中重度感染的经验性抗生素治疗

中重度感染的经验性抗生素治疗第1页，共59页，2023年，2月20日，星期三内 容抗生素耐药的现状1抗生素耐药与抗生素治疗的关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌素的使用第2页，共59页，2023年，2月20日，星期三内 容抗生素耐药的现状1抗生素耐药与抗生素治疗的关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌素的使用第3页，共59页，2023年，2月20日，星期三不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性肺炎克氏菌对三代头孢菌素的耐药性ICUPatientsNon-ICUPatients铜绿假单胞菌对喹诺酮的耐药性Source:NNIS,1989-1997铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性第4页，共59页，2023年，2月20日，星期三医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化*国家医院获得性感染监测系统(NNIS)资料,1989-1999.第5页，共59页，2023年，2月20日，星期三医院获得性肺炎致病菌

早发性肺炎与迟发性肺炎Prod’homGeorge早发迟发早发迟发金黄色葡萄球菌25%16%5%15%肺炎链球菌20%0%15%0%流感嗜血杆菌10%0%铜绿假单胞菌0%28%0%29%Prod’hometal.AIM1994;120:653Georgeetal.AmJRespirCritCareMed1998;158:1839第6页，共59页，2023年，2月20日，星期三医院获得性肺炎致病菌

早发性肺炎与迟发性肺炎P=0.003P=0.043P=0.408P=0.985P=0.144 EarlyonsetNP LateonsetNPPA=PaeruginosaMSSA=Methicillin-sensitiveS.aureusMRSA=Methicillin-resistantS.aureusES=EnterobacterspeciesSM=S.maltophiliaIbrahim,etal.Chest2000;117:1434-1442第7页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素耐药性:ICU与非ICU致病菌抗生素耐药性RR(95%CI)凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林1.22(1.21–1.24)金黄色葡萄球菌甲氧西林1.09(1.07–1.16)肠球菌万古霉素1.16(1.13–1.20)肠杆菌属三代头孢菌素1.11(1.09–1.13)肺炎克氏菌三代头孢菌素1.24(1.20–1.30)铜绿假单胞菌亚胺培南1.16(1.13–1.21)三代头孢菌素1.13(1.11–1.16)环丙沙星/氧氟沙星1.03(1.00–1.05)第8页，共59页，2023年，2月20日，星期三ICU(NNIS,1989-99):呼吸机相关性肺炎FridkinSK.CritCareMed2001;29:N67白色–7天以内的感染阴影–7天以后的感染第9页，共59页，2023年，2月20日，星期三ICU(NNIS,1989-99):原发性血行性感染白色–7天以内的感染阴影–7天以后的感染第10页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素耐药性:中国与美国耐药菌NNIS(1996–2000)北京协和医院ICU(1995–2000)平均耐药率(%)10%百分位数90%百分位数MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌16.70.031.327头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌11.70.025.028哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌15.00.031.638三代头孢菌素耐药的肠杆菌25.910.050.954亚胺培南耐药的肠杆菌0.90.04.05三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌5.40.018.522三代头孢菌素耐药的大肠杆菌0.90.06.517氟喹诺酮耐药的大肠杆菌4.20.011.167第11页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素耐药究竟有什么意义?抗生素耐药可以导致…治疗失败率升高住院病死率增加住院日延长医疗费用增加第12页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素耐药与病死率87名呼吸机相关性肺炎患者(机械通气超过5天)

发生率 病死率高危致病菌 20/87(23%) 65%铜绿假单胞菌不动杆菌属.嗜麦芽窄食单胞菌其他致病菌 67/87(77%) 31%第13页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素耐药与临床预后病例对照分析46名耐药*病例与113名敏感**病例相匹配根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配耐药vs.敏感细菌感染:$79,300vs.$40,400P<0.001P=0.06*Third-generationcephalosporin-resistantEnterobacterisolatesinsubsequentcultures**Third-generationcephalosporin-susceptibleEnterobacterisolatesinsubsequentculturesCosgroveSEetal.ArchInternMed2002;162:185-190.第14页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素耐药与临床预后

