

¥降低机体免疫功能

¥对抗生长激素

¥升高白血球

¥抑制肾上腺皮质第31页，共40页，2023年，2月20日，星期三

柯兴氏征第32页，共40页，2023年，2月20日，星期三3.2免疫抑制剂副作用：¥脱发¥胃肠反应¥肝功能损害¥白细胞减少¥出血性膀胱炎¥免疫抑制¥性腺损害第33页，共40页，2023年，2月20日，星期三4.激素冲击疗法：¥甲基强的松龙：20~30毫克/公斤体重/次¥地塞米松：1~2毫克/公斤体重/日静滴第34页，共40页，2023年，2月20日，星期三

(五)其它疗法

辨证使用中成

（1）川芎嗪注射液静滴：功能活血祛瘀，改善微循环，可用治本病各型。

（2）鱼腥草注射液静滴：功能清热解毒，适用于本病合并有其它感染者。（3）二至丸：功能滋阴补肾，用治本病之肝肾阴虚者。第35页，共40页，2023年，2月20日，星期三

2．经验方

（1）益母草、粟米芯、苏叶、葫芦茶、蝉衣，水煎服，每天一剂，用于本病各型。

（2）熟附子20克、白僵蚕60克、碾成细末，装瓶备用。每次0.5—2g，每天三次，温开水送服。第36页，共40页，2023年，2月20日，星期三

(六)辨证施食

本证以虚证为主，故饮食不宜饮用生冷、寒凉、攻伐之品，且由于早期水肿明显，故不宜食用过咸，以免伤及肾气。宜食营养价值高、易消化、结构合理、全面的饮食。第37页，共40页，2023年，2月20日，星期三(六)辨证施食

1.北芪炖兔肉：健脾滋肾，消肿，适用于本病各型。

2.鲤鱼一条、赤小豆500克，煮熟食用，起健脾利湿作用，适用于脾虚湿困型。

3.冬茹煲猪肚：起益气健脾养胃之功，用于本病脾虚湿困型。第38