难治性心绞痛中医辨治思路

《2007年中国心血管病年报》公布数据显示：我国每年心血管病死亡人数为300万，每死亡3个人中就有1人为心血管病。每年用于心血管病直接费用高达1300亿元。第一页，共30页。什么叫冠心病？冠心病是供应心脏的血管（冠状动脉）发生病变（粥样硬化）使冠状动脉狭窄或阻塞导致心脏供血不足（缺血）、缺氧、或坏死而发生的心脏病——冠状动脉粥样硬化性心脏病。简称：冠心病。第二页，共30页。冠心病有那些临床表现？冠心病有五种临床表现1、隐匿型或无症状型冠心病2 心绞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血型心肌病5、猝死（原发性心脏骤停型冠心病）第三页，共30页。冠心病的西医治疗1、他汀类2、贝特类3、抗凝药4、硝酸脂类5、β－受体阻滞剂6、ACEI类7、钙拮抗剂心梗：8、溶栓9、冠脉支架10、冠脉搭桥第四页，共30页。仍有很多人受心绞痛困扰

我国PCI及CABG总例数去年约40万例（每年还以30%增长），然而，即使进行了完全血运重建，仍有50%左右的患者在术后1年内仍存在心绞痛症状。还有很大一部分心绞痛患者，常规药物治疗效果差，而由于基础疾病、冠状动脉病变或全身一般状况等无法接受冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术，这类患者的心绞痛称为难治性心绞痛。

难治性心绞痛患者有增多趋势，另外由于此类病人长期的心脏缺血造成不同程度的心肌病变，心脏扩张，多合并心脏舒张功能减退、收缩功能减退、心律失常等,患者心功能差，生活质量低，治疗效果差，又常被称为终末期冠心病。第五页，共30页。1.难治性心绞痛的诊断及病因

难治性心绞痛的诊断标准包括以下3个方面：①严重的心绞痛，达到加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCSC)Ⅲ～Ⅳ级，并有心肌缺血的客观证据；②常规药物治疗效果差，最大耐受量的常规药物仍不能控制症状，需要舌下含服硝酸甘油；③因基础疾病，冠状动脉病变或全身情况等不适合冠状动脉介入或冠状动脉搭桥。第六页，共30页。难治性心绞痛患者不适合介入治疗或外科手术治疗的原因主要有以下几方面：1.冠状动脉弥漫性病变，血管狭窄程度严重，病变血管纤细，无法行心脏支架术或者搭桥术，选择常规药物不能控制心绞痛发作。2.患者存在严重的周围动脉硬化症，外周血管迂曲伴有高度狭窄，支架手术路径障碍，而且可选择的桥血管条件差，制约了手术治疗。3.患者合并严重的心肾功能不全，尤其是有冠状动脉搭桥术或支架术病史者，限制了介入以及外科手术治疗。4.增加围术期或（和）术后并发症和死亡率的非心脏性疾病，如老年患者一般情况较差，难以纠正的贫血，中、重度营养不良，合并有严重的心脏瓣膜病变和心肌病变。第七页，共30页。

对于这些无法进行血运重建包括冠脉介入手术或冠脉搭桥的患者，如何有效缓解难治性心绞痛症状，提高生活质量，成为现代医学仍未攻克的难题之一。

多年来世界各国分别试用了多种技术，包括体外反搏、脊髓刺激、迷走神经阻断、心肌打孔、心肌移植和干细胞移植等，但均未获得较为满意的效果。

中医从整体观念出发，以气血辨证理论为指导，或能另辟蹊径，走出困境。第八页，共30页。2.为什么会发生顽固性心绞痛最主要的原因之一，可能是冠脉微循环障碍，或由此作为重要原因而产生的无复流、慢血流、心肌顿抑、微血栓形成、再灌注损伤等。冠状动脉微循环完整性和充分组织灌注是再灌注成功的真正标准。一旦发生无复流现象等冠脉微循环障碍、再成功的经皮冠脉介入（PCI）治疗也是失败的。再灌注的临床实践告诉我们，不仅要重视心外膜冠状动脉血流，还应重视冠状动脉微循环的血流。第九页，共30页。

PCI使心外膜大血管再通，并不意味心肌组织在微循环水平恢复再灌注，也不意味缺血心肌细胞都可以被挽救存活，其中冠状动脉无复流及心肌无复流是最常见的原因。其机制主要是微血管栓塞、痉挛，缺血再灌注损伤、炎症细胞因子介导……第十页，共30页。难治性心绞痛的基本病理生理改变为冠状动脉狭窄导致冠状动脉狭窄微循环障碍，从而导致心肌供血不足。对于无法进行血运重建的难治性心绞痛患者，提高冠状动脉微循环的完整性和充分的组织灌注，是缓解心绞痛症状的有效方法。第十一页，共30页。1.冠心病的中医认识