住院日和医疗费用病例组患者治疗感染的费用比对照组高2.9倍(95%CI,1.76-4.78;P<0.001)病例组患者感染后住院日中位数高于对照组:11vs7天(OR1.76;95%CI1.17-2.64;P=0.01)33名耐药菌感染病例与66名非耐药菌感染对照病例根据致病菌种类，感染部位和感染时间进行匹配LautenbachEetal.ClinInfectDis2001;32:1162-1171.第15页，共59页，2023年，2月20日，星期三Pattersonetal.37thICAAC,1997,AbstrJ-210ESBL和病死率216名肺炎克氏菌菌血症患者的病死率病死率ESBL+ESBL-P值所有患者46%34%非ICU患者40%18%0.06第16页，共59页，2023年，2月20日，星期三VRE病死率 VSEF VREF p事件 组 组 值

(n=48) (n=54)死亡总计 17(35%) 31(57%) 0.04肠球菌相关 12(25%) 25(46%) 0.04--P.K.Linden,etal.ClinInfectDis1996;22:663第17页，共59页，2023年，2月20日，星期三肠球菌血症的费用(1995)指标 VSE VRE % (n=32) (n=32)每次住院的平均费用

$117,623 $173,521 32%每次住院的平均报销费用

$58,116 $83,139 30%Stosoretal.ArchInternMed1998;158;522第18页，共59页，2023年，2月20日，星期三内 容抗生素耐药的现状1抗生素耐药与抗生素治疗的关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌素的使用第19页，共59页，2023年，2月20日，星期三影响迟发性HAP的危险因素*多因素分析EwigS,TorresA,El-EbiaryM,etal.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjuryincidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-189第20页，共59页，2023年，2月20日，星期三革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系第21页，共59页，2023年，2月20日，星期三铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系第22页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素是细菌耐药性的危险因素变量ORP既往机械通气>7天60.009既往抗生素13<0.001广谱抗生素40.025TrouilletJL,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539第23页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素是细菌耐药性的危险因素既往使用抗生素既往未使用抗生素FagonJ-Y,etal铜绿假单胞菌或不动杆菌属65%19%铜绿假单胞菌或不动杆菌属71%41%RelloJ,etal铜绿假单胞菌40%5%革兰阳性球菌或流感嗜血杆菌19%77%归因死亡率28%4%第24页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素是细菌耐药性的危险因素MSSA(n=38)MRSA(n=11)既往使用抗生素21%100%归因死亡率3%55%菌血症11%36%感染性休克8%27%第25页，共59页，2023年，2月20日，星期三并发菌血症的肺炎变量MRSA(n=32)MSSA(n=54)P值年龄(岁)69185723.01既往抗生素治疗38%7%.01中心静脉插管88%63%.01医院获得性94%70%.01发生肺炎前住院日*2422710.01Gonzalez,etal.ClinInfectDis1999;29:1171第26页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素是细菌耐药性的危险因素既往抗生素治疗与细菌定植肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌OR6.10肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，或金黄色葡萄球菌OR0.20EwigS,TorresA,El-EbiaryM,etal.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjuryincidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-189第27页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素与细菌耐药性—AmpC多重耐药肠杆菌P值n/N(%)任何抗生素是36/103(35)否1/26(4)0.002三代头孢菌素是22/32(69)否14/71(20)0.001ChowJW,etal.EnterobacterBacteremia:ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy.AnnInternMed1991;115:585-90第28页，共59页，2023年，2月20日，星期三BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):1718-23抗生素与细菌耐药性—ESBLESBL阳性菌菌血症的独立危险因素既往应用三代头孢菌素治疗OR4.14695%CI1.448-11.875P=0.008第29页，共59页，2023年，2月20日，星期三MRSA危险因素有创装置(1,2,3)时间(2,3,4,5)ICU住院日(2,5)昏迷(2)手术(3,5)抗生素(1,2,5)References:(1)Law.EpidemiolInfect1988.(2)AscensioICHE1996.(3)Crowcroft.JHI1996.(4)Crossley.JID1979.(5)Peacock.AnnInternMed1980第30页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素是MRSA感染的危险因素应用抗生素(1,2,3,4)头孢菌素治疗(2,3)万古霉素治疗(2)喹诺酮治疗(2,5)References:(1)Law.EpidemiolInfect1988.(2)Ascensio.ICHE1996.(3)Peacock.AnnInternMed1980.(4)Hershow.ICHE1992.(5)Harbaogh.ClinInfectDis2000第31页，共59页，2023年，2月20日，星期三内 容抗生素耐药的现状1抗生素耐药与抗生素治疗的关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌素的使用第32页，共59页，2023年，2月20日，星期三0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治疗最初不充分治疗*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率*第33页，共59页，2023年，2月20日，星期三*P<0.01**在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。适当的抗生素治疗一旦延误，不能改善预后即使BAL得到准确的资料，但仍不能影响预后AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率%早期充分治疗的重要性第34页，共59页，2023年，2月20日，星期三适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)总计<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非适当治疗的病死率综合结果（范围）适当治疗的病死率综合结果（范围）基础疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.第35页，共59页，2023年，2月20日，星期三肠杆菌菌血症使用三代头孢菌素多重耐药肠杆菌病死率发生耐药性是22/32(69%)12/37(32%)6/31(19%)否14/71(20%)14/92(15%)1/89(1%)p<0.001p=0.03p=0.001ChowJW,etal.EnterobacterBacteremia:ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy.AnnInternMed1991;115:585-90第36页，共59页，2023年，2月20日，星期三Pattersonetal.37thICAAC,1997,AbstrJ-210抗生素耐药性与病死率32名ESBL+肺炎克氏菌菌血症患者的经验性抗生素治疗病死率P值敏感性敏感28%0.02耐药75%使用的抗生素IMP23%0.07其他42%第37页，共59页，2023年，2月20日，星期三ESBL阳性菌感染

