临床教学改革与教学技巧

临床教学改革与教学技巧第1页，共44页，2023年，2月20日，星期三临床教师应该思考的“问题”医学到底是个什么样的学科？医学教育有哪些特征？现代“好医生”的标准是什么？临床教师的职责是什么？

能传授学生什么？如何传授？第2页，共44页，2023年，2月20日，星期三“医学”是个什么样的学科？“救死扶伤，实行革命的人道主义”（毛泽东倡导）“医学是一门需要博学的人道职业”（《希氏内科学》强调）医学本质上是人道的。“所有以减轻患者病痛为目的的医疗措施本质上都是人道主义的。而人道医学超越通常意义上的治疗措施，从人道主义角度促进、提供、教育、支持、传递作为人权的健康，遵守希波克拉底誓言、WHO原则、联合国宪章、世界人权宣言、红十字公约以及其他约定和实践，促进最人道的和最大可能的健康照顾，没有任何歧视和物质利益的考虑。”（WHO前高管嘎恩（S.W.AGunn）领衔，33位国际医学界知名学者联合推出的《人道医学——理念与实践》）在研究自然的所有科学之中，医学是唯一的一种不能仅仅考虑技术本身的学科。医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术第3页，共44页，2023年，2月20日，星期三医学教育有哪些特征？医学教育是终身制教育三段式学习——学校教育、毕业后教育、终身继续教育实践性强——需要早临床、多临床、反复临床(百闻不如一见，百见不如一干)医疗是个“师带徒”的行业，最适合“导师制”医生的成长是全方位的，包括：知识与技能的增长、情感的成熟、社会判定与道德操守的提高

不仅与医学科学有关，更需要人文与社会知识的滋养很多知识是看不见的，很难教，但在未来岗位上却极其重要需要在职业环境中的榜样引领、耳濡目染，近朱者赤，近墨者黑。第4页，共44页，2023年，2月20日，星期三传统医学教育的特征课程设置：基础课---桥梁课----临床课---见习---实习教学场地：教室---教学医院示教室----病房、手术室实践对象：健康志愿者---真实的病人临床实践教学目标：掌握诊疗技能三大弊病：培养目标——根据生物医学模式培养立足医院诊治疾病的医生课程体系——先基础后临床基本隔绝课程“各自为政”教学方式——以教师为中心以课堂为基础教材为蓝本

学生缺乏主动参与的积极性、能动性

第5页，共44页，2023年，2月20日，星期三时代发展的脉搏21世纪医学将发生三个“战略转移”：目标上移——以“疾病”——“健康”为指导

重心下移——以“医院”——“社区、家庭”为基地关口前移——以“诊治”——“预防”“健康促进”为重点第6页，共44页，2023年，2月20日，星期三“新的医学教育模式体系”的五大特点培养目标——

适合“医学新模式”的医生新医学教育体系——医学通识人文教育（大一）

基础医学教育、临床医学教育医学整合课程——医学导论、以人体器官系统为基础的整合课程、临床医学整合课程教学模式——以“学生”为中心，参与式教学（PBL,CBL,TBL,RBL,CAL）

三室——示教室

技能实训室病室/手术室三阶段——见习技能实训实习新的教学评估体系——知识、技能、职业素质并重

考试方法改革：口试、笔试、讨论、OSCE、综述、报告、论文第7页，共44页，2023年，2月20日，星期三新理念、新趋势——导引“好医生”的新标准。转化医学“环境-社会-心理-工程-生物”医学模式“4P”医学——Personalized个体化医学Predictive预测疾病的发生和发展

Preemptive人为的干预Participatory病人主动参与数字化医学——移动浪潮席卷医疗市场。整体医学观——追求”天人合一“、”大医精诚“的境界研究型医院——MAYOCLINIC成功地将临床治疗、医学教育和医学研究三者结合在一起，推动梅奥成为世界上最具影响力和代表世界最高医疗水平的医疗机构之一，在医学研究领域处于领跑者的地位。

现代医学发展新理念新趋势第8页，共44页，2023年，2月20日，星期三”斯诺登“事件提示我们：未来国际竞争的焦点——数据战（信息战已经落伍）移动医疗——将是医疗市场下一个爆发点（华西卿平教授）数字化医院的广覆盖，对医学教育+信息教育的综合人才提供了大市场“不速则退：医学教育在移动浪潮中的挑战与展望”（卿平）2012年以美国麻省理工与哈佛共创的edx在线教育平台为代表的MOOCs在全球迅速兴起，慕课正以信息化和网络化的全新教学形式和以“学”为本的教学价值取向冲击着中国的大学。

