临床医学概要阑尾炎溃疡穿孔

临床医学概要阑尾炎溃疡穿孔2023/4/21第1页，共80页，2023年，2月20日，星期三学习要求1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.熟悉特殊类型阑尾炎4.掌握阑尾切除术后并发症第2页，共80页，2023年，2月20日，星期三一、阑尾的解剖特点1．盲管状，长约5～10cm,直径约0.5～0.7cm。2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。体表投影阑尾根部的体表投影。1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交点。2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中1／3交点表示。第3页，共80页，2023年，2月20日，星期三流行病学急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于20-30岁的青年人男/女=2-3:1误诊率约20%死亡率0.1%-0.5%第4页，共80页，2023年，2月20日，星期三一、病因和发病机制1.阑尾管腔堵塞 粪石阻塞35%

淋巴滤泡增生60%

异物4%2.阑尾管壁痉挛3.细菌感染(革兰阴性细菌和厌氧菌）第5页，共80页，2023年，2月20日，星期三第6页，共80页，2023年，2月20日，星期三第7页，共80页，2023年，2月20日，星期三阑尾位置盆位第8页，共80页，2023年，2月20日，星期三病理急性单纯性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾周围脓肿第9页，共80页，2023年，2月20日，星期三二、病理急性单纯性阑尾炎阑尾轻度肿胀、浆膜面充血且有少量纤维素渗出物，阑尾各层有水肿和中性粒细胞浸润，腔内有渗出物急性化脓性阑尾炎炎症继续发展，阑尾明显肿胀、充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓，腹腔内有少量稀薄混浊渗出液2023/4/210第10页，共80页，2023年，2月20日，星期三病理急性坏疽性阑尾炎（或阑尾穿孔）炎症进一步加重，阑尾全层坏死，暗红或黑色，大部分有穿孔，腹腔内有较多积脓阑尾周围脓肿部分病人阑尾化脓或穿孔后，被大网膜或周围脏器粘连包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿2023/4/211第11页，共80页，2023年，2月20日，星期三三、临床表现腹泻或便秘2.恶心呕吐1.腹痛转移性右下腹疼痛第12页，共80页，2023年，2月20日，星期三3、全身症状---畏寒、发热心跳加速，乏力、头痛；黄疸疲劳发热第13页，共80页，2023年，2月20日，星期三腹痛特征转移性右下腹痛:开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失第14页，共80页，2023年，2月20日，星期三（二）体征

1.右下腹局限性压痛a=McBurneyb=Lanzc=Morris第15页，共80页，2023年，2月20日，星期三2.腹膜刺激征---阑尾化脓、坏疽、穿孔。右下腹压痛反跳痛Blumberg征腹肌紧张第16页，共80页，2023年，2月20日，星期三3.腹部包块----形成阑尾周围脓肿

4.其他体征

1）结肠充气试验(Rovsing征)+结肠内气体传至盲肠和阑尾根部，，引起右下腹疼痛加重。第17页，共80页，2023年，2月20日，星期三2）腰大肌试验+（PsoasSign）阳性提示：阑尾位置较深，位于盲肠后位，腰大肌前方第18页，共80页，2023年，2月20日，星期三3）.闭孔内肌试验+（Obturator征）阳性：阑尾靠近闭孔内肌第19页，共80页，2023年，2月20日，星期三四、实验室检查1.血常规;血白细胞数在10~20×10/L之间，中性约为80％以上2.尿中可出现少量红细胞和白细胞盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞老年病人血白细胞总数增高可不显著9第20页，共80页，2023年，2月20日，星期三(二)影像学检查1.腹部B超—显示阑尾肿大。第21页，共80页，2023年，2月20日，星期三影像学检查2.腹部平片第22页，共80页，2023年，2月20日，星期三影像学检查

3.腹部CTCT检查第23页，共80页，2023年，2月20日，星期三(三)腹腔镜检查

第24页，共80页，2023年，2月20日，星期三五、诊断要点症状：转移性右下腹痛、恶心呕吐、发热体征：右下腹压痛、腹膜刺激征辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；腹部超声：阑尾肿大2023/4/225第25页，共80页，2023年，2月20日，星期三鉴别诊断肝后位：胃-十二指肠溃疡；急性胆囊炎；右下肺炎盆位：附件炎；宫外孕；卵巢囊肿扭转回肠前、后位：急性肠系膜淋巴结炎；局限性回肠炎；急性美克尔憩室炎盲肠后位：右侧输尿管结石第26页，共80页，2023年，2月20日，星期三溃疡穿孔

“胃病”史突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内

迅速扩散至全腹膈下游离气体第27页，共80页，2023年，2月20日，星期三异位妊娠破裂停经突发性下腹剧痛，持续性阴道少量流血宫颈举痛后穹窿饱满和触痛妊娠试验（+）B超第28页，共80页，2023年，2月20日，星期三急性美克尔憩室炎第29页，共80页，2023年，2月20日，星期三六、治疗要点—手术治疗！传统阑尾切除术McBurney(1889)腹腔镜下阑尾切除术KurtSemm(1983)第30页，共80页，2023年，2月20日，星期三【治疗】治疗原则急性单纯性阑尾炎:可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。31第31页，共80页，2023年，2月20日，星期三非手术治疗适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜＋芒硝。针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。32第32页，共80页，2023年，2月20日，星期三手术治疗适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。33第33页，共80页，2023年，2月20日，星期三术后并发症腹腔内出血切口感染腹腔脓肿粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘门静脉炎或门静脉脓毒血症第34页，共80页，2023年，2月20日，星期三