不适当抗生素治疗与病死率OR=4.701P=0.016BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):1718-237/1414/71第38页，共59页，2023年，2月20日，星期三中重度感染的定义基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍第39页，共59页，2023年，2月20日，星期三菌血症的预测指标菌血症与非菌血症患者的血流动力学、临床和实验室指标变量均值P值非菌血症(n=268)菌血症(n=197)体温,F100.7(2.9)101.1(3.1)0.22呼吸频率,bpm31(10)29(9)0.047PaCO2,mmHg33(11)31(9)0.051脉搏,bpm118(17)118(19)0.64收缩压,mmHg104(30)95(31)0.002白细胞计数,x10918(16)17(10)0.42中性粒细胞,%67(22)65(22)0.30未成熟中性粒细胞,%17(17)21(16)0.02血小板计数,x103279(186)219(145)0.0001PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:529-535第40页，共59页，2023年，2月20日，星期三菌血症的预测指标PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:529-535逻辑回归分析结果预测因素系数标准误2P值体温,线性-3.6831.1844.020.045体温,二次0.0190.0094.160.041呼吸频率-0.0210.0113.410.065PaCO2-0.0170.0102.620.105脉搏0.0030.0060.240.625收缩压-0.0100.0039.260.002白细胞计数-0.0010.0070.010.942中性粒细胞计数0.0040.0050.490.484未成熟中性粒细胞计数0.0130.0073.400.065血小板计数-0.0020.0018.350.004第41页，共59页，2023年，2月20日，星期三适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)总计<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非适当治疗的病死率综合结果（范围）适当治疗的病死率综合结果（范围）基础疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.第42页，共59页，2023年，2月20日，星期三重度医院获得性肺炎的定义收住ICU呼吸功能衰竭，即需要机械通气或需要吸入>35%O2以维持SaO2>90%影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞严重全身性感染合并低血压和（或）器官功能障碍休克(收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg)需要使用血管活性药物>4h尿量<20ml/h或4h总尿量<80ml(除非有其他病因)需要进行透析的急性肾功能衰竭第43页，共59页，2023年，2月20日，星期三经验性抗生素治疗充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要我们使用不充分抗生素治疗的可能性我们为什么会作出错误的选择第44页，共59页，2023年，2月20日，星期三KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.%接受早期不充分治疗患者02040Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Luna,1997Kollef,199926%*35%34%24%*IncludespatientswithHAPandVAP.呼吸机相关性肺炎的早期不充分治疗第45页，共59页，2023年，2月20日，星期三KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.如果致病菌对抗生素耐药，则更容易应用不充分治疗(adaptedfromKollef)