2013-7清华、北大、复旦、上海交大等10余校加入GoogleGlass与iPad连接，首次现场直播手术过程

学习将再没有国界、没有校别，“没有围墙”的大学或将成为可能对传统高等教育的深刻变革之势呼之欲出”移动学习“悄然兴起——以学生为中心，微型内容，灵活时间2010-2011年，美国哈佛、斯坦福、耶鲁大学医学院向新生配发iPad核心目标：提高学生的学习经验世界形势逼人第9页，共44页，2023年，2月20日，星期三中国高等教育面临挑战

网络教育对我国高校现行教育体制的五大挑战：以“学”为本的教学价值取向冲击以“授”为主的教学模式精巧的课程设计使照本宣科和满堂灌将无立足之地撼动现行的教学评价方式高校人才交流与竞争更频繁激烈倒逼大学加快教育改革，提高教学质量

上海交通大学副校长黄震曾提出警告：“在线课程不可能取代传统课堂，但会倒逼大学加快教育改革，提高教学质量。否则，我们的大学容易沦为一流大学的教学实验室和辅导教室。”第10页，共44页，2023年，2月20日，星期三中国教育界的应对中国教育部：2011-11-9在爱课程网、中国网络电视台和网易推出了首批20门

中国大学视频公开课，至今已经陆续上线了268门2013-6-26首批120门中国大学资源共享课上线十二五期间预计将陆续上线5000门教育部组织编写的医学新教材——电子书包（ipad）参加审稿的院士们主动要求成为“编写者”清华大学MOOC平台上线学分互认不会是问题（2013-10-11）（/s2013/xuetangx/）清华牵手MOOC五个月完成“五部曲”第11页，共44页，2023年，2月20日，星期三高等医学教育如何求

“变”有人说，变化是客观存在的，是永恒的，教育永远都是滞后于社会变化的，如果教师不刻意追求顺应社会变化的教学改革，或是改得不够，改得太慢，那我们的学生未来就很难最快最好地适应社会，要获得成功，困难就会更大。Dr.EugeneStead在《思考的方式―――从医的艺术启蒙》一书中曾写到：“伟大的医生永远是在应对或是制造改变，成功的妙诀也是设计一种答应、鼓励改变的制度。”“我们最常犯的一个错误就是让一个医生在他50岁时还做着和30岁时一样的事情。”

第12页，共44页，2023年，2月20日，星期三模拟医学教育

作用的发挥

模拟医学教育的概念：是指利用多种局部功能模型、计算机互动模型以及虚拟科技等模拟系统代替真实病人，创设出模拟病人和模拟临床场景，以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核。需要设备仿真、环境仿真、心理仿真。

高保真度的模拟学习环境不仅可以提高学员的操作技能，达成教学目标，更会让学员收获技能以外的职业素养与人文关怀。模拟医学教育是一种技术，不单单是一个模拟人这么简单五大要素：将正确的信息、在正确的时间、用正确的方法、用正确的成本、传给正确的人第13页，共44页，2023年，2月20日，星期三模拟培训的优势1、学习过程不对病人构成风险；2、在专注、受控与标准化的环境中学习；3、刻意地重复练习技能，直到精通为止；4、学习少见与罕见情况5、团队训练6、通过评估，促进学习反思7、使课程标准化成为可能第14页，共44页，2023年，2月20日，星期三“临床技能培训中心”（模拟医院）简介2009年始建面积9500平方米设备总值2742.893万元79个实验室承担18门实验课程230多个实验项目专兼职教师126人2011年获批“第六批河南省高等学校实验教学示范中心建设单位”连续承办了3届新乡医学院实习生临床技能竞赛培训优秀选手参加了3届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛2013年：2010级本科临床专业”临床基本技能学“选修课开展临床模拟情景教学指导学生志愿者开展了一系列”第二课堂“活动指导学生申报了3项”国家级大学生创新创业训练计划项目“二附院住院医师的”三基“培训承办了全省”全科医生“转岗培训技能竞赛第15页，共44页，2023年，2月20日，星期三

模拟医院的2大平台基本技能培训平台：物理诊断技能重症监护技能急救基本技能基本穿刺技能妇科产科技能儿科基本技能医患沟通技能外科基本技能

专项技能培训平台：微创医学技能内镜医学技能麻醉医学技能院内急救技能重症救护技能产科综合技能

第16页，共44页，2023年，2月20日，星期三现代“好医生”的标准是什么？医学泰斗吴阶平曾提出好医生的“三条标准”是：

高尚的医德、精湛的医术和艺术性的服务，三者缺一不可。

好医生=科学家的头脑+传教士的心能适应我国医药卫生事业发展提升我国医疗卫生服务能力、水平和国际竞争力高水平医学人才。

——见于教育部卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见（教高〔2012〕7号）的指导思想部分）需要解决的疑问：1、我国医药卫生事业发展的方向是什么？2、我国医疗卫生服务能力与水平与国际最高水平的差距在哪里？3、通过什么样的手段可以快速提升能力与水平第17页，共44页，2023年，2月20日，星期三全球医学教育的最低基本要求（1）七个领域60项指标：职业价值、态度、行为和伦理(11项)医学科学基础知识