中医学认为本病的发生与年老肾虚、饮食不节、情志失调、寒邪侵袭、劳逸失度等因素有关。其病位在心，与心、肝、肾、脾诸脏的盛衰相关，多属本虚标实之证，常在心气、心阳、心血、心阴不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼夹痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变，产生不通则痛与不荣则痛的表现。第十二页，共30页。病因病机——病机-心脉痹阻(一)病理基础是胸阳不振

阴阳虚弱胸阳不振气血失调

阴寒

痰浊

内聚

血瘀气滞

诱因

胸痹发作或加重《医门法律·中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”

第十三页，共30页。病因病机——病机

(二)病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患

气滞络痹

痰阻血络阴寒凝滞

痹阻胸阳胸阳不展

血瘀

瘀滞心脉心脉痹阻

胸痹

痰为湿邪,最易阻遏阳气,而素体阳虚,脾运不健,更易生痰，日久痹阻血络,故本病以痰瘀互结者为多。第十四页，共30页。冠心病的辨证分型及治则1、心血瘀阻——活血化瘀，通络止痛。2、寒滞心脉——辛温通阳，开痹散寒。3、痰阻心脉——通阳泄浊，豁痰开结。4、心气亏虚——补益心气，活血通络。5、心肾阴虚——滋肾养心，活血通络。6、心肾阳虚——温肾养心，活血通络。第十五页，共30页。2、难治性心绞痛的中医认识

2.1“盛而血者疾诛之”

冠状动脉微循环障碍的中医认识应属心脉受损，血瘀络阻，整体气血、脏腑、经络功能障碍，可导致心络瘀阻。而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素。《灵枢·脉度》说“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络，盛而血者疾诛之，盛者泻之，虚者饮药以补之”，指出经脉是主干，络脉是由经脉支横分出，并再进一步网络状分布，逐层细分至孙络。中医络脉与微循环十分类似。心络类似心脏微循环，心络瘀阻、血行不畅或瘀滞，类同心肌微循环的完整性受损，灌注不足。

第十六页，共30页。

冠脉微循环障碍实际就是心络瘀阻，治疗上不仅用活血化瘀，更宜祛瘀通络的方法促进微循环改善，所谓“盛而血者疾诛之”以促进侧枝循环开放，同时要通过“祛瘀生新”“活血生脉”促进心脏血管的新生，调动内源性抗缺血机制。第十七页，共30页。“旧血不去，则新血断然不生；而新血不生，则旧血亦不能自去也”（《血证论》）故祛瘀是前提，但新血（脉）不生，则祛瘀也难完成。

中医“祛瘀生新”是通过祛除瘀血，疏通经络，调畅气机，“气化生血”，“血为气母”，祛瘀和生新是相互关联，辩证统一的。第十八页，共30页。

活血祛瘀可促使侧枝循环的形成，以及心肌微循环血运完善重建。此外“新血”不完全是肉眼所见物质的“血”，而应该包括组织氧供以及心肌代谢方面的改变。比如即便再灌注治疗后血运重建，心脏血供增加，并不一定是心肌组织（细胞）氧供以及氧利用的增加，以及心肌代谢的充分改善。第十九页，共30页。2.2“阳微阴弦……责其极虚也”

“气血冲和,万病不生”,“正气存内,邪不可干”

胸痹之病因，惟血与气，心脏受损气血失调，气虚则帅血无力、血行迟滞。《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，认为宗气一走息道以司呼吸，凡语言、声音及呼吸的强弱都与宗气的盛衰有关；二贯心脉以行气血，凡气血的运行、肢体寒温、心搏的强弱及节律等，与宗气的盛衰有关。第二十页，共30页。张锡纯认为“大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领”。大气下陷引起的胸痹有两个方面：一方面大气亏虚，无力荣养心脉，不荣则痛。另一方面，大气下陷，贯心脉、司呼吸失职，心气无力行血，肺失朝百脉、治节之功，导致血行瘀滞，痹阻心脉，不通则痛。大气下陷，导致心肺功能失司，无力贯心脉、行气血、走息道、司呼吸，而发胸痹。因此提出益气升陷是关键。在临床中冠心病患者常出现气短不足以息，胸中坠胀等等典型表现，既是大气下陷的表现。第二十一页，共30页。3、升陷祛瘀治疗难治性心绞痛