七、几种特殊类型阑尾炎

1.小儿急性阑尾炎发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达80%。死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征不明显。应立即手术切除阑尾。35第35页，共80页，2023年，2月20日，星期三2.妊娠期急性阑尾炎胎儿死亡约20％。妊妇死亡2％。随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。大网膜上移，炎症不易局限而扩散。腹膜刺激征不明显，容易误诊。妊娠6月内，急诊切除阑尾。围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。图妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月36第36页，共80页，2023年，2月20日，星期三3.老年急性阑尾炎主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。死亡率较高，随年龄的增大而增高。高龄不是手术的禁忌症。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。37第37页，共80页，2023年，2月20日，星期三复习思考－－病历分析：患者XX，女，28岁，已婚，无明显诱因出现腹痛，初期为脐周阵发性痛，6小时后转为右下腹持续痛。伴发热，T38.6℃。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。血常规：12.0×109/L，中性86%。尿常规正常。问：1、最可能的诊断；诊断依据？

2、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？

3、应与哪些疾病鉴别？非手术治疗非手术治疗第38页，共80页，2023年，2月20日，星期三第三节胃及十二指肠溃疡急性穿孔黄山职业技术学院内科教研室胡为群第39页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃溃疡穿孔病理标本第40页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔概念;指溃疡活动期逐渐向深部侵蚀，将胃、十二指肠穿破，其内容物进入腹腔。为溃疡病最常见的并发症之一，占溃疡病例5%左右。病人年龄：30~50岁，青壮年居多。男性>女性发病快变化快需紧急处理第41页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖形态：两门，两壁，两弯，一个角切迹。第42页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖分布：胃底，胃（幽门）窦部，胃体部。第43页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃壁组织解剖分四层：１、粘膜层2、粘膜下层3、肌层4、浆膜层第44页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的血管1、胃小弯动脉：胃左动脉，胃右动脉。2、胃大弯A：胃网膜左A，胃网膜右A第45页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的血管解剖背面观胃的动脉第46页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的静脉与动脉相伴而行胃的静脉第47页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的静脉第48页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的淋巴结：胃大弯、小弯淋巴结通过胃周围一系列淋巴结，汇入腹腔淋巴结，最终注入乳糜池或左右腰干。第49页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的淋巴结第50页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的神经：来自交感神经和副交感神经。前者抑制胃的运动，减少胃液分泌，后者促进胃的运动和胃液分泌。第51页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的神经第52页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔十二指肠的解剖：呈C型，长约25CM，分四部分。第一为球部，第二为降部，第三为横部，第四为升部。第53页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔一、病因病理活动期溃疡粘膜肌层浆膜穿孔第54页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理诱因精神紧张劳累过度饮食不当长期用激素钡餐检查洗胃大型手术后严重烧伤幽门杆菌第55页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理十二指肠溃疡穿孔>胃溃疡穿孔穿孔多为单发；直径0.5cm左右穿孔位置：幽门附近胃或十二指肠前璧第56页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理穿孔酸、碱性肠内容物腹腔化学性腹膜炎休克3~5h后刺激症状可减轻8~12h后细菌性腹膜炎弥漫性腹膜炎第57页，共80页，2023年，2月20日，星期三二、临床表现（一）症状1.剧烈腹痛、伴恶心呕吐2.休克症状（二）体征1.强迫体位2.腹膜刺激征：腹部压痛及腹肌强直3.肝浊音界改变：腹腔内积气积液；浊音界缩小或消失4.其他：移动性浊音+，肠鸣音减弱或消失。第58页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔三、辅助检查1.实验室检查:血常规：白细胞、中性粒细胞增高2.X线检查：膈下游离气体、B超检查：腹水3.腹腔穿刺：抽出白色或黄色浑浊液体。第59页，共80页，2023年，2月20日，星期三诊断性腹腔穿刺术示意图第60页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔鉴别诊断急性胰腺炎急性阑尾炎穿孔急性胆囊炎胃癌穿孔第61页，共80页，2023年，2月20日，星期三与急性胰腺炎鉴别相同点突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐也有早期腹膜刺激征

不同点急性胰腺炎发病较缓，疼痛偏于左上腹，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，无气腹征

CT、B超所见第62页，共80页，2023年，2月20日，星期三与急性阑尾炎鉴别相同点胃十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，与阑尾炎类似。不同点阑尾炎症状较轻，局限于右下腹，逐渐加重，无休克及气腹征第63页，共80页，2023年，2月20日，星期三与急性胆囊炎鉴别相同点右上腹绞痛，向右肩部放射。右上腹压痛、反跳痛。不同点Murphy征阳性，可触及胆囊。无气腹征。第64页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔四、治疗要点1.非手术治疗适应症穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴休克及重要脏器严重病变。单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等并发症。年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。腹腔炎症已有局限趋势者第65页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）非手术治疗禁食胃肠减压半卧位输液防治感染穿刺抽液第66页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）非手术治疗流质饮食输液针刺第67页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）非手术治疗中西医治疗溃疡病第68页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗注意事项保证治疗措施确实有效；严密观察病情变化；如经治疗，症状与体征无好转要中转手术；胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌；非手术治疗第69页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔中转手术指征：1、出现精神淡漠或烦躁不安者；2、脉搏加快达100次/分以上，血压下降者；3、体温突然升高或有寒战者；4、腹胀及腹膜刺激征加重者；5、有移动性浊音，腹腔穿刺抽出大量黏稠混浊液者；6、经针刺等非手术治疗6~12小时无效者。第70页，共80页，2023年，2月20日，星期三胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗适应症不适合非手术治疗的患者：再次穿孔、伴幽门梗阻、出血经过非手术治疗24h，症状不缓解者年老、全身情况差、或疑有癌变手术治疗第71页，共