(10项)沟通技能(9项)临床技能

(10项)群体健康和卫生系统(9项)信息管理(5项)批判性思维和研究(6项)第18页，共44页，2023年，2月20日，星期三全球医学教育的最低基本要求2

本科医学毕业生的总体目标：①专业能力。这些专业能力将确保在所有环境中领会和关注病人的适应性，在卫生保健监控下提供最佳服务；②把对疾病和损伤处理的与健康促进和疾病预防相结合的能力；③团队中协作共事和在需要时进行领导的能力；④对病人和公众进行有关健康、疾病、危险因素的教育、建议和咨询的能力；⑤能认识自身不足、自我评估和同行评估的需要，能进行自导学习和在职业生涯中不断自我完善的能力；⑥在维护职业价值和伦理的最高准则的同时，适应变化中的疾病谱、医疗实践条件和需求，医学信息技术发展，科技进步，卫生保健组织体系变化的能力。第19页，共44页，2023年，2月20日，星期三美国乔治城大学医学院的17个目标

知识相关的目标

1、生物医学科学的知识和获取，管理，整合以及运用这种知识来照顾病人的能力。2、以批判的眼光评价新知识以及确定它与临床中被个别病人提出的问题和挑战的相关性。3、人类健康与疾病的心理，社会经济，文化和精神层面的理解。4、了解当前的和建议的对于卫生保健的组织，融资和支付的策略。5、有一个理解和自我认知，包括自己知识，技能和价值观的范围与局限。技能相关的目标

6、检查全面的病史和执行全面的身体检查的能力。7、执行基本的临床操作能力。8、通过临床学会解决和推理问题的能力，从发展中的有差别的诊断到明确的叙述一个恰如其分的护理计划。9、解释，评估，整合和应用的诊断测试的数据和信息在临床过程中解决问题，推理和决策的能力。10、用一个合适的和专业的方式实施和管理护理计划，保持敏感性对待多元化的病人，社区健康的影响以及价值的能力。11、与病人和同事有效的沟通和协作的能力。12、与病人和同事有效的沟通和协作的能力。价值观和态度相关的目标13、对医患关系的伦理维度和卫生保健中遇到的道德困境的理解，在床边以及卫生保健政策的制定。14、在医学的职业中理解对于病人，职业本身，社会固有的义务。15、信任，尊重他人，精益求精，责任，荣誉和正直，谦虚和问责，和同情的忠诚的临床美德。16、无私通过承诺服务所体现，特别是对弱势和剥夺公民权的群体。17、对维持自己的幸福和平衡职业和个人生活方面重要性的认识。第20页，共44页，2023年，2月20日，星期三

本科医学教育标准——

临床医学专业(试行)

——教育部卫生部2008-9

思想道德与职业素质目标

——12知识目标——10技能目标

——13

本科医学教育是整个医学教育连续体中的第一个阶段，其根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生；为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的基础。医学毕业生胜任临床工作的专业能力要依靠毕业后医学教育、继续职业发展和持续医疗实践才能逐渐形成与提高。一个医学生从高等医学院校毕业后，只获得了在工作中能够使用得上的10％的医学基础知识，其余90％要通过毕业后医学教育和继续医学教育才能取得！第21页，共44页，2023年，2月20日，星期三未来医生岗位胜任能力——西安交大二院临床基本能力——规范完成医疗文书、严格执行法律法规和诊疗规范职业精神与素质——真诚守信、利他主义、追求卓越、淡泊名利、具备敏锐的洞察力和一定的抗压力医患沟通能力——有效运用沟通技巧、预防化解矛盾、个性化对待病人鼓励病人与自己讨论、提问、交流；具备一定的演讲能力学习与应用知识的能力团队合作能力——尊重上级和下属基本公共卫生服务能力——预防、保健、健康促进、科普宣传信息与管理能力——掌握网络与信息采集技术、学习应用一门外语学习研究能力——用批判性思维去整合信息，做出决策；检索阅读文献，更新、传播、应用知识；参与科研、撰写论文与研究报告、投稿发表等。第22页，共44页，2023年，2月20日，星期三关于“教师”的2重含义一种社会角色