“下者举之，结者散之”，拟升陷祛瘀为法治疗难治性心绞痛或终末期冠心病。临床常以升陷汤为基础，加三棱、莪术、坤草、仙鹤草等祛瘀利水药物。升陷汤由黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗等药组成。方中重用黄芪，补脾肺之气，善治胸中大气下陷；柴胡味苦、辛,为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻味辛、甘，微寒，为阳明之药，引大气之陷者自右上升；补益和升提是治疗大气下陷的关键。黄芪补气，柴胡、升麻升提，共起益气升陷之效。佐以知母清心除烦，同时制约补气药之温热；桔梗为药中之舟楫；能载诸药之力上达胸中。三棱为血中之气药、莪术为气中之血药，与黄芪并用无耗气伤血之弊，与升提药同用能开胸中血痹，并能开胃进食，调血和血。常配伍山茱萸以收敛气分之耗散，补肾之先天元气，以益后天气血生化之源。对有大气下陷，血瘀津停表现往往加用活血利水之益母草以活血化瘀、利水消肿。第二十二页，共30页。4.典型案例

案例1：赵XX,女，72岁，反复胸闷痛3年，加重3月于2011年7月28日来门诊就诊。患者3年前开始出现胸前区闷痛，活动加重，每次持续5至10分钟，含服硝酸甘油可缓解，最多每日含2-3片硝酸甘油，在外院诊断为冠心病，服用阿司匹林、立普妥、欣康等药物治疗。近3月出现胸闷痛加重，休息时可发作，活动后加重，每次持续15-30分钟，伴自汗、心悸，每次需服用硝酸甘油片，每天均有发作。在外院行冠脉造影提示三支病变，建议冠脉搭桥。考虑患者高龄，合并高血压等多种疾病，遂予以规范西药治疗，但胸闷痛仍反复发作，遂来我院门诊希望中医药治疗。接诊见患者安静状态时有胸闷不适，心前区憋闷疼痛，气短乏力，自汗，夜眠差，时有腹胀，胃纳可，二便调，舌淡暗质嫩，苔薄白，脉虚大，尺弱。发病以来无夜间憋醒，无双下肢浮肿、咳嗽等。既往发现高血压病10年，血压最高180／70mmHg，平素间断服抗高血压药物，自诉血压控尚可，否认糖尿病、消化道溃疡、肾病等内科疾病。第二十三页，共30页。

中医诊断：胸痹（大气下陷，血瘀络阻），治疗：常规西药治疗基础上以升陷祛瘀为法，以升解通瘀加味治疗。处方：生黄芪30，三棱15，莪术20，知母15，柴胡10，升麻10，西洋参10，五味子10，麦冬15，香加皮3，红景天30，山萸肉15，坤草30，薤白30，7剂，水煎服，每日一剂，分早晚2次服。

2011年8月4日复诊：药后胸痛好转，少许胸闷，乏力改善，仍有自汗明显。上方去全瓜蒌30，生牡蛎30，加黄酒100ml。水煎服，每日一剂，分早晚2次服。连续服用。2012年1月12日复诊：药后胸痛未发，偶有胸闷，自汗明显改善，继续用上方随症加减。至2012年11月随访，胸闷痛未复发，乏力消失，自汗减少，精神佳，夜眠改善，夜间醒1次，每次可睡6小时。第二十四页，共30页。按：胸痹、心痛的病名，始于《黄帝内经》。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，又曰：“痛者寒气多也，有寒故痛也”。第二十五页，共30页。

直到《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》提出“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”首次明确提出“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机，并被后世医家公认为是对胸痹心痛病因病机的高度概括。第二十六页，共30页。“阳微阴弦”，两层意思其一：指脉象。“阳微”即寸口脉沉而迟，“阴弦”即关上小紧。其二：指病机，寸口脉主上焦,其脉沉而迟系指上焦阳气不足，胸阳不振。关上脉主中焦,其脉细小而紧急,是中焦有寒,阴邪内盛（包括寒凝、痰阻、水饮停聚），上泛胸中而致胸痹心痛。可见“阳微阴弦”是仲景先师对胸痹胸痛病的本虚标实两层含义的总结,足见其论述之精辟简洁。第二十七页，共30页。案例2：王XX,男，53岁，反复胸闷痛1年，气促肢肿4月于2011年4月18日门诊就诊，患者2010年12月因胸闷痛、气促入住XX医院，诊断为急性广泛前壁心肌梗塞，查心脏B超提示：左室壁运动普遍减低及节段性室壁运动异常，左室收缩功能明显降低，EF:1