不充分抗生素治疗—抗生素耐药的后果?第46页，共59页，2023年，2月20日，星期三为什么充分的经验性抗生素如此困难43.7%(214/490)的患者需要调整经验性抗生素主要原因抗生素对分离的致病菌无效 (n=133,62.1%)尽管体外敏感但临床治疗失败 (n=77,36%)治疗过程中发生耐药 (n=14,6.6%)调整经验性抗生素的独立危险因素

RR 95%CI p值分离耐药细菌 22.02 11.54-42.60 <0.0001抗生素联合治疗 1.29 1.02-1.65 0.021既往抗生素治疗 1.22 1.08-1.39 0.0018Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996;22:387-94第47页，共59页，2023年，2月20日，星期三耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因1997to1999教学医院的ICU492名菌血症患者不充分经验性抗生素29.9%(147/492)IbrahimEH,ShermanG,WardS,etal.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118:146-55血行性感染患者不充分的经验性抗生素治疗致病菌No.不充分(%)万古霉素耐药肠球菌17100念珠菌4195.1MRSA4632.6凝固酶阴性葡萄球菌9621.9铜绿假单胞菌2210第48页，共59页，2023年，2月20日，星期三耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因不充分抗生素治疗的独立危险因素念珠菌血症RR51.86 95%CI24.57--109.49 p<0.001住院期间曾使用抗生素RR2.08 95%CI1.58–2.74 p=0.008低白蛋白血症RR1.37 95%CI1.21–1.56 p=0.014长期使用中心静脉插管RR1.03 95%CI1.02–1.04 p=0.008IbrahimEH,ShermanG,WardS,etal.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118:146-55第49页，共59页，2023年，2月20日，星期三内 容抗生素耐药的现状1抗生素耐药与抗生素治疗的关系2经验性抗生素治疗34限制第三代头孢菌素的使用第50页，共59页，2023年，2月20日，星期三经验性抗生素应该如何选择?要求广谱对-内酰胺酶的水解作用稳定对-内酰胺酶的诱导能力低可供选择的抗生素碳青霉烯-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂四代头孢菌素第51页，共59页，2023年，2月20日，星期三-内酰胺对-内酰胺酶的诱导能力头霉素类和碳青霉烯类氨基青霉素类替卡西林脲基青霉素第一、二、三代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂第四代头孢菌素单胺类强弱第52页，共59页，2023年，2月20日，星期三稳定性和诱导能力的区别对-内酰胺酶水解作用的稳定性对-内酰胺酶的诱导能力强弱不稳定一代头孢菌素，氨苄青霉素，头孢西丁二代与三代头孢菌素，脲基青霉素，单胺类稳定亚胺培南Temocillin,四代头孢菌素第53页，共59页，2023年，2月20日，星期三纽约医院ICU革兰阴性杆菌抗生素耐药性的发生和控制第54页，共59页，2023年，2月20日，星期三抗生素处方的改变:-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂抗生素的月用量(g/mth)抗生素前后p

值头孢噻肟1,43228316478<.001克林霉素59416710862<.001万古霉素58813631398<.001头孢唑林724187531209