（百度百科）这一角色的承担者广义——泛指传授知识、经验的人狭义——指受过专门教育和训练的人，并在教育（学校）中担任教育、教学工作的人唐·韩愈《师说》：“师者，所以传道授业解惑也。”具体释义：传道：传授、教育道德观念，即“思想教育”，这是基础教育，德为先，没有良好的思想道德基础是不可能成才的。授业：传授以学业与技能。技能是指能够使学习者适应生活、适应社会的各种技术、理论知识。解惑：惑，是指困顿，迷惑，当人面临未知事物之时，运用自身的知识、技能为学生解开困顿、迷惑。传道，授业，解惑三者缺一不可，只有这样才能培养出好学生。第23页，共44页，2023年，2月20日，星期三关于“临床教师”狭义——在医学院校承担临床课程教学任务的医生。广义——所有的临床医生。因为：在临床工作中对下级医生、实习学生的带教（师带徒）在临床工作中对下级医生、实习学生的榜样引领

最能体现“传道、授业、解惑”的职能。第24页，共44页，2023年，2月20日，星期三临床教师的理念转变教学理念与教师职能的转变：从教什么、怎么教学什么、怎样学讲授、灌输知识启发思维、提升能力学以致考学以致用实现学习层次的转变：从死记硬背整合信息用于决策

从获取文凭获取核心竞争力从盲目接受综合信息进行创新Educationisnotthefillingofapail,butthelightingofafire.

教育不是灌满一桶水，而是点燃一把火第25页，共44页，2023年，2月20日，星期三临床教师的职能转换单纯传授知识注重技能培养辅助学生学习

诊疗技能（问诊、查体、各科操作、诊疗思维）岗位胜任能力

（知识、技能、职业价值、态度、行为和伦理…）从台前幕后（编剧、导演、剧务、场记…）适应模拟医学教育的新方法（需要集体备课，团队协作）以学生为中心的互动教学设计：游戏、影视、同步录像反馈学生参与、共建共享第26页，共44页，2023年，2月20日，星期三教师能“传授”什么？知识——随着时间会淘汰技能——随着时间会更新职业素养（价值观、态度、行为和伦理）——医学精神亘古不变授之与鱼不如授之予渔医学教育的根本任务：培养医学道德、建立临床意识、培育临床心理、形成临床思维、掌握临床技能。临床技能内涵的拓展：诊疗技能——岗位胜任能力

第27页，共44页，2023年，2月20日，星期三美国优秀的临床教师的“标准”对教学有热情平易近人、富有同情心尊重学生并且能够与学生建立良好的关系能为学生提供指导和反馈为学生示范临床能力针对不同学生的知识水平来教学还能参与自我评估并反思自己的教学等等良性的教学活动,表明好的教学对学生的成绩和表现都能起到正面的作用第28页，共44页，2023年，2月20日，星期三美、加临床教师的“教学技巧”能创造有促进性的学习环境,有授课的能力,能观察、评估和指导学生、为学生提供反馈意见、改进和评估课程这些教学技巧都能通过医学院校的教师成长中心正规的培训而有效地获得斯坦福大学医学院的Skef,fStratos和他们的同事们制定出一套教师成长计划和评估教师教学行为的系统。他们将这套计划系统归结为七个方面:营造学习气氛掌控课程进行沟通学习目标增进知识的理解和记忆学习效果评估提供反馈促进自主学习这套系统已经为许多美国医学院校使用来评估和改进教师的教学活动和教学技巧。第29页，共44页，2023年，2月20日，星期三临床基本技能内涵的拓展狭义——医生诊疗过程中应具备的技术与能力。即诊疗技能病史采集——获取有价值的病史资料体格检查——发现客观的阳性体征各科操作——基本诊疗手段与方法广义——医生临床实践需具备的最基本、最核心的能力被称之为岗位胜任能力（是随着时代的进步而动态变化的）

淡定（Aequanimitas拉丁词）是医生最重要的特质

——威廉·奥斯勒（美约翰·霍普金斯大学教授）

知识易习，智慧难得。人生的智慧，需要用一生的实践与感悟来追寻。

第30页，共44页，2023年，2月20日，星期三教师应如何“传授”？遵从成人的学习原则：知道为什么要学动机是需要解决的问题过程中积极参与尊重他们以前的经验，并继续建立经验方法多样性：体验式学习引导反思与变革的学习；立即敏捷地反应，在行动中反思；培训后进行学员评估。医学生——具备一定的独立和自我导向能力，应明确学习目标（学什么、何时学、如何学、向谁学、和谁一起学）学校——因势利导，激活学生的内在动力责任从“教学”转向“促学”第31页，共44页，2023年，2月20日，星期三临床带教技能的不断提升临床带教的主要职责：一是强化临床基本功：对症状要点的捕捉、阳性体征的发现任何疏忽都可以延误诊断或引入歧途。二是传授诊疗思维：这是医生需要穷尽一辈子去强化的能力著名临床医学家张孝骞说过：临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否全面、是否有疏漏缺失，其心情就像古人所说的“如临深渊、如履薄冰”。。。。三是言传身教职业素养：包括职业价值观、态度、行为和伦理著名临床医学家张孝骞说过：写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中，不遗漏任何要点，这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。第32页，共44页，2023年，2月20日，星期三临床思维的两大要素临床实践——密切观察，发现问题、分析解决

问诊-查体-检查检验-诊疗操作科学思维——对具体的临床问题比较、推理、判断、建立初步诊断的过程。特点：任何仪器设备都不能替代医生的思维（电脑代替不了人脑）医生的获取的临床资料越多、知识越渊博、经验越丰富，思维就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能做出正确的诊断。

临床思维需要科学地训练，强化成为一种习惯第33页，共44页，2023年，2月20日，星期三诊断思维中需要注意的问题现象与本质——透过现象看本质，如发热

每一症状或体征背后，必定有内在的病理生理改变主要与次要——肺部感染与心衰局部与整体——如糖尿病足典型与不典型——如老年人的肺部感染、心梗与牙痛造成不典型的因素有：①年老体弱②疾病晚期③治疗干扰④多病并存⑤婴幼儿⑥器官移位⑦医生认识水平第34页，共44页，2023年，2月20日，星期三临床思维的基本方法推理：从前提结论

可以帮助医生认识诊断依据之间的关系，真确认识疾病，提高思维能力演绎推理：从一般个别（看疾病特征在具体病人身上符合多少）归纳推理：从个别一般（依据病人的表现做出诊断）类比推理：两个疾病共有的表现与专有的表现鉴别横向列举：医生脑子里要有“活病谱”模式识别：典型描述+症状组合=诊断对具体病例的诊断：思维程序：解剖结构异常？生理功能异常？病生功能改变？可能致病原因？病情轻重评估？1-2个特殊假说?验证假说真伪，寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别；缩小范围，考虑最大可能性，提出进一步检查及处理意见。（需要反复训练、才能得心应手、运用自如。熟能生巧）第35页，共44页，2023年，2月20日，星期三诊断思维的基本原则首先考虑常见病、多发病首先考虑器质性疾病首先考虑可治性疾病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病尽可能以一种诊断去解释多种临床表现实事求是原则以病人为整体的原则，抓住重点与关键的临床现象第36页，共44页，2023年，2月20日，星期三循证医学在临床诊断思维中的应用循证医学的核心思想——将“临床证据、医师经验和患者意愿”相结合来制订医疗决策；重视当前可以得到的最佳临床证据循证医学的证据分级（1999加拿大预防保健工作组CTFPHC的5级分法）Ⅰ大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的结果Ⅱ小样本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代标志物的RCTⅢ非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究Ⅳ专家委员会或相关权威的意见Ⅴ专家意见*RCT——随机对照的临床研究第37页，共44页，2023年，2月20日，星期三临床诊断思维的特点对象的复杂性——个体差异的存在和患者思维的参与；时间的紧迫性——要求快速、准确资料的不完备性——需要科学的思维指导诊断的概然性——“最可能”的诊断概然性≠随意性、不确定性诊断的动态性——暂时诊断与最后诊断第38页，共44页，2023年，2月20日，星期三常见诊断失误的原因病史资料不完整、不确切观察不细致或检查结果误差较大医学知识不足，缺乏临床经验其他——表现不典型、诊疗条件不具备等第39页，共44页，2023年，2月20日，星期三关于诊疗思维的小结医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，因为任何一种疾病的临床表现都各不相同。我们从实践中积累知识、从误诊中得到教益。临床思维是掌握了基础医学知识、以医学问题为思维对象的逻辑思维与分析。是各级医生提高诊疗水平的关键。只有遵照疾病诊断的基本原则，准确运用临床思维方法，就会减少诊断失误的发生。第40页，共44页，2023年，2月20日，星期三理论教学技能的不断提升课堂教学的三种模式：一是读课：照本宣读，照屏宣课，内容仅限于教材，这是不够的二是讲课：这是面向学生的一般形式

低层次低水平——课讲不清楚；学生不满意

低层次高水平——把课讲得太清楚；学生没听懂高层次